پیشینه
واریکوسل عبارت است از دیلاتاسیون (بزرگ شدن) وریدها در امتداد طناب اسپرماتیک (طنابی که بیضه‌ها را خارج از بدن آویزان نگه می‌دارد) در اسکروتوم (کیسه بیضه). این وضعیت هنگامی رخ می‌دهد که دریچه‌ها درون وریدهای طناب اسپرماتیک به درستی کار نکنند و اجازه بازگشت جریان خون را به سمت بیضه‌ها بدهند و باعث پس زدن خون شوند. درمان جراحی شامل بستن عروق، معمولا با استفاده از بخیه یا گیره، است. درمان رادیولوژیکی شامل دو روش است؛ آمبولیزاسیون، که در آن عروق با ذرات کوچکی مسدود می‌شوند، یا اسکلروتراپی، که در آن عامل دارویی برای عروق آسیب دیده تجویز می‌شود تا کوچک و جمع شوند. مکانیسم‌های چگونگی تاثیرگذاری واریکوسل بر باروری، یا مکانیسم‌های بازگردان باروری از طریق درمان جراحی یا رادیولوژیکی واریکوسل هنوز هم توضیح داده نشده‌اند.
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر درمان واریکوسل را بر تولد زنده، حوادث جانبی، نرخ بارداری، عود واریکوسل، و کیفیت زندگی بین زوجین نابارور که مرد بالغ مبتلا به واریکوسل است و شریک زن در سنین باروری فاقد مشکلات باروری به سر می‌برد، مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 48 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن افراد با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را که در کل شامل 5384 مرد بوده و درمان را در برابر عدم درمان یا در برابر یک روش درمانی متفاوت مقایسه کردند، یافتیم. شواهد تا اپریل 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که درمان جراحی یا رادیولوژیکی در مقایسه با عدم درمان نرخ تولد زنده را بهبود می‌بخشد یا خیر. درمان در مقایسه با درمان تاخیری یا عدم درمان ممکن است نرخ بارداری را بهبود ببخشد. این امر نشان می‌دهد شانس بارداری در زوج‌هایی که عدم درمان یا درمان تاخیری دارند، 21% است، در حالی که نرخ بارداری پس از درمان جراحی یا رادیولوژیکی بین 22% تا 48% خواهد بود. در مورد حوادث جانبی، عود واریکوسل، و کیفیت زندگی، داده‌ای وجود نداشت.
ما در مورد تاثیر درمان جراحی در برابر درمان رادیولوژیکی بر تولد زنده، نرخ بارداری، عود واریکوسل، و حادثه جانبی تشکیل هیدروسل، نامطمئن هستیم. هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی برای این مقایسه وجود نداشت.
درمان جراحی ساب‌اینگوئینال با میکروسکوپ در مقایسه با سایر درمان‌های جراحی احتمالا نرخ بارداری را اندکی بهبود می‌بخشد. این موضوع نشان می‌دهد احتمال بارداری در زوج‌هایی که تحت درمان جراحی ساب‌اینگوئینال با میکروسکوپ قرار می‌گیرند، پس از درمان 10% تا 14% است، در حالی که نرخ بارداری در زوجین پس از درمان‌های جراحی دیگر 10% خواهد بود. این پروسیجر هم‌چنین ممکن است خطر عود واریکوسل را کاهش دهد. این امر نشان می‌دهد عود واریکوسل در مردان تحت درمان با جراحی ساب‌اینگوئینال میکروسکوپی 0.4% تا 1.1% است، در حالی که نرخ عود در مردان تحت درمان‌های جراحی دیگر 1.4% خواهد بود. نتایج مربوط به حوادث جانبی قطعی نبودند. داده‌ای در مورد تولد زنده و کیفیت زندگی به دست نیامد.
ما در مورد تاثیرات درمان جراحی اینگوئینال به روش باز در برابر درمان جراحی رتروپریتونئال بر حوادث جانبی، نرخ بارداری، یا عود واریکوسل نامطمئن هستیم. داده‌ای در مورد تولد زنده و کیفیت زندگی به دست نیامد.
در مورد تاثیرات درمان رادیولوژیکی (اسکلروتراپی در برابر آمبولیزاسیون) بر عود واریکوسل نامطمئن هستیم. داده‌ای در مورد تولد زنده، حوادث جانبی، بارداری، و کیفیت زندگی وجود نداشت.
قطعیت شواهد
یافته‌های ما نتیجه‌ای در پی نداشتند، زیرا قطعیت شواهد موجود بسته به پیامد، از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. با توجه به تولد زنده یا نرخ بارداری به عنوان پیامد اولیه، انجام پژوهش بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
بر اساس شواهد محدود، مشخص نیست اعمال هرگونه درمان (جراحی یا رادیولوژیکی) در مقایسه با عدم درمان می‌تواند مزیتی را از نظر نرخ تولد زنده برای مردان نابارور به همراه داشته باشد یا خیر؛ با این حال، درمان ممکن است شانس بارداری را بهبود ببخشد. هم‌چنین شواهد برای تعیین برتری درمان جراحی نسبت به درمان رادیولوژیکی کافی نبود. با این حال، درمان جراحی ساب‌اینگوئینال با میکروسکوپ در مقایسه با سایر درمان‌های جراحی احتمالا میزان بارداری را بهبود بخشیده و خطر عود واریکوسل را کاهش می‌دهد. انجام RCTهای مقایسه‌ای با کیفیت بالا و به صورت سر-به-سر با تمرکز بر نرخ تولد زنده و هم‌چنین برای ارزیابی حوادث جانبی و کیفیت زندگی ضروری است.
واریکوسل‌ها (varicoceles) با قدرت پائین باروری مردان مرتبط هستند؛ با این حال، مکانیسم‌های تاثیرگذاری آنها بر باروری هنوز به‌طور رضایت‌بخشی توضیح داده نشده‌اند. چندین گزینه درمانی برای آن وجود دارد از جمله درمان جراحی یا رادیولوژیکی، اما بی‌خطر‌ترین و کارآمدترین درمان هم‌چنان نامشخص است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری درمان جراحی و رادیولوژیکی واریکوسل‌ها بر نرخ تولد زنده، حوادث جانبی، نرخ بارداری، عود واریکوسل، و کیفیت زندگی بین زوجینی که مرد بالغ مبتلا به واریکوسل بوده، و شریک زن در سنین باروری فاقد مشکلات باروری است.
در تاریخ 4 اپریل 2020، به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی زیر پرداختیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PSYKINFO و CINAHL. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در صورتی وارد مرور کردیم که با سوال بالینی مطرح شده مرتبط بوده و فرم‌های مختلف لیگاسیون جراحی، اشکال مختلف درمان‌های رادیولوژیکی، درمان جراحی را با درمان رادیولوژیکی، یا یکی از اشکال درمانی فوق را با روش‌های غیر-جراحی، درمان تاخیری، یا عدم درمان مقایسه کردند. داده‌ها را از مطالعاتی استخراج کردیم که تولد زنده، حوادث جانبی، بارداری، عود واریکوسل، و کیفیت زندگی را گزارش کردند.
غربالگری چکیده و متن کامل مقالات، در کنار استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)»، با استفاده از نرم‌افزار Covidence دو بار انجام شد. در جایی که داده‌های کافی را در اختیار داشتیم، متاآنالیزهای اثرات-تصادفی (منتل-هنزل (Mantel-Haenszel)) را محاسبه کردیم؛ در غیر این صورت، نتایج را به صورت روایت‌گونه (narrative) گزارش کردیم. از آماره I2 برای تجزیه‌وتحلیل ناهمگونی آماری بهره بردیم. قصد داشتیم از نمودارهای قیفی (funnel plots) برای ارزیابی سوگیری (bias) انتشار در متاآنالیزها با حداقل 10 مطالعه وارد شده استفاده کنیم. خطر سوگیری مطالعات را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) دو بار رتبه‌بندی کردیم.
پس از حذف نسخه‌های تکراری نتایج جست‌وجو، 1897 استناد را شناسایی کردیم. ما 1773 مورد را با استفاده از غربالگری عنوان و چکیده مقاله خارج کردیم. از 113 مقاله کامل جدیدی که علاوه بر 10 مطالعه (11 منبع) وارد شده در نسخه قبلی این مرور ارزیابی شدند، 38 مطالعه جدید را وارد کردیم، که در مجموع 48 مطالعه (59 منبع) در این مرور داده‌های مربوط به 5384 شركت‌كننده را ارائه کردند. دو مطالعه (سه منبع) در حال انجام بوده و دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (classification).
درمان در برابر درمان غیر-جراحی، غیر-رادیولوژیکی، تاخیری، یا عدم درمان
دو مطالعه که به مقایسه درمان جراحی یا رادیولوژیکی در برابر عدم درمان پرداختند، میزان تولد زنده را با جهات مختلف تاثیر مداخله گزارش کردند. در نتیجه، مطمئن نیستیم که درمان جراحی یا رادیولوژیکی در مقایسه با عدم درمان، نرخ زنده‌زایی را بهبود می‌بخشد یا خیر (خطر نسبی (RR): 2.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 26.93؛ 2 RCT؛ N = 204؛ I2 = 74%، شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان در مقایسه با درمان تاخیری یا عدم درمان ممکن است نرخ بارداری را بهبود ببخشد (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.26؛ 13 RCT؛ N = 1193؛ I2 = 65%، شواهد با قطعیت پائین). این موضوع نشان می‌دهد احتمال بارداری در زوج‌هایی که عدم درمان یا درمان تاخیری دارند 21% است، در حالی که نرخ بارداری پس از درمان جراحی یا رادیولوژیکی بین 22% و 48% خواهد بود. هیچ شواهدی را در مورد حوادث جانبی، عود واریکوسل، یا کیفیت زندگی برای این مقایسه نیافتیم.
درمان جراحی در برابر درمان رادیولوژیکی
از تاثیر درمان جراحی در برابر رادیولوژیکی بر تولد زنده و بر حوادث جانبی زیر نامطمئن هستیم: تشکیل هیدروسل، درد، اپیدیدیمیت (epididymitis)، هماتوم، و گرانولوم محل بخیه. از تاثیر درمان جراحی در برابر درمان رادیولوژیکی بر نرخ بارداری (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.70؛ 5 RCT؛ N = 456، شواهد با قطعیت پائین) و عود واریکوسل (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.82 تا 2.08؛ 3 RCT؛ N = 380، شواهد با قطعیت پائین) نامطمئن هستیم. هیچ شواهدی را در مورد کیفیت زندگی برای این مقایسه به دست نیاوردیم.
درمان جراحی در برابر درمان جراحی دیگر
19 مطالعه را شناسایی کردیم که درمان جراحی ساب‌اینگوئینال با میکروسکوپ (microscopic subinguinal surgical) را با هرگونه درمان جراحی دیگر مقایسه کردند. درمان جراحی ساب‌اینگوئینال در مقایسه با سایر درمان‌های جراحی با میکروسکوپ احتمالا نرخ بارداری را اندکی بهبود می‌بخشد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.36؛ 12 RCT؛ N = 1473، شواهد با قطعیت متوسط). این موضوع نشان می‌دهد احتمال بارداری در زوج‌هایی که تحت درمان جراحی ساب‌اینگوئینال با میکروسکوپ قرار می‌گیرند، پس از درمان 10% تا 14% است، در حالی که نرخ بارداری در زوجین پس از درمان‌های جراحی دیگر 10% خواهد بود. این پروسیجر هم‌چنین احتمالا خطر عود واریکوسل را کاهش می‌دهد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.29، 0.79؛ 14 RCT؛ N = 1565، شواهد با قطعیت متوسط). این امر نشان می‌دهد عود واریکوسل در مردان تحت درمان با جراحی ساب‌اینگوئینال میکروسکوپی 0.4% تا 1.1% است، در حالی که نرخ عود در مردان تحت درمان‌های جراحی دیگر 1.4% خواهد بود. نتایج مربوط به حوادث جانبی زیر قطعی نبودند: تشکیل هیدروسل، هماتوم، دیستانسیون شکمی (abdominal distension)، آتروفی بیضه، عفونت زخم، درد بیضه، و ادم. هیچ شواهدی را در مورد تولد زنده یا کیفیت زندگی برای این مقایسه شناسایی نکردیم.
در نه مطالعه درمان جراحی اینگوئینال به روش باز با درمان جراحی رتروپریتونئال مقایسه شد. با توجه به حجم نمونه کوچک و محدودیت‌های روش‌شناسی موجود، هیچ یک از دو نوع درمان را از نظر حوادث جانبی، نرخ بارداری یا عود واریکوسل برتر یا پائین‌تر از دیگری نمی‌دانیم. هیچ شواهدی را در مورد تولد زنده یا کیفیت زندگی برای این مقایسه شناسایی نکردیم.
درمان رادیولوژیکی در برابر درمان رادیولوژیکی دیگر
در یک مطالعه دو نوع درمان رادیولوژیکی (اسکلروتراپی در برابر آمبولیزاسیون) مقایسه شده و 13% عود واریکوسل در هر دو گروه گزارش شد. با توجه به فاصله اطمینان گسترده، نمی‌توان نتیجه‌گیری معتبری انجام داد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.16 تا 6.20؛ 1 RCT؛ N = 30، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی را در مورد تولد زنده، حوادث جانبی، بارداری، یا کیفیت زندگی برای این مقایسه نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.