سوال مطالعه مروری
شواهد مرتبط با تاثیرات هر نوع درمان به کار برده شده را برای پیشگیری یا درمان کمردرد، درد لگن یا هر دو در دوران بارداری بررسی کردیم. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که درمان‌ها باعث کاهش ناتوانی یا مرخصی استعلاجی می‌شوند یا خیر، و اینکه درمان‌ها عوارض جانبی برای زنان باردار ایجاد می‌کنند یا خیر.
پیشینه
درد در پائین کمر، لگن، یا هر دو، یک شکایت شایع در دوران بارداری است و اغلب با پیشرفت بارداری بدتر می‌شود. این درد می‌تواند فعالیت‌های روزانه، کار و خواب را در زنان باردار مختل کند. ما می‌خواستیم بدانیم که هرگونه درمان یا ترکیبی از درمان‌ها برای زنان بارداری که این شکایات را دارند، بهتر از مراقبت‌های معمول پره‌ناتال هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 19 ژانویه 2015 به‌روز است. تعداد 34 مطالعه تصادفی‌سازی شده را در این مرور به‌روز شده، با 5121 زن باردار، 16 تا 45 سال، وارد کردیم. زنان در هفته‌های 12 تا 38 بارداری قرار داشتند. مطالعات درمان‌های مختلفی را برای زنان باردار مبتلا به کمردرد، درد لگن یا هر دو نوع درد بررسی کردند. همه درمان‌ها به مراقبت‌های معمول پره‌ناتال اضافه شدند، و در 23 مطالعه با مراقبت‌های معمول پره‌ناتال به‌تنهایی مقایسه شدند. مطالعات نشانه‌های زنان را، اعم از دردی که خودشان گزارش کردند و مرخصی استعلاجی تا نتایج تست‌های خاص، به روش‌های مختلفی اندازه‌گیری کردند.
نتایج کلیدی
کمردرد
هنگامی که نتایج هفت مطالعه (645 زن) را ترکیب کردیم که ورزش روی زمین را با مراقبت‌های معمول پره‌ناتال مقایسه کردند، به این نتیجه رسیدیم که مداخلات ورزشی (به مدت پنج تا 20 هفته) سطح کمردرد و ناتوانی زنان را بهبود می‌بخشد.
درد لگن
برای درمان درد لگن شواهد کمتری وجود دارد. دو مطالعه دریافتند زنانی که در ورزش گروهی شرکت کرده و اطلاعاتی را در مورد مدیریت دردشان دریافت کردند، هیچ تفاوتی را در درد لگن خود نسبت به زنانی که تحت مراقبت‌های معمول پره‌ناتال بودند، گزارش نکردند.
کمردرد و درد لگن
نتایج چهار مطالعه روی هم (1176 زن) نشان دادند که یک برنامه ورزشی هشت تا 12 هفته‌ای، تعداد زنانی را که درد کمر و لگن را گزارش کردند، کاهش می‌دهد. در دو مطالعه (1062 زنان)، ورزش روی زمین در شکل‌های مختلف، مرخصی استعلاجی مرتبط با کمردرد و درد لگن را کاهش داد.
با این حال، دو مطالعه دیگر (374 زن) نشان دادند که ورزش گروهی به همراه دریافت اطلاعات در پیشگیری از درد کمر یا لگن، نسبت به مراقبت‌های معمول پره‌ناتال بهتر نیست.
تعدادی از مطالعات تکی هم وجود داشتند که انواع درمان‌ها را تست کردند. یافته‌ها نشان می‌دهند که درمان کرانیوساکرال (craniosacral)، درمان دست‌کاری استخوان (osteomanipulative) یا یک مداخله چند-وجهی (درمان دستی، ورزش و آموزش) ممکن است مزیتی به همراه داشته باشند.
در جایی که به عوارض جانبی اشاره شد، هیچ عارضه جانبی ماندگاری در هیچ یک از مطالعات وجود نداشت.
کیفیت شواهد و نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که، ورزش باعث بهبود درد و ناتوانی در زنان مبتلا به کمردرد می‌شود و شواهدی با کیفیت متوسط بیان می‌کنند که ورزش منجر به کمتر شدن مرخصی استعلاجی و کمتر شدن تعداد زنانی می‌شود که هم‌زمان مبتلا به کمردرد و درد لگن هستند. پائین بودن سطح کیفیت شواهد به دلیل مشکلاتی در طراحی مطالعات، تعداد کم زنان و متنوع بودن نتایج است. به همین دلیل معتقدیم که مطالعات آینده به احتمال بسیار زیاد نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر خواهند داد. شواهدی با کیفیت خوب به اندازه کافی وجود ندارد که بتوانیم با قاطعیت درباره درمان‌هایی برای حل این شکایات تصمیم بگیریم.
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که ورزش (هر نوع ورزش در خشکی یا آب)، ممکن است کمردرد مرتبط با بارداری را کاهش دهد و شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین نشان می‌دهد که انجام هرگونه ورزش منجر به بهبود ناتوانی عملکردی شده و مرخصی استعلاجی را بیش از مراقبت معمول پره‌ناتال کاهش می‌دهد. شواهد حاصل از مطالعات تکی نشان می‌دهد که طب سوزنی یا درمان کرانیوساکرال درد لگن مرتبط با بارداری را بهبود بخشیده و درمان دست‌کاری استخوان یا مداخله چند-وجهی (درمان دستی، ورزش و آموزش) نیز ممکن است مزیتی داشته باشند.
ناهمگونی بالینی در بسیاری از موارد مانع از ادغام نتایج شد. ناهمگونی آماری در همه مطالعات به جز در سه مورد متاآنالیز، قابل‌توجه بود که پس از انجام آنالیزهای حساسیت بهبود نیافت. وجود سوگیری (bias) انتشار و گزارش‌دهی انتخابی را نمی‌توان منتفی دانست.
دستیابی به شواهد بیشتر به احتمال بسیار زیاد تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین‌های حاصل از تاثیر مطالعه و تغییر آن تخمین‌ها خواهد داشت. معرفی یک سیستم طبقه‌بندی توافق‌شده برای مطالعات مفید خواهد بود، این سیستم می‌تواند برای دسته‌بندی زنان بر اساس نشانه‌های ارائه‌شده‌شان استفاده شود، به طوری که درمان بر اساس آنها تنظیم شود.
بیش از دو-سوم از زنان باردار دچار کمردرد و تقریبا یک-پنجم آنها دچار درد لگن می‌شوند. این شرایط ممکن است به‌طور جداگانه یا هم‌زمان (کمردرد و درد لگن) رخ دهد و معمولا با پیشرفت بارداری، تداخل با کار، فعالیت‌های روزانه و خواب افزایش می‌یابد.
هدف از انجام این مرور، به‌روز کردن شواهدی بود که تاثیرات هرگونه مداخله‌ای را ارزیابی کنند که برای پیشگیری و درمان کمردرد، درد لگن یا هر دو در دوران بارداری استفاده شد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register) (تا 19 ژانویه 2015) و گروه مرور پشت کمر در کاکرین (Cochrane Back Review Group) (تا 19 ژانویه 2015) را جست‌وجو کرده، مطالعات و مرورهای مرتبط را شناسایی و فهرست منابع آنها را هم بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از هر نوع درمان یا ترکیبی از درمان‌ها، به منظور پیشگیری یا کاهش بروز یا شدت کمردرد، درد لگن یا هر دو، ناتوانی عملکردی مرتبط با آن، مرخصی استعلاجی و عوارض جانبی در دوران بارداری.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند.
تعداد 34 RCT را وارد کردیم که 5121 زن باردار را در سنین 16 تا 45 سال ارزیابی کردند، که هنگام ارائه این گزارش در هفته 12 تا 38 بارداری قرار داشتند. پانزده RCT زنان مبتلا به کمردرد (تعداد شرکت‌کنندگان: 1847)، شش مورد زنان مبتلا به درد لگن (تعداد شرکت‌کنندگان: 889) و 13 مورد زنانی را که هم‌زمان درد کمر و لگن داشتند (تعداد شرکت‌کنندگان: 2385)، بررسی کردند. دو مطالعه نیز پیشگیری از کمردرد و چهار مطالعه پیشگیری از درد کمر و لگن را ارزیابی کردند. تشخیص‌ها، از گزارش نشانه‌ها توسط خود فرد تا تفسیر متخصصان بالینی از تست‌های خاص، متفاوت بود. همه مداخلات به مراقبت‌های معمول پره‌ناتال اضافه شدند، مگر مواردی که به آنها اشاره شد، و با مراقبت‌های معمول پره‌ناتال مقایسه شدند. کیفیت شواهد از متوسط تا پائین متغیر بود و باعث ایجاد نگرانی‌هایی در مورد اعتماد به تخمین‌های مربوط به این تاثیر شد.
کمردرد
نتایج حاصل از متاآنالیز شواهدی را با کیفیت پائین (محدودیت‌های طراحی مطالعه، ناهمگونی) ارائه کرد که انجام هرگونه ورزش روی زمین، باعث کاهش درد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.64-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03- تا 0.25-؛ 645 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه) و ناتوانی عملکردی (SMD: -0.56؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.23-؛ 146 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه) به‌طور قابل‌توجهی می‌شود. هم‌چنین، شواهدی با کیفیت پائین (محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم-دقت) هیچ تفاوت معنی‌داری را در تعداد زنانی نشان نداد که کمردرد را بین ورزش گروهی، به همراه افزایش اطلاعات مربوط به مدیریت درد، در برابر مراقبت‌های معمول پره‌ناتال گزارش کردند (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.17؛ 374 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه).
درد لگن
نتایج حاصل از یک متاآنالیز شواهدی را با کیفیت پائین (محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم-دقت) ارائه کرد حاکی از عدم وجود تفاوت معنی‌دار در تعداد زنانی که درد لگن را بین ورزش گروهی، به همراه افزایش اطلاعات مربوط به مدیریت درد، و مراقبت‌های معمول پره‌ناتال گزارش کردند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.23؛ 374 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه).
کمردرد و درد لگن
نتایج متاآنالیز شواهدی را با کیفیت متوسط (محدودیت‌های طراحی مطالعه) ارائه کرد که: یک برنامه ورزشی هشت تا 12 هفته‌ای تعداد زنانی را که درد کمر و لگن را گزارش کردند، کاهش داد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.97؛ 1176 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه)؛ انجام ورزش روی زمین، در شکل‌های مختلف، مرخصی استعلاجی مربوط به کمردرد و درد لگن را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دادند (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.94؛ 1062 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه).
نتایج تعدادی از مطالعات مجزا، که شامل مداخلات مختلف دیگری بودند، به دلیل ناهمگونی بالینی قابل تجمیع نیستند. شواهدی با کیفیت متوسط (محدودیت‌های طراحی مطالعه یا عدم-دقت) از مطالعات مجزا وجود داشت که نشان می‌دهد درمان دست‌کاری استخوان (osteomanipulative) کمردرد و ناتوانی عملکردی را به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهد و طب سوزنی یا درمان کرانیوساکرال (craniosacral) درد لگن را بیش از مراقبت‌های معمول پره‌ناتال بهبود می‌بخشد. شواهد حاصل از مطالعات مجزا عمدتا کیفیت پائینی داشتند (محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم-دقت) و نشان دادند که درد و ناتوانی عملکردی، به غیر از مرخصی استعلاجی، پس از یک مداخله چند-وجهی (درمان دستی، ورزش و آموزش) برای کمردرد و درد لگن به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت.
عوارض جانبی، هنگامی که گزارش شدند، جزئی و گذرا بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.