已接受治疗的非转移性结直肠癌治疗受试者的随访策略

本文要讨论的问题是什么?

在高收入国家中,大约每20人中即有一人罹患结直肠癌。但大多数患者(约三分之二)的病情可获得治愈。手术切除或联合化疗治疗后的定期随访通常意味着到院随诊,并接受相关检查。许多人相信,随访可挽救生命,但我们并不确定:患者的复查频率、应接受何种检查,以及何时接受检查。

为什么该问题很重要?

除了昂贵的随访费用,随访常给患者带来焦虑与不便。此外,检查费用昂贵,并且可能产生副作用。感觉良好的患者若经检查发现肿瘤复发且无法治愈,那么发现复发的肿瘤可能无助于该患者或其家人。

我们的问题

我们对于结直肠癌已获根治后,随访(检查或返院随诊)是否对患者有帮助,仍有疑问。我们研究了各种不同类型的随访策略:随访对比无随访;增加检查次数对比减少检查次数;由外科医生、全科医生(general practitioners, GP)或护士进行随访调查。

我们的发现

我们找到19项研究,共有13,216名受试者。我们将研究结果与证据质量判断同时呈现,以反映我们对效应值正确的把握度。我们发现,随访并未提高患者总生存期(高质量证据)、结直肠癌肿瘤特异性生存期(中等质量证据)或无复发生存期(高质量证据)。若患者随访,极有可能因查见癌症而需要再次手术(高质量证据)。因为随访,而在计划性返院就诊时可能会发现更多无症状、“沉默”的癌症复发(中等质量证据)。检查产生对人体有害的副作用(伤害)的情况并不常见,然而增加随访频率可能导致伤害增加(由两项研究汇报;极低质量证据)。医疗费用可能因为随访次数增加而提高(低质量证据)。随访次数的增加可能对生活品质几乎没有或没有影响(中等质量证据)。

研究结果意味着什么

我们的研究显示,提高随访次数的获益并不多,且与生活品质、伤害、及医疗费用有关的证据也很少。我们不知道对于已接受治疗的非转移性(非继发性)结直肠癌患者,哪种随访方式最好,或者我们是否应该随访。对随访产生的费用,我们也缺乏了解。鉴于患者的需求与关切,需要更多研究探索随访的意义。

作者结论: 

我们的综述结果表明,对于获得根治性切除的结直肠癌患者,加强患者的随访没有给总体生存带来获益。尽管在强化随访组中有更多的受试者接受了以根治性为目的的抢救性手术治疗,但这并未提高患者的总体生存期。关于强化随访和挽救性治疗带来的伤害目前尚未得到充分报道。

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研究背景: 

本Cochrane综述于2002年首次发表,第四次即最新一次更新于2016年进行。
在临床实际中,患者获结直肠癌根治性手术或辅助治疗之后,会进行常规随访。尽管有广泛的实践,但是关于随访频率,应该进行什么检查,以及这些不同的策略是否对患者预后是否有影响仍存在争议。

研究目的: 

本研究的首要目的旨在评估随访方案(随访与无随访,不同强度的随访策略以及在不同医疗机构中进行随访)对获根治性切除的结直肠癌患者总体生存的影响。次要目的是评估无复发生存期、抢救性手术、复发间隔、生活质量以及随访带来的伤害与成本。

检索策略: 

对于本次更新,我们于2019年4月5日检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),MEDLINE,Embase,CINAHL和科学引文索引(Science Citation Index)。我们还检索了相关文章的参考文献列表及美国放射肿瘤学会的会议集。我们还检索了以下试验注册库:ClinicalTrials.gov与世界卫生组织国际临床试验注册平台。我们联系了研究作者。我们没有限制发表语言或出版物。

纳入排除标准: 

我们只纳入了比较了接受根治性治疗的非转移性结直肠癌患者的不同随访策略的随机对照试验。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。两名作者独立评估研究是否符合纳入标准、进行资料提取、并评估研究的偏倚风险与方法学质量。质量评价方法采用GRADE证据质量分级。

主要结果: 

我们确定了19项研究,包含13,216名受试者(在本次更新中额外纳入四项新的研究)。19项研究中有16项符合定量分析。尽管研究的设置(由全科医生(general practitioner, GP)领导,护士领导或外科医生领导)及随访的“强度”各不相同,但结果差异很小。

总体生存期:我们发现强化随访对生存几乎没有影响(风险比(HR)0.91,95%置信区间(CI)[0.80, 1.04]:I²= 18%;高质量证据)。15个研究的12528名受试者中有1453人死亡。绝对而言,强化随访对总体生存的平均影响是每千名患者减少24例死亡,但真正的效果可能是每千名患者减少9例至60例。

结直肠癌特异性生存期:我们发现强化随访未带来显著生存获益(HR=0.93,95%CI [0.81, 1.07]:I²= 0%;中等质量证据)。11项研究中的11,771名受试者中有925例结直肠癌导致的死亡。绝对而言,强化随访对结直肠癌特异性生存的平均影响为每1000例患者减少15例,但真正的效果可能是每1000例患者减少12例至47例。

无复发生存:我们发现强化随访对生存几乎没有影响(HR=1.05,95%CI [0.92, 1.21];I²= 41%;高质量证据)。16项研究中的8047名受试者中有2254例复发。强化随访对无复发生存的平均影响是每1000例患者多复发17例,但真正的效果可能是每1000例患者少30例至66例。

以根治为目的的抢救性手术:在进行强化随访时更为频繁(风险比(risk ratio, RR)1.98,95%CI [1.53, 2.56];I²= 31%;高质量证据)。13个研究中的5157名受试者进行了457次抢救手术。绝对而言,强化随访对抢救性手术的影响是每1000例患者经历60台手术,但真正的效果可能在每1000例患者经历33至96台以上。

间隔(有症状)复发:在强化随访中频率较低(RR=0.59,95%CI [0.41, 0.86];I²= 66%;中等质量证据)。在7个研究的3933名受试者中报告了376次间隔复发。强化随访与间隔复发较少相关(每千名患者减少52例)。真正的效果是每千名患者减少18至75例。

随访次数的增加可能对生活质量几乎没有或没有影响(中等质量证据)。数据无法以可分析的形式提供。

强化随访可能会增加结肠镜检查的并发症(穿孔或出血)(OR =7.30,95%CI [0.75, 70.69]; 1个研究,326名受试者;极低质量证据)。两项研究报告了2292例结肠镜检查中有7例结肠镜检查导致的并发症,3例穿孔和4例需要输血的胃肠道出血。我们无法合并这些数据,因为其中一项研究未汇报相关数据。

有限的成本数据表明,与强度较小的随访相比,强化随访可能需要增加随访成本(低质量证据)。数据无法以可分析的形式提供。

翻译备注: 

译者:蔡兆伦, 四川大学华西医院胃肠外科;审校:张晓雯,北京中医药大学循证医学中心。2021年5月

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