بروز علائم نورولوژیکی گذرا (TNS) پس از بی‌حسی نخاعی با لیدوکائین در مقابل دیگر بی‌حس‌کننده‌های موضعی در بزرگسالانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند

سوال مطالعه مروری

ما قصد داشتیم تعیین کنیم آیا علائم نورولوژیکی گذرا (transient neurological symptoms; TNS) پس از بهبودی از بی‌حسی نخاعی با لیدوکائین، بیش‌تر از دیگر بی‌حس‌کننده‌های موضعی در بزرگسالان رخ می‌دهد یا خیر. علائم شامل درد خفیف تا شدید در باسن‌ها و پاها است که می‌تواند روزها ادامه داشته باشد. ما هم‌چنین به دنبال اختلالات حسی یا حرکتی بلندمدت‌تر که ناشی از آسیب عصبی ایجاد شده توسط بی‌حس‌کننده‌ موضعی بود، معروف به عوارض نورولوژیکی، بودیم.

پیشینه

درد خفیف در پایین کمر یک شکایت شایع به دنبال بی‌حسی نخاعی است (جایی‎ که، به جای استفاده از بیهوش‌کننده عمومی داخل کل بدن، یک بی‌حس‌کننده‌ موضعی به داخل کانال ستون‎ فقرات تزریق می‎‌شود). افراد ممکن است دچار سردرد و فشار خون پایین نیز شوند. علائم TNS متفاوت است. این علائم ظرف چند ساعت تا 24 ساعت پس از بی‌حسی نخاعی ظاهر می‌شوند و ممکن است دو تا پنج روز طول بکشند.

لیدوکائین (یک بی‌حس‌کننده موضعی)، به‌دلیل مدت زمان کوتاه عملکرد منحصربه‌فرد آن، انسداد شدید، بهبود سریع و مناسب برای عمل جراحی سرپایی، هم‎چنان مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما نیاز به موارد جایگزین‌ آن نیاز وجود دارد.

این مطالعه مروری ابتدا در سال 2005 منتشر و آخرین‎ بار در سال 2009 به‎‌روز شد.

ویژگی‌های مطالعه

ما تمام کارآزمایی‎‌های تصادفی‌‎سازی شده و شبه-تصادفی‎‌سازی شده را وارد کردیم که به مقایسه فراوانی TNS و عوارض نورولوژیکی پس از بی‌‎حسی نخاعی با لیدوکائین در مقایسه با دیگر عوامل بیحس‌کننده موضعی پرداختند. کارآزمایی‎‌های تصادفی‌‎سازی شده، دو یا چند روش درمانی را با هم مقایسه می‌کنند که در آن درمان‌ها به‎‌صورت تصادفی، که توسط برگزار کنندگان مطالعه قابل پیش‎‌بینی نیست، به شرکت‌کنندگان اختصاص داده می‎‌شود. مطالعات شبه‎-تصادفی‎‌سازی شده مشابه هستند اما واقعا تصادفی‌سازی شده نیستند، بلکه احتمال بیشتری دارد که برگزارکننده مطالعه بتواند پیش‌بینی کند کدام درمان را شرکت‎‌کنندگان دریافت می‎‌کنند (به‎‌عنوان مثال براساس تاریخ تولد یا ترتیبی که در آن افراد به کار گرفته می‎‌شوند).

شواهد تا 25 نوامبر 2018 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ما 24 کارآزمایی را وارد کردیم که در مورد 2226 شرکت‎‌کننده، که 239 نفر از آن‎ها مبتلا به TNS بودند، گزارش ارائه کردند. هیچ شواهدی وجود نداشت که TNS با هر بیماری خاص نورولوژیکی مرتبط بوده و علائم تا پنجمین روز پس از جراحی به‌طور خود‌به‌خود ناپدید شوند. خطر ابتلا به TNS با لیدوکائین برای بی‌حسی نخاعی، در مقایسه با بوپيواكائين (bupivacaine)، پریلوکائین (prilocaine)، یا پروکائین (procaine)؛ و مشابه آن در مقایسه با 2-کلروپروکائین (2-chloroprocaine) و مپیواکائین (mepivacaine)، افزایش یافت.

به‌طور خاص، هنگامی‌ که بی‌حس‌کننده‌های موضعی جایگزین، به‌طور مستقیم با لیدوکائین مقایسه شدند، خطر ابتلا به TNS بین 82% و 90% کاهش یافت زمانی ‎که بوپيواكائين، لووبوپیواکائین (levobupivacaine)، پریلوکائین (prilocaine)، پروکائین (procaine)، و روپیواکائین (ropivacaine) به جای لیدوکائین استفاده شدند. تفاوت‎‌های آشکاری در TNS بین لیدوکائین و 2-کلروپروکائین یا مپیواکائین (mepivacaine) وجود نداشت. در مورد 2-کلروپروکائین، TNS فقط در یک مطالعه رخ داد و نتایج تا حد زیادی برای تعداد کمی از شرکت‎‌کنندگان متفاوت بود. علائم دردناک تا پنجمین روز پس از جراحی در تمامی شرکت‌‎کنندگان متوقف شد. بین زنان باردار که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، فقط 3/310 زن مبتلا به TNS شدند؛ نتیجه‎‌گیری‌‎ها در مورد اینکه علائم به احتمال زیاد با لیدوکائین بودند یا خیر، غیرقابل استناج بود.

نویسندگان مرور هم‎چنین از روش آماری متاآنالیز شبکه‌ای استفاده کردند تا بی‎‌حس‌کننده‌های موضعی متفاوت را با هم مقایسه کنند. این تجزیه‌‎وتحلیل به‎‌طور مشابه نشان داد که خطر TNS برای بوپیواکائین، لووبوپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، و روپیواکائین کم‌تر بود، درحالی‎ که 2-کلروپروکائین و مپیواکائین در خطر ابتلا به TNS، در مقایسه با لیدوکائین، تفاوتی نداشتند.

کیفیت شواهد

به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پایین تا متوسط میان مطالعاتی که در حال حاضر موجود هستند، تلاش‌‎های تحقیقاتی بعدی در این زمینه برای ارزیابی جایگزین‎‌های لیدوکائین مورد نیاز است که بتوانند بی‌حسی را با کیفیت بالا بدون ابتلا به TNS فراهم کنند.

نتیجه‌گیری

لیدوکائین به دلیل شروع سریع عملکرد آن، انسداد شدید عصبی و مدت زمان کوتاه عمل، داروی انتخابی برای القای بی‎‌حسی نخاعی در جراحی سرپایی (یا جراحی روز) است. این مطالعه مروری حاضر نشان می‎‌دهد که لیدوکائین بیش‎تر از بوپیواکائین، پریلوکائین و پروکائین باعث TNS می‎‌شود. با این‎ حال، این داروها اثرات بی‌حس‌کنندگی موضعی بیش‌تری دارند و بنابراین برای بیماران سرپایی مطلوب نیستند.

نتایج ما نشان می‌دهد که 2-کلروپروکائین ممکن است جایگزین مناسب برای لیدوکائین برای جراحی کوتاه‎‌مدت و پروسیجر‎های زایمان باشد زیرا این بی‎‏‌حس‌کننده موضعی دارای یک شروع سریع عملکرد بوده، که به‎ سرعت متابولیزه می‎‌شود، و سمیت کمی دارد. با این حال، این نتیجه‎‌گیری فقط براساس دو مطالعه بوده و کیفیت شواهد پایین است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتایج حاصل از هر دو NMA و متاآنالیز زوجی نشان می‎‌دهد که خطر ابتلا به TNS پس از بی‎‌حسی نخاعی، زمانی‎ که بوپیواکائین، لووبوپیواکائین، پریلوکائین، پروکائین، و روپیواکائین در مقایسه با لیدوکائین استفاده می‎‌شوند، کم‎تر است. استفاده از 2-کلروپروکائین و مپیواکائین از نظر ابتلا به TNS بعد از بی‎‌حسی نخاعی، خطری مشابه با لیدوکائین داشتند.

بیماران باید از TNS به ‎عنوان یک عارضه جانبی احتمالی ناشی از بی‎‌حسی موضعی با لیدوکائین مطلع باشند و انتخاب عامل بیحس‌کننده باید براساس زمینه بالینی خاص و پارامترهایی از قبیل مدت زمان مورد انتظار پروسیجر و کیفیت بی‌حسی انجام شود.

به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پایین تا متوسط (GRADE)، انجام تلاش‎‌های تحقیقاتی بعدی در این زمینه به منظور ارزیابی جایگزین‎‌هایی برای لیدوکائین مورد نیاز است که بتواند بی‌حسی با کیفیت بالایی را بدون ابتلا به TNS فراهم کند. دو مطالعه که در انتظار طبقه‌بندی و یک مطالعه که در حال انجام‌ است، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری را تغییر دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بی‌حسی نخاعی به‎‌عنوان یکی از دلایل احتمالی عوارض نورولوژیکی به‎ دنبال پروسیجر‎های جراحی نقش داشته است. این شرایط دردناک، که بلافاصله پس از جراحی رخ می‎‌دهد، علائم نورولوژیکی گذرا (TNS) نامیده می‎‌شود و به‎‌طور معمول پس از استفاده از لیدوکائین نخاعی مشاهده می‎‌شود. جایگزین‎‌هایی برای لیدوکائین که بتوانند بدون ابتلا به TNS، بی‌حسی با کیفیت بالایی را ایجاد کنند، مورد نیاز است. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2005 منتشر شده و آخرین‎ بار در سال 2009 به‎‌روز شد.

اهداف: 

تعیین فراوانی TNS پس از بی‎‌حسی نخاعی با لیدوکائین و مقایسه آن با دیگر انواع بی‎‌حس‌کننده‌های موضعی با انجام یک متاآنالیز برای تمامی مقایسه‌های زوج (pair-wise)، و انجام متاآنالیز شبکه‌‎ای (NMA) برای رتبه‎‌بندی مداخلات.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Elsevier Embase؛ و LILACS را در 25 نوامبر 2018 جست‎‌وجو کردیم. ما پایگاه‎‌های ثبت کارآزمایی‎‌های بالینی را جست‌وجو کردیم و فهرست منابع کارآزمایی‎‌ها و مقالات مروری را به‎‌طور دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‎‌های تصادفی‎‌سازی و شبه-تصادفی‎‌سازی و کنترل‎ شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه فراوانی TNS پس از بی‌‎حسی نخاعی با لیدوکائین با دیگر بی‎‌حس‌کننده‎‌های موضعی پرداختند. مطالعات برای بی‎‌حسی نخاعی در آماده‌‎سازی پیش از جراحی، می‌‎بایست دو یا چند بازو داشته باشند که از بی‌‎حس‌کننده‌های موضعی مجزا (صرف‎نظر از غلظت و فشار محلول) استفاده کرده باشند.

ما بزرگسالانی را وارد کردیم که بی‎‌حسی نخاعی را دریافت کرده و تمامی شرکت‎‌کنندگان باردار را به‎‌عنوان زیرگروه در نظر گرفتیم. دوره پیگیری برای TNS حداقل 24 ساعت بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. سه نویسنده مرور به‎‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات مرتبط را ارزیابی کرده و داده‎‌ها را از مطالعات واردشده، استخراج کردند. ما متاآنالیز را برای تمامی مقایسه‎‌های زوجی از بی‎‌حس‌کننده‌های موضعی، هم‎چنین NMA، انجام دادیم.

ما از یک واریانس معکوس وزن‌دهی شده برای آمارهای خلاصه و یک مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم، زیرا ما در تمامی مطالعات واردشده که منجر به اندازه‎‌های اثر متفاوت بین مطالعات مقایسه‌‎های زوجی شدند، انتظار ناهمگونی روش‎‌شناختی و بالینی را داشتیم. NMA از تمامی مطالعات وارد شده براساس یک رویکرد نظری نموداری درون یک چهارچوب تکراری (frequentist framework) استفاده کرد. در نهایت، ما با استفاده از نمرات P، درمان‎‌های رقیب را رتبه‎‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

این تجزیه‎‌وتحلیل، 24 کارآزمایی را وارد کرد که در مورد 2226 شرکت‎‌کننده، که از بین آن‎ها 239 نفر مبتلا به TNS شدند، گزارش ارائه کردند. دو مطالعه در انتظار طبقه‎‌بندی و یک مطالعه در حال انجام است. مطالعات واردشده اغلب دارای خطر نامشخص تا خطر بالای سوگیری (bias) بودند.

NMA، بیست‎‌وچهار مطالعه و 8 بی‎‌حس‌کننده موضعی متفاوت را وارد کرد؛ تعداد مقایسه‎‌های زوجی معادل 32 و تعداد مقایسه‎‌های زوجی متفاوت معادل 11 بود. این تجزیه‎‌وتحلیل نشان داد که، در مقایسه با لیدوکائین، خطر نسبی (RR) وقوع TNS برای بوپیواکائین (bupivacaine)، لووبوپیواکائین (levobupivacaine)، پریلوکائین (prilocaine)، پروکائین (procaine)، و روپیواکائین (ropivacaine) با RRهایی در محدوده 0.10 تا 0.23 کم‌تر بود، درحالی‎ که 2-کلروپروکائین (2-chloroprocaine) و مپیواکائین (mepivacaine)، از نظر RR ابتلا به TNS در مقایسه با لیدوکائین، تفاوتی نداشتند.

متاآنالیز زوجی نشان داد که در مقایسه با لیدوکائین، بیش‎تر بی‌‎حس‌کننده‌های موضعی با کاهش خطر ابتلا به TNS مرتبط بودند (به‎ جز 2-کلروپروکائین و مپیواکائین) (بوپیواکائین: RR: 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.28؛ 12 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 2-کلروپروکائین: RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.51؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین؛ لووبوپیواکائین: RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.69؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین؛ مپیواکائین: RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.18 تا 5.82؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ پریلوکائین: RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.49؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ پروکائین: RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.52؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ روپیواکائین: RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.78؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین).

به دلیل تعداد کم موارد TNS، ما نتوانستیم هیچ یک از تجزیه‎‌وتحلیل‌‎های زیرگروهی برنامه‎‌ریزی‎‌شده خود را انجام دهیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save