نقش تجویز دیرهنگام (پس از روز هفتم تولد) کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان در پیشگیری از بروز دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) در نوزادان نارس

سوال مطالعه مروری: تعیین مزایا و آسیب‌های مرتبط با درمان حاوی داروهایی که التهاب را ساپرس می‌کنند، به نام کورتیکواستروئیدها، که از روز هفتم زندگی یا پس از آن برای پیشگیری یا درمان آسیب ریوی، به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (گاهی اوقات بیماری مزمن ریوی نیز نامیده می‌شود)، در نوزادان خیلی زود متولد شده (نارس) استفاده می‌شوند.

پیشینه: کورتیکواستروئیدها می‌توانند التهاب ریه را در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری کاهش دهند اما ممکن است منجر به عوارض جانبی عمده‌ای شوند. دیسپلازی برونکوپولمونری یک مشکل عمده برای نوزادان تازه متولد شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است، و با نرخ بالاتر مرگ‌ومیر و پیامدهای طولانی‌-مدت بدتر میان بازماندگان همراهی دارد. التهاب پایدار در ریه‌ها محتمل‌ترین علت بروز دیسپلازی برونکوپولمونری است. داروهای کورتیکواستروئیدی دارای تاثیرات ضد-التهابی قوی هستند و به همین دلیل برای پیشگیری یا درمان دیسپلازی برونکوپولمونری، به ویژه در نوزادانی که نمی‌توانند از ونتیلاسیون کمکی جدا شوند، تجویز می‌شود.

ویژگی های مطالعه: همه کارآزمایی‌های بالینی‌ای را در نوزادان نارس مرور کردیم که کورتیکواستروئیدها را به صورت سیستمیک، یعنی تزریقی یا خوراکی، از روز هفتم پس از تولد تجویز کرده، و داده‌هایی را در مورد نرخ دیسپلازی برونکوپولمونری در اواخر دوره نوزادی ارائه دادند. ما 23 مطالعه (1817 زن) را وارد مرور کردیم. این جست‌وجو تا تاریخ 25 سپتامبر 2020 به‌روز است.

نتایج کلیدی: این مرور نشان می‌دهد تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای نوزادان از روز هفتم تولد یا پس از آن، خطر مرگ‌ومیر و دیسپلازی برونکوپولمونری را کاهش می‌دهد، بدون اینکه نرخ فلج مغزی (اختلالی که بر توانایی حرکتی تاثیر می‌گذارد) در دوران بعدی کودکی افزایش یابد. با این حال، پیامدهای بلند-مدت‌تر به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند. محدود کردن تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در نوزادانی که نمی‌توانند از ونتیلاسیون مکانیکی جدا شوند، و به حداقل رساندن دوز و مدت زمان هر دوره درمان، به نظر عاقلانه می‌رسد.

در انتظار انتشار نتایج دو مطالعه در حال انجام هستیم.

قطعیت شواهد: قطعیت کلی شواهدی که از نتیجه‌گیری‌های ما برای پیامدهای اصلی حمایت می‌کنند، در سطح بالایی قرار دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان (آغاز درمان از روز هفت تولد یا پس از آن) خطر مورتالیتی و BPD، و پیامد ترکیبی مورتالیتی یا BPD را کاهش‌می‌دهد، بدون آنکه شواهدی از افزایش فلج مغزی دیده شود. با این حال، کیفیت روش‌شناختی مطالعاتی که پیامدهای بلند-مدت را تعیین می‌کنند، محدود بوده و هیچ مطالعه‌ای برای تشخیص افزایش نرخ پیامدهای نامطلوب طولانی‌-مدت مهم تکامل سیستم عصبی به اندازه کافی قوی نبودند. این مرور از تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای نوزادانی که نمی‌توانند از ونتیلاسیون مکانیکی جدا شوند، پشتیبانی می‌کند. نقش تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای نوزادانی که لوله‌گذاری نشده‌اند، نامشخص بوده و نیاز به بررسی بیشتر دارد. پیگیری طولانی‌تر نوزادان تا اواخر دوران کودکی برای ارزیابی پیامدهای مهم که در اوایل دوران کودکی قابل ارزیابی نیستند، مانند تاثیرات تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئید بر عملکرد‌های نورولوژیک در مراحل بالاتر، از جمله عملکرد شناختی، عملکرد اجرایی، عملکرد تحصیلی، عملکرد رفتاری، سلامت روانی، عملکرد حرکتی، و عملکرد ریوی، حیاتی است. RCTهای بیشتر از تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک باید شامل بقای طولانی‌-مدت بدون ناتوانی در تکامل سیستم عصبی به عنوان پیامد اولیه باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بسیاری از نوزادانی که نارس به دنیا می‌آیند دچار دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) می‌شوند، که التهاب ریه در آن نقش به‌سزایی دارد. کورتیکواستروئیدها تاثیرات ضد-التهابی قوی داشته و برای درمان افراد مبتلا به این بیماری مورد استفاده قرار گرفته‌اند. با این حال، مشخص نیست که تاثیرات مفید آنها بیش از عوارض جانبی است یا خیر.

اهداف: 

بررسی مزایا و عوارض جانبی نسبی درمان دیرهنگام (آغاز درمان در روز هفت تولد یا پس از آن) با کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان در نوزادان پره‌ترم مبتلا به BPD در حال پیشرفت یا تثبیت شده.

روش‌های جست‌وجو: 

در 25 سپتامبر 2020 جست‌وجوی سیستماتیکی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام دادیم: CENTRAL از طریق CRS Web و MEDLINE از طریق Ovid. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم. شبه-RCTها را وارد نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

RCTهایی در این مرور وارد شدند که به مقایسه درمان کورتیکواستروئید سیستمیک (داخل وریدی یا خوراکی) پس از زایمان در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداختند که برای نوزادان پره‌ترم مبتلا به BPD در حال پیشرفت یا تثبیت شده طی هفت روز پس از تولد آغاز شد. کارآزمایی‌های کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را وارد نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده شد. داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی را که شامل مورتالیتی، BPD، و فلج مغزی بود، استخراج و آنالیز کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

استفاده از رویکرد GRADE نشان داد که قطعیت شواهد برای اکثر پیامدهای اصلی در نظر گرفته شده در سطح بالا بود، به جز برای BPD در 36 هفته برای همه مطالعات ترکیبی و برای زیر-گروه دگزامتازون، که به دلیل وجود شواهد سوگیری (bias) انتشار، به سطح متوسط کاهش یافتند، و برای پیامد ترکیبی مورتالیتی یا BPD در 36 هفته برای همه مطالعات ترکیبی و برای زیر-گروه دگزامتازون، که به دلیل وجود شواهدی از ناهمگونی قابل توجه، یک سطح کاهش یافته و به حد متوسط رسید.

ما 23 RCT (1817 نوزاد) را وارد کردیم؛ 21 RCTS (1382 نوزاد) شامل دگزامتازون (یکی نیز شامل هیدروکورتیزون) و دو RCT (435 نوزاد) فقط شامل هیدروکورتیزون بودند. خطر کلی سوگیری در مطالعات وارد شده پائین بود؛ همه مطالعات RCT بوده و بیش‌تر کارآزمایی‌ها از روش‌های دقیق استفاده کردند.

تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی مورتالیتی را تا آخرین سن گزارش شده در دوره پیگیری کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.99؛ 21 مطالعه، 1428 نوزاد، شواهد با قطعیت بالا). درون زیر-گروه‌ها بر اساس دارو، نه دگزامتازون (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.11؛ 19 مطالعه، 993 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) و نه هیدروکورتیزون (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.02؛ 2 مطالعه؛ 435 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) به‌تنهایی، مورتالیتی را تا آخرین سن گزارش شده واضحا کاهش نمی‌دهند. شواهد کمی را برای ناهمگونی آماری بین زیر-گروه‌های دگزامتازون و هیدروکورتیزون پیدا کردیم (0.51 = P برای اثر متقابل (interaction) زیر-گروه).

تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی BPD را در سن 36 هفته پس از قاعدگی (postmenstrual age; PMA) احتمالا کاهش می‌دهد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.99؛ 14 مطالعه، 988 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). دگزامتازون ممکن است BPD را در 36 هفته PMA کاهش دهد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.87؛ 12 مطالعه، 553 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما هیدروکورتیزون چنین تاثیری ندارد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.912 تا 0.87؛ 435 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) (P <0.001 برای اثر متقابل زیر-گروه).

تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی پیامد ترکیبی مورتالیتی یا BPD را در 36 هفته PMA احتمالا کاهش می‌دهند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.92؛ 14 مطالعه، 988 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). دگزامتازون می‌تواند پیامد ترکیبی مورتالیتی یا BPD را در 36 هفته PMA کاهش دهد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.84؛ 12 مطالعه، 553 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما هیدروکورتیزون چنین تاثیری را نشان نمی‌دهد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.09؛ 2 مطالعه، 435 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) (P <0.001 برای اثر متقابل زیر-گروه).

به‌طور کلی تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر فلج مغزی بر جای می‌گذارند (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.61؛ 17 مطالعه، 1290 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). شواهد کمی را برای ناهمگونی آماری بین زیر-گروه‌های دگزامتازون و هیدروکورتیزون به دست آوردیم (P = 0.63 برای اثر متقابل زیر-گروه).

تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامد ترکیبی مورتالیتی یا فلج مغزی دارند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.06؛ 17 مطالعه، 1290 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). شواهد اندکی برای ناهمگونی آماری بین زیر-گروه‌های دگزامتازون و هیدروکورتیزون پیدا شد (P = 0.42 برای اثر متقابل زیر-گروه).

تعداد شرکت‌کنندگان اینتوبه نشده در زمان ورود به مطالعه اندک بود، از این رو، نمی‌توان در مورد اثربخشی تجویز دیرهنگام کورتیکواستروئیدها در پیشگیری از بروز BPD در نوزادان اینتوبه نشده، از جمله مواردی که امروزه ممکن است با تکنیک‌های غیر-تهاجمی مانند فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه نازال یا مخلوط اکسیژن/هوا از راه کانولای بینی با جریان بالا حمایت شوند، اظهار نظر کرد، اما آنها هم ممکن است همچنان در معرض خطر بالای ابتلا به BPD باشند.

منتظر انتشار نتایج دو مطالعه در حال انجام هستیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری