استراتژی‌های پیگیری برای شرکت‏‌کنندگان درمان شده برای سرطان کولورکتال غیرمتاستاتیک

موضوع چیست؟

سرطان کولورکتال حدود 1 نفر را از هر 20 نفر در کشورهای با درآمد بالا متاثر می‌کند. اغلب بیماران (حدود دو-سوم) بیماری قابل درمان دارند. پیگیری بعد از رزکسیون جراحی +/- درمان شیمی‌درمانی معمولا به معنای ملاقات با پزشک و همچنین داشتن برخی از آزمایش‌ها است. بسیاری از افراد بر این باورند که پیگیری موجب حفظ جان و سلامت آنها می‌شود، اما ما مطمئن نیستیم که بیماران هر چند وقت یکبار باید پزشک خود را ملاقات کنند و چه تست‌هایی باید داشته باشند، و چه زمانی.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

پیگیری گران است، می‌تواند بیماران را در حول‌وحوش زمان ویزیتشان مضطرب کند، و می‌تواند ناخوشایند باشد. تست‌ها گران هستند و می‌توانند عوارض جانبی داشته باشند. اگر تست‌ها پیدا کنند که سرطان در فردی که احساس سلامت دارد، بازگشته، اما درمان نمی‌تواند آنها را نجات دهد، پیدا کردن سرطان راجعه ممکن است به آن فرد یا خانواده آنها کمکی نکند.

ما پرسیدیم...

ما پرسیدیم انجام پیگیری (به عنوان مثال تست‌ها و ویزیت پزشک) پس از درمان قطعی سرطان کولورکتال، کمک‌کننده است یا خیر. ما همه انواع مختلف پیگیری را بررسی کردیم: برخی در مقابل هیچ موردی؛ تست‌های بیشتر در برابر تست‌های کمتر؛ و پیگیری انجام شده توسط جراحان، پزشکان عمومی (GPs)، یا پرستاران.

ما دریافتیم...

ما 19 مطالعه را یافتیم که به ارزیابی 13,216 شرکت‌کننده پرداخته بودند. نتایج ما همراه با یک قضاوت از کیفیت شواهد ارائه شد که نشان دهنده میزان اعتماد ما به نتایج است. ما دریافتیم که پیگیری باعث بهبود بقای کلی (شواهد با کیفیت بالا)، بقای خاص سرطان کولورکتال (شواهد با کیفیت متوسط)، یا بقا بدون بازگشت بیماری (شواهد با کیفیت بالا) نمی‌شود. اگر بیماران پیگیری داشته باشند، در صورت تشخیص دوباره سرطان، به احتمال زیاد تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت (شواهد با کیفیت بالا). با انجام پیگیری، به احتمال زیاد عودهای بدون علامت سرطان «ساکت» بیشتری در ویزیت‌های برنامه‌ریزی شده یافت می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی آسیب‌رسان (مضر) ناشی از تست‌ها شایع نیستند، اما پیگیری فشرده‌تر ممکن است آسیب‌ها را افزایش دهد (گزارش شده در دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هزینه‌ها ممکن است با پیگیری فشرده‌تر افزایش یابند (شواهد با کیفیت پایین). پیگیری فشرده‌تر احتمالا باعث تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی بیماران می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط).

این بدین معنی است که...

اطلاعاتی که ما در حال حاضر در دست داریم، نشان می‌دهند که منفعت کمی از پیگیری فشرده به دست می‌آید، اما همچنین شواهد کمی در مورد کیفیت زندگی، آسیب‌ها و هزینه‌ها وجود دارد. ما نمی‌دانیم که بهترین راه برای دنبال کردن بیماران درمان شده برای سرطان کولورکتال غیرمتاستاتیک (غیرثانویه‌ها) چیست یا اینکه اصلا نیابد انجام دهیم. ما اطلاعات کمی در مورد هزینه‌های پیگیری در این شرایط در دست داریم. نیازهای مصرف کننده و نگرانی‌ها، با توجه به ارزش پیگیری، نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتایج مرور ما نشان می‌دهند که هیچ منفعتی برای بقای کلی از تشدید پیگیری بیماران پس از عمل جراحی نجات برای سرطان کولورکتال وجود ندارد. اگرچه شرکت‌کنندگان بیشتری با عمل جراحی نجات به قصد درمان علاج‌بخش در گروه‌های پیگیری فشرده تحت درمان قرار گرفتند، این مورد با بهبود بقا همراه نبود. آسیب‌های مربوط به پیگیری شدید و درمان نجات به خوبی گزارش نشده بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این چهارمین به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال 2002 منتشر و آخرین بار در سال 2016 به‌روز‌رسانی شد.
پیگیری بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال برای چندین سال، به دنبال درمان جراحی علاج‌بخش یا درمان ادجوانت یا هر دو، عملی شایع در بالین است. با وجود این کار بالینی گسترده، بحث‌های قابل توجهی در مورد اینکه بیماران هر چند وقت یک بار باید ویزیت شوند، چه تست‌هایی باید انجام شود، و اینکه آیا این استراتژی‌های مختلف تاثیر قابل توجهی بر پیامدهای بیمار دارند یا خیر، وجود دارد.

اهداف: 

بررسی تأثیر برنامه‌های پیگیری (پیگیری در مقابل عدم پیگیری، استراتژی‌های پیگیری با شدت‌های مختلف و پیگیری در شرایط مختلف مراقبت سلامت) بر بقای کلی بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال که تحت درمان به قصد درمان قطعی قرار داشته‌اند. اهداف ثانویه، عبارتند از ارزیابی بقای بدون بازگشت سرطان، عمل جراحی نجات، فواصل عودها، کیفیت زندگی و آسیب‌ها و هزینه‌های نظارت و بررسی‌ها.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، در 5 اپریل 2019، ما به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL، و Science Citation Index پرداختیم. ما همچنین فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کرده، و مجموعه چکیده‌های جامعه رادیولوژی انکولوژی آمریکا را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های زیر را جست‌وجو کردیم: ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. ما با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا وضعیت انتشار مطالعات در استراتژی‌های جست‌وجو اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه استراتژی‌های مختلف پیگیری برای شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان کولورکتال غیرمتاستاتیک درمان شده با قصد درمان قطعی پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کردند، استخراج داده‌ها را انجام داده و خطر سوگیری (bias) و کیفیت روش‌شناسی مطالعه را ارزیابی کردند. ما از GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 19 مطالعه را شناسایی کردیم که 13216 شرکت‌کننده را وارد کرده بودند (ما چهار مطالعه جدید را در این به‌روزرسانی دوم وارد کردیم). شانزده مورد از 19 مطالعه واجد شرایط برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) بودند. اگرچه مطالعات از نظر شرایط انجام (با راهبری پزشک عمومی (GP)، با راهبری پرستار، یا با راهبری جراح) و «شدت» پیگیری متفاوت بودند، ناهمگونی بسیار کمی در نتایج دیده شد.

بقای کلی: ما دریافتیم که پیگیری فشرده موجب تفاوت کم یا عدم تفاوت می‌شود (نسبت خطر (HR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.04: I² = 18%؛ شواهد با کیفیت بالا). 1453 مورد مرگ میان 12528 شرکت‌کننده در 15 مطالعه وجود داشت. در شرایط مطلق، متوسط تاثیر پیگیری فشرده بر بقای کلی، 24 مورد مرگ کمتر در هر 1000 بیمار بود، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین 60 مورد کمتر تا 9 مورد بیشتر در هر 1000 بیمار باشد.

بقای خاص سرطان کولورکتال: ما متوجه شدیم که پیگیری فشرده احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (HR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.07: I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). 925 مورد مرگ ناشی از سرطان کولورکتال میان 11771 شرکت‌کننده وارد شده در 11 مطالعه رخ داد. در شرایط مطلق، متوسط تاثیر پیگیری فشرده بر بقای خاص سرطان کولورکتال، 15 مورد مرگ‌ومیر کمتر بقای خاص سرطان کولورکتال در هر 1000 بیمار بود، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین 47 مورد کمتر تا 12 مورد بیشتر در هر 1000 بیمار باشد.

بقای بدون عود: ما متوجه شدیم که پیگیری فشرده احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (HR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.21؛ I² = 41%؛ شواهد با کیفیت بالا). میان 8047 شرکت کننده در 16 مطالعه، 2254 مورد عود وجود داشت. متوسط تاثیر پیگیری فشرده بر بقای بدون عود، 17 مورد عود بیشتر در هر 1000 بیمار بود، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین 30 مورد کمتر تا 66 مورد بیشتر در هر 1000 بیمار باشد.

عمل جراحی نجات به قصد درمان علاج‌بخش: این مورد، بیشتر با پیگیری فشرده رخ داد (خطر نسبی (RR): 1.98؛ 95% CI؛ 1.53 تا 2.56؛ I² = 31%؛ شواهد با کیفیت بالا). 457 اپیزود از عمل جراحی نجات در 5157 شرکت‌کننده وارد شده در 13 مطالعه دیده شد. در شرایط مطلق، تاثیر پیگیری فشرده بر عمل جراحی نجات، عبارت بود از 60 اپیزود بیشتر از جراحی نجات در هر 1000 بیمار، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین 33 تا 96 اپیزود بیشتر در هر 1000 بیمار باشد.

فواصل عودها (علامت‌دار): این مورد با پیگیری فشرده، کمتر گزارش شد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.6؛ I² = 66%؛ شواهد با کیفیت متوسط). 367 مورد فواصل عودها در 3933 شرکت‌کننده وارد شده در 7 مطالعه گزارش شد. پیگیری فشرده با فواصل عودهای کمتری همراه بود (52 مورد کمتر در هر 1000 بیمار)؛ اثر واقعی بین 18 و 75 مورد کمتر در هر 1000 بیمار بود.

پیگیری فشرده احتمالا باعث تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی، اضطراب، یا افسردگی می‌شود (گزارش شده در 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌ها در فرمی در دسترس نبودند که اجازه تجزیه‌و‌تحلیل را بدهند.

پیگیری فشرده ممکن است عوارض (سوراخ‌شدگی یا خونریزی) کولونوسکوپی‌ها را افزایش دهد (OR: 7.30؛ 95% CI؛ 0.75 تا 70.69؛ 1 مطالعه؛ 326شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه هفت عارضه کولونوسکوپی را در 2292 مورد کولونوسکوپی گزارش کردند، سه مورد سوراخ‌شدگی و چهار مورد خونریزی که نیاز به ترانسفیوژن پیدا کردند. ما نمی‌توانستیم داده‌ها را ترکیب کنیم، زیرا در یک مطالعه توسط بازوی مطالعه گزارش نشدند.

داده‌های محدود در مورد هزینه‌ها نشان می‌دهند که هزینه‌های پیگیری فشرده‌تر ممکن است در مقایسه با پیگیری کمتر فشرده، افزایش یابد (شواهد با کیفیت پایین). داده‌ها در فرمی در دسترس نبودند که اجازه تجزیه‌و‌تحلیل را بدهند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save