پیشینه
درد و فلج روده (نارسایی حرکتی) معمولا پس از جراحی شکم رخ می‌دهد. پس از انجام لاپاروتومی، کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی و کولکتومی، تقریبا 10.3% از بیماران دچار فلج موقت روده خواهند شد. این وضعیت ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان طولانی کند و هزینه‌های پروسیجر را افزایش دهد. از جمله راه‌های ممکن برای درمان درد پس از جراحی شکم، اپیدورال و تزریق اوپیوئید (مواد شبه-مورفین یا مسکّن‌ها) است. اپیدورال شامل قرار دادن یک کاتتر (لوله باریک) در فضای اپیدورال (فضای مجازی اطراف غشاء که حاوی مایع مغزی‌نخاعی و نخاع است) و تزریق محلولی از بی‌حس کننده موضعی (ماده‌ای که انتقال درد به مغز را کاهش می‌دهد) (به‌تنهایی یا در ترکیب با مواد افیونی) است برای بی‌حس کردن شکم. این مرور کاکرین اثرات یک اپیدورال حاوی بی‌حس کننده موضعی را با اثرات یک رژیم مبتنی بر اوپیوئید در دوره پس از جراحی شکم مقایسه می‌کند.
تاریخ‌های جست‌وجو
شواهد تا دسامبر 2014 به‌روز است. هنگامی که جست‌وجو را در فوریه 2016 مجددا اجرا کردیم، 16 مطالعه جدید را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کرده و آنها را در یافته‌های رسمی مرور در طول به‌روزرسانی بعدی اضافه خواهیم کرد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 128 کارآزمایی را با 8754 شرکت‌کننده از هر دو جنس در سنین بین 33 و 76 سال وارد مرور کرده و 94 کارآزمایی را با 5846 شرکت‌کننده در آنالیز وارد کردیم. سه کارآزمایی گزارش کردند که کارآزمایی آنها به‌طور رسمی ثبت شد.
منابع تامین مالی مطالعه
منابع مالی کارآزمایی‌های وارد شده به شرح زیر هستند: خیریه (19=n)، منابع دپارتمان (8=n)، منابع دولتی (15=n) و صنعت (به طور جزئی یا کامل) (n=15). منبع بودجه مالی برای دیگر کارآزمایی‌ها مشخص نشد.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که استفاده از اپیدورال حاوی بی‌حس کننده موضعی زمان مورد نیاز را برای بازگشت عملکرد روده در مقایسه با یک رژیم مبتنی بر اوپیوئید (معادل 17 ساعت) کاهش می‌دهد. اپیدورال که یک بی‌حس کننده موضعی و یک اپیوئید را ارائه می‌کند، همچنین درد (معادل کاهش 2.5 در مقیاس از 0 تا 10 برای درد هنگام حرکت در 24 ساعت پس از جراحی) و زمان صرف شده را در بیمارستان برای جراحی باز (معادل یک روز) کاهش می‌دهد. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد اپیدورال با بی‌حسی موضعی بر بروز استفراغ یا بهبود ضعیف روده تاثیر می‌گذارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای بازگشت عملکرد دستگاه گوارش در سطح بالا، برای درمان درد در سطح متوسط، برای عدم تاثیر بر استفراغ یا بهبود روده در سطح پائین و برای کاهش زمان سپری شده در بیمارستان پس از جراحی باز در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
اپیدورال حاوی یک بی‌حس کننده موضعی، با یا بدون افزودن یک اوپیوئید، بازگشت حرکت گوارشی را تسریع می‌کند (شواهد با کیفیت بالا). اپیدورال حاوی بی‌حس کننده موضعی همراه با اوپیوئید باعث کاهش درد پس از جراحی شکم می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط). تفاوتی را در بروز استفراغ یا نشت آناستوموز (شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. برای جراحی باز، اپیدورال حاوی بی‌حس کننده موضعی طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
فلج دستگاه گوارش، تهوع، استفراغ و درد، مشکلات عمده بالینی پس از جراحی شکم هستند. روش‌های بی‌حس‌کننده و ضد-درد که درد و تهوع و استفراغ پس از جراحی (postoperative nausea and vomiting; PONV) را کاهش داده، و موجب پیشگیری از بروز ایلئوس یا کاهش آن پس از جراحی می‌شوند، ممکن است موربیدیتی پس از جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و هزینه‌های بیمارستان را کاهش دهند. این مطالعه مروری برای اولین‌بار در سال 2001 منتشر شد و نویسندگان جدید آن را در سال 2016 به‌روز کردند.
مقایسه اثرات بی‌دردی اپیدورال پس از جراحی با بی‌حس‌کننده‌های موضعی در مقابل اپیوئیدهای سیستمیک یا اپیدورال پس از جراحی از نظر بازگشت حرکت دستگاه گوارش، کنترل درد پس از جراحی، استفراغ پس از جراحی، بروز نشت آناستوموز، طول دوره بستری در بیمارستان و هزینه‌های پس از جراحی شکم.
کارآزمایی‌ها را با انجام جست‌وجوهای کامپیوتری در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (2014، شماره 12)، MEDLINE (1950 تا دسامبر 2014) و EMBASE (1974 تا دسامبر 2014) و با بررسی فهرست منابع کارآزمایی‌ها شناسایی کردیم. هنگامی که جست‌وجو را در فوریه 2016 مجددا اجرا کردیم، 16 مطالعه جدید را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کرده و این مطالعات را در یافته‌های رسمی مرور در طول به‌روزرسانی بعدی اضافه خواهیم کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی را وارد کردیم که اثرات بی‌حسی موضعی اپیدورال پس از جراحی را در مقابل رژیم‌های مبتنی بر اوپیوئیدهای سیستمیک یا اپیدورال مقایسه کردند.
کیفیت مطالعات را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» ارزیابی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت شواهد را بر اساس مقیاس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
تعداد 128 کارآزمایی را با 8754 شرکت‌کننده در این مرور وارد کرده، و 94 کارآزمایی را با 5846 شرکت‌کننده در تجزیهوتحلیل وارد کردیم. منابع مالی کارآزمایی‌های وارد شده به شرح زیر هستند: خیریه (19=n)، منابع دپارتمان (8=n)، منابع دولتی (15=n) و صنعت (به طور جزئی یا کامل) (n=15). منبع بودجه مالی برای دیگر مطالعات مشخص نشد.
نتایج 22 کارآزمایی شامل 1138 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که اپیدورال حاوی یک بی‌حس کننده موضعی، زمان مورد نیاز را برای بازگشت حرکت گوارشی که با زمان سپری شده تا خروج اولین گاز شکمی پس از جراحی شکم اندازه‌گیری می‌شود، کاهش می‌دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.28-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.71- تا 0.86-؛ شواهد با کیفیت بالا؛ معادل 17.5 ساعت). تاثیر مداخله عبارت است از نسبتی از غلظت بی‌حس کننده موضعی مورد استفاده. در مجموع 28 کارآزمایی شامل 1559 شرکت‌کننده، کاهش زمان سپری شده را تا خروج اولین مدفوع گزارش کردند (SMD: -0.67؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.47-؛ شواهد با کیفیت پائین؛ معادل 22 ساعت). سی-پنج کارآزمایی شامل 2731 شرکت‌کننده نشان دادند که درد هنگام حرکت در 24 ساعت پس از جراحی نیز کاهش یافت (SMD: -0.89؛ 95% CI؛ 1.08- تا 0.70-؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ معادل 2.5 در مقیاس 0 تا 10). از یافته‌های 22 کارآزمایی شامل 1154 شرکت‌کننده، تفاوتی را در بروز استفراغ طی 24 ساعت پیدا نکردیم (خطر نسبی (RR): 0.84؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت پائین). از محققان 17 کارآزمایی شامل 848 شرکت‌کننده، تفاوتی را در بروز نشت آناستوموز دستگاه گوارش پیدا نکردیم (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.32؛ شواهد با کیفیت پائین). محققان در 30 کارآزمایی شامل 2598 شرکت‌کننده خاطرنشان کردند که بی‌حسی اپیدورال طول مدت بستری را در بیمارستان برای یک جراحی باز کاهش می‌دهد (SMD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.04-، شواهد با کیفیت بسیار پائین، معادل یک روز). داده‌های مربوط به هزینه‌ها بسیار محدود بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.