成人外科手术患者中使用利多卡因和其他局部麻醉剂进行脊髓麻醉后出现短暂的神经症状的对比

系统综述问题

我们的目的是确定成人使用利多卡因进行脊柱麻醉对比其他局部麻醉剂,康复后短暂神经症状 (TNS)是否更频繁地发生。症状为可持续数天的轻度到重度的臀部及腿部疼痛。我们还观察了由局部麻醉造成的神经损伤引起的长时间的感觉或运动障碍,即神经并发症。

研究背景

腰背部轻度疼痛是脊柱麻醉后常见的症状(将局部麻醉剂注射到脊柱而不是全身麻醉)。人们也可能经历头痛和低血压。TNS的症状不同。它们在脊髓麻醉后几小时内出现,最长可达24小时,并可能持续2至5天。

利多卡因(一种局部麻醉剂)由于它具有独特的短时起效,强效阻滞,快速恢复,并适合白天手术的作用而一直被用于脊柱麻醉,但仍需要替代品。

本系统综述最初发表于2005年,并于2009年进行了更新。

研究特征

本综述纳入所有随机试验和类随机试验,比较利多卡因脊髓麻醉后与其他局部麻醉剂相比,TNS和神经并发症的发生率。随机试验比较了两种或两种以上的治疗方法,这些方案以随机的方式分配给受试者,研究组织者无法预测。类随机研究与此类似,但并非真正随机,研究组织者更有可能预测受试者接受的治疗(例如,根据出生日期或招募人员的顺序)。

证据检索截止至2018年11月25日。

主要结局

我们纳入了24项试验报告涉及2226名受试者,其中239名出现了TNS。没有证据表明TNS与任何特定的神经系统疾病有关。并且症状在术后第五天自行消失。与布比卡因、丙胺卡因或普鲁卡因相比,使用利多卡因进行脊髓麻醉发生TNS的风险增加;并且与应用2-氯普鲁卡因和甲哌卡因后TNS的发生风险类似。

具体来讲,当将替代局部麻醉剂与利多卡因直接进行比较时,即当布比卡因、左旋布比卡因、丙胺卡因、普鲁卡因、罗哌卡因替代利多卡因时,发生TNS的风险降低了82%至90%。利多卡因和2-氯普鲁卡因或甲哌卡因在TNS方面无明显的差异。在使用2-氯普鲁卡因的情况下,仅在一项研究中出现了TNS,结局在少量受试者中变异度较大。所有受试者术后的第五天疼痛症状均消失。在接受外科手术的怀孕妇女中,仅有3/310的女性患有TNS,尚不能得出利多卡因是否更可能导致症状出现的结论。

作者还应用了网状meta分析的方法来比较各种局部麻醉剂。本分析同样显示,与利多卡因相比,布比卡因、左旋布比卡因、普鲁卡因、罗哌卡因的TNS风险较低,而2-氯普鲁卡因和甲哌卡因的TNS风险无差异。

证据质量

由于现有研究中证据的质量为非常低或中等,因此需要在这一领域进行进一步的研究,以评价利多卡因的替代方案,从而在不导致TNS发展的情况下提供高质量的麻醉。

结论

利多卡因由于其快速起效、强力阻断、短时作用的特点,已成为在门诊手术(或日间手术)诱导脊髓麻醉的首选药物。本综述表明,利多卡因比布比卡因、丙胺卡因和普鲁卡因更有可能引起TNS。然而,这些药物产生更长的局部麻醉效果,因此对于门诊患者并不合适。

我们的结局表明,在日间短时手术和产科手术中,2-氯普鲁卡因可能是一种可行的利多卡因替代品。因为这种局部麻醉剂,短时起效、快速代谢,且低毒。然而,该结论是仅基于两项研究和极低质量证据得出的。

作者结论: 

NMA和成对比较meta分析结果表明,与利多卡因相比使用布比卡因、左旋布比卡因、普鲁卡因、丙胺卡因和罗哌卡因,脊髓麻醉后TNS发生风险较低。使用2-氯普鲁卡因和甲哌卡因与利多卡因在脊髓麻醉后TNS发生方面有类似的风险。

应告知患者TNS可能是利多卡因局部麻醉的不良反应,麻醉药物的选择应根据具体的临床环境和参数,如预期的手术时间和麻醉质量。

由于极低质量到中等质量的证据(GRADE),在这个领域的未来研究工作需要评价利多卡因的替代品,以提供高质量的麻醉,而不导致TNS发生。等待分类的两项研究和一项正在进行的研究被评价后可能会改变综述结论。

阅读摘要全文
研究背景: 

脊柱麻醉被认为是外科手术后神经并发症的可能原因之一。这种立即发生在术后的疼痛的情况被称为短暂神经症状(TNS),通常可在使用利多卡因进行脊髓麻醉后观察到。利多卡因的替代品需提供高质量的麻醉效果而不产生TNS。本系统综述最初发表于2005年,最新更新于2009年。

研究目的: 

通过对所有两两比较进行meta分析,并进行网状meta分析(NMA)对干预措施进行排序,以确定利多卡因脊髓麻醉后TNS发生的频率,并将其与其他类型的局部麻醉进行比较。

检索策略: 

我们于2018年11月25日检索了CENTRAL、MEDLINE、Elsevier Embase和LILACS。我们检索了临床试验注册库,并手工检索了试验及系统综述文章的参考文献列表。

纳入排除标准: 

本综述纳入所有研究与其它局部麻醉剂相比,使用利多卡因的脊柱麻醉后出现TNS和神经并发症的频率的随机试验和半随机试验。研究中必须设计两个或两个以上对比组以使用不同的局部麻醉剂(不考虑溶液的浓度和浓度)准备手术的脊髓麻醉。

我们纳入了接受脊髓麻醉的成年人,并将所有怀孕的受试者视为一个亚组。TNS的随访时间为至少24小时。

资料收集与分析: 

四名综述作者独立地评价纳入的研究。三名综述作者独立地评价了相关研究的质量,并从纳入的研究中提取资料。我们对所有局部麻醉剂成对比较进行了meta分析及网状meta分析。

我们使用反向方差加权进行汇总统计和随机效应模型,正如我们预期的,纳入研究之间的方法学和临床异质性导致在成对比较的研究之间的不同的效应值。本网状meta分析纳入的所有研究都基于频率学框架内的图形理论方法。最终,本综述根据P评分为竞争治疗方案进行排序。

主要结果: 

本分析纳入24项试验,报告了2226名受试者,其中有239名患有TNS。有两项等待分类的研究,且其中一项研究仍正在进行中。纳入的研究多半存在偏倚风险不明确或高风险偏倚。

本网状meta分析纳入了24项研究和8种不同的局部麻醉剂;成对比较的数量为32,不同成对比较的数量为11。本分析同样显示,与利多卡因相比,布比卡因、左旋布比卡因、丙胺卡因、普鲁卡因、罗哌卡因的TNS风险比(RR)较低,RRs范围在0.10到0.23。而2-氯普鲁卡因和甲哌卡因与利多卡因相比TNS发生风险率无差异。

成对比较的meta分析显示和利多卡因相比,TNS发生风险降低与大多数局部麻醉剂有关(2-氯普鲁卡因和甲哌卡因除外)(布比卡因:RR=0.16, 95% CI [0.09, 0.28];12项研究;中等质量证据;2-氯普鲁卡因:RR=0.09, 95% CI [0.01, 1.51];2项研究;低质量证据;左旋布比卡因:RR=0.13, 95% CI [0.02, 0.69];2项研究;低质量证据;甲哌卡因:RR=1.01, 95% CI [0.18, 5.82];4项研究;极低质量证据;丙胺卡因:RR=0.18, 95% CI [0.07, 0.49];4项研究;中等等质量证据;普鲁卡因:RR=0.14, 95% CI [0.04, 0.52];2项研究;中等质量证据;罗哌卡因:RR=0.10, 95% CI [0.01, 0.78];2项研究;低质量证据)。

由于TNS事件数量少,我们无法执行任何计划的亚组分析。

翻译备注: 

译者:胡煜(北京中医药大学志愿者),审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年4月19日

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