سوال مطالعه مروری
ما قصد داشتیم تعیین کنیم آیا علائم نورولوژیکی گذرا (transient neurological symptoms; TNS) پس از بهبودی از بی‌حسی نخاعی با لیدوکائین، بیش‌تر از دیگر بی‌حس‌کننده‌های موضعی در بزرگسالان رخ می‌دهد یا خیر. علائم شامل درد خفیف تا شدید در باسن‌ها و پاها است که می‌تواند روزها ادامه داشته باشد. ما هم‌چنین به دنبال اختلالات حسی یا حرکتی بلندمدت‌تر که ناشی از آسیب عصبی ایجاد شده توسط بیحسکننده موضعی بود، معروف به عوارض نورولوژیکی، بودیم.
پیشینه
درد خفیف در پایین کمر یک شکایت شایع به دنبال بی‌حسی نخاعی است (جایی که، به جای استفاده از بیهوش‌کننده عمومی داخل کل بدن، یک بیحسکننده موضعی به داخل کانال ستون فقرات تزریق میشود). افراد ممکن است دچار سردرد و فشار خون پایین نیز شوند. علائم TNS متفاوت است. این علائم ظرف چند ساعت تا 24 ساعت پس از بی‌حسی نخاعی ظاهر می‌شوند و ممکن است دو تا پنج روز طول بکشند.
لیدوکائین (یک بیحسکننده موضعی)، به‌دلیل مدت زمان کوتاه عملکرد منحصربه‌فرد آن، انسداد شدید، بهبود سریع و مناسب برای عمل جراحی سرپایی، همچنان مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما نیاز به موارد جایگزین آن نیاز وجود دارد.
این مطالعه مروری ابتدا در سال 2005 منتشر و آخرین بار در سال 2009 به‌روز شد.
ویژگی‌های مطالعه
ما تمام کارآزماییهای تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که به مقایسه فراوانی TNS و عوارض نورولوژیکی پس از بی‌حسی نخاعی با لیدوکائین در مقایسه با دیگر عوامل بیحسکننده موضعی پرداختند. کارآزماییهای تصادفی‌سازی شده، دو یا چند روش درمانی را با هم مقایسه می‌کنند که در آن درمان‌ها بهصورت تصادفی، که توسط برگزار کنندگان مطالعه قابل پیش‌بینی نیست، به شرکت‌کنندگان اختصاص داده میشود. مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده مشابه هستند اما واقعا تصادفی‌سازی شده نیستند، بلکه احتمال بیشتری دارد که برگزارکننده مطالعه بتواند پیش‌بینی کند کدام درمان را شرکت‌کنندگان دریافت می‌کنند (بهعنوان مثال براساس تاریخ تولد یا ترتیبی که در آن افراد به کار گرفته می‌شوند).
شواهد تا 25 نوامبر 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما 24 کارآزمایی را وارد کردیم که در مورد 2226 شرکتکننده، که 239 نفر از آنها مبتلا به TNS بودند، گزارش ارائه کردند. هیچ شواهدی وجود نداشت که TNS با هر بیماری خاص نورولوژیکی مرتبط بوده و علائم تا پنجمین روز پس از جراحی به‌طور خود‌به‌خود ناپدید شوند. خطر ابتلا به TNS با لیدوکائین برای بی‌حسی نخاعی، در مقایسه با بوپيواكائين (bupivacaine)، پریلوکائین (prilocaine)، یا پروکائین (procaine)؛ و مشابه آن در مقایسه با 2-کلروپروکائین (2-chloroprocaine) و مپیواکائین (mepivacaine)، افزایش یافت.
به‌طور خاص، هنگامی که بی‌حس‌کننده‌های موضعی جایگزین، به‌طور مستقیم با لیدوکائین مقایسه شدند، خطر ابتلا به TNS بین 82% و 90% کاهش یافت زمانی که بوپيواكائين، لووبوپیواکائین (levobupivacaine)، پریلوکائین (prilocaine)، پروکائین (procaine)، و روپیواکائین (ropivacaine) به جای لیدوکائین استفاده شدند. تفاوتهای آشکاری در TNS بین لیدوکائین و 2-کلروپروکائین یا مپیواکائین (mepivacaine) وجود نداشت. در مورد 2-کلروپروکائین، TNS فقط در یک مطالعه رخ داد و نتایج تا حد زیادی برای تعداد کمی از شرکت‌کنندگان متفاوت بود. علائم دردناک تا پنجمین روز پس از جراحی در تمامی شرکت‌کنندگان متوقف شد. بین زنان باردار که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، فقط 3/310 زن مبتلا به TNS شدند؛ نتیجهگیریها در مورد اینکه علائم به احتمال زیاد با لیدوکائین بودند یا خیر، غیرقابل استناج بود.
نویسندگان مرور هم‌چنین از روش آماری متاآنالیز شبکه‌ای استفاده کردند تا بی‌حس‌کننده‌های موضعی متفاوت را با هم مقایسه کنند. این تجزیه‌وتحلیل به‌طور مشابه نشان داد که خطر TNS برای بوپیواکائین، لووبوپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، و روپیواکائین کم‌تر بود، درحالی که 2-کلروپروکائین و مپیواکائین در خطر ابتلا به TNS، در مقایسه با لیدوکائین، تفاوتی نداشتند.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پایین تا متوسط میان مطالعاتی که در حال حاضر موجود هستند، تلاشهای تحقیقاتی بعدی در این زمینه برای ارزیابی جایگزینهای لیدوکائین مورد نیاز است که بتوانند بی‌حسی را با کیفیت بالا بدون ابتلا به TNS فراهم کنند.
نتیجه‌گیری
لیدوکائین به دلیل شروع سریع عملکرد آن، انسداد شدید عصبی و مدت زمان کوتاه عمل، داروی انتخابی برای القای بی‌حسی نخاعی در جراحی سرپایی (یا جراحی روز) است. این مطالعه مروری حاضر نشان می‌دهد که لیدوکائین بیش‌تر از بوپیواکائین، پریلوکائین و پروکائین باعث TNS میشود. با این حال، این داروها اثرات بی‌حس‌کنندگی موضعی بیشتری دارند و بنابراین برای بیماران سرپایی مطلوب نیستند.
نتایج ما نشان می‌دهد که 2-کلروپروکائین ممکن است جایگزین مناسب برای لیدوکائین برای جراحی کوتاهمدت و پروسیجرهای زایمان باشد زیرا این بیحسکننده موضعی دارای یک شروع سریع عملکرد بوده، که به سرعت متابولیزه میشود، و سمیت کمی دارد. با این حال، این نتیجه‌گیری فقط براساس دو مطالعه بوده و کیفیت شواهد پایین است.
نتایج حاصل از هر دو NMA و متاآنالیز زوجی نشان می‌دهد که خطر ابتلا به TNS پس از بی‌حسی نخاعی، زمانی که بوپیواکائین، لووبوپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، و روپیواکائین در مقایسه با لیدوکائین استفاده می‌شوند، کم‌تر است. استفاده از 2-کلروپروکائین و مپیواکائین از نظر ابتلا به TNS بعد از بی‌حسی نخاعی، خطری مشابه با لیدوکائین داشتند.
بیماران باید از TNS به عنوان یک عارضه جانبی احتمالی ناشی از بی‌حسی موضعی با لیدوکائین مطلع باشند و انتخاب عامل بیحسکننده باید براساس زمینه بالینی خاص و پارامترهایی از قبیل مدت زمان مورد انتظار پروسیجر و کیفیت بی‌حسی انجام شود.
به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پایین تا متوسط (GRADE)، انجام تلاشهای تحقیقاتی بعدی در این زمینه به منظور ارزیابی جایگزینهایی برای لیدوکائین مورد نیاز است که بتواند بی‌حسی با کیفیت بالایی را بدون ابتلا به TNS فراهم کند. دو مطالعه که در انتظار طبقه‌بندی و یک مطالعه که در حال انجام است، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری را تغییر دهند.
بی‌حسی نخاعی بهعنوان یکی از دلایل احتمالی عوارض نورولوژیکی به دنبال پروسیجرهای جراحی نقش داشته است. این شرایط دردناک، که بلافاصله پس از جراحی رخ می‌دهد، علائم نورولوژیکی گذرا (TNS) نامیده میشود و به‌طور معمول پس از استفاده از لیدوکائین نخاعی مشاهده میشود. جایگزینهایی برای لیدوکائین که بتوانند بدون ابتلا به TNS، بی‌حسی با کیفیت بالایی را ایجاد کنند، مورد نیاز است. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2005 منتشر شده و آخرین بار در سال 2009 به‌روز شد.
تعیین فراوانی TNS پس از بی‌حسی نخاعی با لیدوکائین و مقایسه آن با دیگر انواع بی‌حس‌کننده‌های موضعی با انجام یک متاآنالیز برای تمامی مقایسه‌های زوج (pair-wise)، و انجام متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) برای رتبهبندی مداخلات.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Elsevier Embase؛ و LILACS را در 25 نوامبر 2018 جست‌وجو کردیم. ما پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی را جست‌وجو کردیم و فهرست منابع کارآزماییها و مقالات مروری را به‌طور دستی جست‌وجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه فراوانی TNS پس از بی‌حسی نخاعی با لیدوکائین با دیگر بی‌حس‌کننده‌های موضعی پرداختند. مطالعات برای بی‌حسی نخاعی در آمادهسازی پیش از جراحی، میبایست دو یا چند بازو داشته باشند که از بی‌حس‌کننده‌های موضعی مجزا (صرفنظر از غلظت و فشار محلول) استفاده کرده باشند.
ما بزرگسالانی را وارد کردیم که بی‌حسی نخاعی را دریافت کرده و تمامی شرکت‌کنندگان باردار را بهعنوان زیرگروه در نظر گرفتیم. دوره پیگیری برای TNS حداقل 24 ساعت بود.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات مرتبط را ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات واردشده، استخراج کردند. ما متاآنالیز را برای تمامی مقایسه‌های زوجی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی، هم‌چنین NMA، انجام دادیم.
ما از یک واریانس معکوس وزن‌دهی شده برای آمارهای خلاصه و یک مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم، زیرا ما در تمامی مطالعات واردشده که منجر به اندازههای اثر متفاوت بین مطالعات مقایسه‌های زوجی شدند، انتظار ناهمگونی روششناختی و بالینی را داشتیم. NMA از تمامی مطالعات وارد شده براساس یک رویکرد نظری نموداری درون یک چهارچوب تکراری (frequentist framework) استفاده کرد. در نهایت، ما با استفاده از نمرات P، درمانهای رقیب را رتبهبندی کردیم.
این تجزیه‌وتحلیل، 24 کارآزمایی را وارد کرد که در مورد 2226 شرکتکننده، که از بین آنها 239 نفر مبتلا به TNS شدند، گزارش ارائه کردند. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و یک مطالعه در حال انجام است. مطالعات واردشده اغلب دارای خطر نامشخص تا خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
NMA، بیستوچهار مطالعه و 8 بیحسکننده موضعی متفاوت را وارد کرد؛ تعداد مقایسه‌های زوجی معادل 32 و تعداد مقایسه‌های زوجی متفاوت معادل 11 بود. این تجزیه‌وتحلیل نشان داد که، در مقایسه با لیدوکائین، خطر نسبی (RR) وقوع TNS برای بوپیواکائین (bupivacaine)، لووبوپیواکائین (levobupivacaine)، پریلوکائین (prilocaine)، پروکائین (procaine)، و روپیواکائین (ropivacaine) با RRهایی در محدوده 0.10 تا 0.23 کم‌تر بود، درحالی که 2-کلروپروکائین (2-chloroprocaine) و مپیواکائین (mepivacaine)، از نظر RR ابتلا به TNS در مقایسه با لیدوکائین، تفاوتی نداشتند.
متاآنالیز زوجی نشان داد که در مقایسه با لیدوکائین، بیش‌تر بی‌حس‌کننده‌های موضعی با کاهش خطر ابتلا به TNS مرتبط بودند (به جز 2-کلروپروکائین و مپیواکائین) (بوپیواکائین: RR: 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.28؛ 12 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 2-کلروپروکائین: RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.51؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین؛ لووبوپیواکائین: RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.69؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین؛ مپیواکائین: RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.18 تا 5.82؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ پریلوکائین: RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.49؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ پروکائین: RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.52؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ روپیواکائین: RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.78؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین).
به دلیل تعداد کم موارد TNS، ما نتوانستیم هیچ یک از تجزیهوتحلیلهای زیرگروهی برنامهریزیشده خود را انجام دهیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.