موضوع چیست؟
نوزادانی که جثه بسیار بزرگی دارند (یا به ماکروزومی مبتلا هستند، یعنی هنگام تولد وزنی بیش از 4000 گرم دارند) ممکن است تولدی دشوار و گاه توام با تروما داشته باشند. یک پیشنهاد برای کاهش این تروما، القای زایمان زودرس است، پیش از آنکه نوزاد بیش از حد بزرگ شود. تخمین وزن نوزاد پیش از تولد دشوار بوده و چندان دقیق نیست. تخمین‌های بالینی بر معاینه رحم و اندازه‌گیری ارتفاع فوندوس رحم استوار هستند، که هر دو دستخوش نوسانات قابل‌توجهی می‌شوند. استفاده از اولتراسوند هم دقیق نیست، بنابراین نوزادان مشکوک به بزرگی جثه، ممکن است هنگام زایمان تشخیص داده نشوند. این موضوع می‌تواند باعث نگرانی والدین شود.
چرا این موضوع مهم است؟
اگر القای زایمان بسیار زود انجام گیرد، می‌تواند به تولد نوزادان نارس با ارگان‌های رشد نیافته منجر شود.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
چهار کارآزمایی را یافتیم که در آنها به بررسی القای زایمان در زنانی پرداخته شد که در هفته 37 تا 40 بارداری بوده و نوزاد آنان به داشتن جثه بزرگ مشکوک بودند. در مجموع 1190 زن باردار غیر دیابتی حضور داشتند. شواهد مرتبط را در 31 اکتبر 2015 جست‌وجو کردیم. کیفیت مطالعات در سطح متوسط یا خوب قرار داشت، هرچند کورسازی زنان و کارکنان ارائه دهنده مراقبت نسبت به اینکه زنان به کدام گروه اختصاص داده می‌شوند، امکان‌پذیر نبود. این امر ممکن است وجود خطر سوگیری (bias) را مطرح کند.
این یافته‌ها به چه معنا هستند؟
در گروه القای زایمان، تعداد تولد‌هایی که در آن شانه نوزاد گیر کرده (دیستوشی شانه (shoulder dystocia)) یا یک استخوان شکسته شد (معمولا ترقوه که بدون هیچ پیامدی به خوبی بهبود می‌یابد) کاهش یافت. کیفیت شواهد برای دیستوشی شانه در سطح متوسط و برای شکستگی در سطح بالا ارزیابی شد. تفاوت بارزی بین گروه‌هایی مشاهده نشد که در آنها آسیب به شبکه اعصابی که سیگنال‌ها را از ستون فقرات به شانه، بازو و دست نوزاد می‌فرستد (آسیب شبکه بازویی (brachial plexus)) (شواهد با کیفیت پائین به دلیل تعداد بسیار ناچیز عوارض پیش‌آمده) یا بروز علائمی دال بر نبود اکسیژن کافی در زمان تولد گزارش شده باشد. روش القای زایمان، میانگین وزن نوزادان را به هنگام تولد تا 178 گرم کاهش داد. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی را در تعداد زنانی نشان ندادند که زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار داشتند. ما چنین نتیجه‌گیری می‌کنیم که ظاهرا القای زایمان اندکی پیش از دوران ترم مزایایی در بر دارد، اما در عین حال ممکن است مضراتی را نیز ایجاد کند. هنگامی که شک به بزرگ بودن بیش از حد جثه نوزاد وجود داشته باشد، باید با والدین نوزاد در مورد گزینه القای زایمان گفت‌وگو شود.
با اینکه ممکن است برخی از والدین و پزشکان شواهد موجود را برای توجیه القای زایمان کافی بدانند، دیگران می‌توانند چنین نظری نداشته باشند. به منظور یافتن بهترین زمان برای القای زایمان در اواخر دوران بارداری و چگونگی بهبود صحت (accuracy) در تشخیص ماکروزومی، به انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا نیاز است.
القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی، خطر آسیب شبکه بازویی را تغییر نداد، اما توان مطالعات وارد شده برای نشان دادن تفاوت میان گروه‌های درمانی برای چنین رویداد نادری، محدود بود. هم‌چنین تخمین وزن جنین پیش از زایمان اغلب دقیق نیست، بنابراین بسیاری از زنان ممکن است دچار نگرانی بی‌مورد شوند، و انجام بسیاری از موارد القای زایمان ضرورت نخواهند داشت. با این وجود، القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی به کاهش میانگین وزن نوزاد، و کمتر شدن موارد شکستگی و دیستوشی شانه نوزاد هنگام تولد منجر می‌شود. مشاهده افزایش استفاده از فوتوتراپی در بزرگترین کارآزمایی نیز باید در نظر گرفته شود.
یافته‌های حاصل از کارآزمایی‌های موجود در این مرور نشان می‌دهند که برای پیشگیری از بروز یک شکستگی، لازم است تا در 60 زن القای زایمان صورت بگیرد. از آنجا که به نظر نمی‌رسد القای زایمان تغییری در نرخ زایمان به روش سزارین یا زایمان با کمک ابزار ایجاد کند، احتمالا این روش بین بسیاری از زنان محبوب است. در وضعیت‌هایی که در آنها متخصصان زنان و زایمان می‌توانند به‌طور معقولی درباره ارزیابی اسکن خودشان از وزن جنین مطمئن باشند، باید فواید و مضرات القای زایمان در دوران ترم یا نزدیک به آن برای جنین مشکوک به ماکروزومی با والدین نوزاد در میان گذاشته شود.
ممکن است برخی از والدین و پزشکان احساس کنند که شواهد از پیش موجود، برای انجام عمل القای زایمان قانع کننده است، اما دیگران ممکن است به‌طور توجیه‌پذیری با این مساله موافق نباشند. ضروری است در خصوص القای زایمان در مدت کوتاهی پیش از دوران ترم برای جنین مشکوک به ماکروزومی، کارآزمایی‌های بیشتری انجام شود. چنین کارآزمایی‌هایی باید بر تصحیح زمان درست برای القای زایمان، و بهبود دقت تشخیص ماکروزومی تمرکز داشته باشند.
زنان مشکوک به داشتن جنین بزرگ برای سن جنینی (large-for-dates fetus) یا جنین مشکوک به ماکروزومی (macrosomia) (وزن بیش از 4000 گرم در زمان تولد) در معرض خطر زایمان با کمک جراحی یا زایمان سزارین هستند. نوزاد نیز با افزایش خطر ابتلا به دیستوشی (dystocia) و ترومای شانه، به ویژه شکستگی‌ها و آسیب شبکه بازویی روبه‌رو است. القای زایمان ممکن است با کاهش وزن زمان تولد نوزاد از این خطرات بکاهد، اما شاید به زایمان‌های طولانی‌تر و افزایش خطر زایمان سزارین بی‌انجامد.
ارزیابی تاثیرات روش القای زایمان در زمان ترم یا مدت کوتاهی پیش از آن (37 تا 40 هفته) در جنین مشکوک به ماکروزومی بر روش به دنیا آمدن نوزاد و موربیدیتی مادر یا پری‌ناتال.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2016) را جست‌وجو کرده، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفته و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از القای زایمان برای تولد جنین مشکوک به ماکروزومی.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مطالعه و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و صحت (accuracy) آنها را بررسی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. برای پیامدهای کلیدی، کیفیت شواهد با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
چهار کارآزمایی را شامل 1190 زن وارد مرور کردیم. کورسازی زنان و کارکنان نسبت به مداخله امکان‌پذیر نبود، اما برای دیگر حوزه‌های «خطر سوگیری»، این مطالعات با خطر پائین یا نامشخص سوگیری ارزیابی شدند.
در مقایسه با مدیریت انتظاری، هیچ تاثیر آشکاری از القای زایمان برای موارد شک به ماکروزومی بر خطر زایمان سزارین (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.09؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا انجام زایمان با ابزار (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.13؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. بروز دیستوشی شانه (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.98؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و شکستگی (از هر نوعی) (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.79؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا) در گروه القای زایمان کاهش یافت. هیچ تفاوت بارزی بین گروه‌ها برای آسیب شبکه بازویی دیده نشد (دو عارضه در گروه کنترل در یک کارآزمایی گزارش شد، شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد محکمی در خصوص وجود هرگونه تفاوت بین گروه‌ها برای معیارهای آسفیکسی نوزادان مشاهده نشد؛ نمره آپگار پائین نوزاد در دقیقه پنج (کمتر از هفت) یا PH پائین شریان بند ناف (به ترتیب، RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.25 تا 9.02؛ 858 نوزاد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.22؛ 818 نوزاد؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
میانگین وزن نوزاد هنگام تولد در گروه القای زایمان پائین‌تر گزارش شد، اما میزان ناهمگونی بین مطالعات برای این پیامد چشمگیر بود (تفاوت میانگین (MD): 178.03- گرم؛ 95% CI؛ 315.26- تا 40.81-؛ 1190 نوزاد؛ چهار مطالعه؛ I2 = 89%).
برای پیامدهایی که با استفاده از روش GRADE ارزیابی شدند، تصمیمات خود را در خصوص کاهش رتبه شواهد، بر خطر بالای سوگیری ناشی از عدم کورسازی و عدم دقت در تخمین اثرگذاری مداخله استوار کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.