Chirurgie ou traitement radiologique des varicocèles chez les hommes infertiles

Contexte

Une varicocèle est une dilatation (augmentation du volume) des veines situées le long du cordon spermatique (le cordon qui suspend les testicules) dans le scrotum. Cette dilatation se produit lorsque les valves des veines situées le long du cordon spermatique sont défaillantes et provoquent un écoulement rétrograde du flux sanguin, entraînant ainsi une accumulation de sang. Le traitement chirurgical consiste à fermer les vaisseaux, généralement à l'aide de sutures ou de clips. Le traitement radiologique comprend l'embolisation, qui consiste à bloquer le vaisseau à l'aide de petites particules, ou la sclérothérapie, qui consiste à administrer un agent qui endommage les vaisseaux et provoque leur rétrécissement. Les mécanismes par lesquels les varicocèles pourraient affecter la fertilité, ou les mécanismes par lesquels le traitement chirurgical ou radiologique des varicocèles pourrait restaurer la fertilité, n'ont pas encore été expliqués.

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes de l'effet du traitement de la varicocèle sur le taux de naissances vivantes, les événements indésirables, le taux de grossesse, la récurrence de la varicocèle et la qualité de vie chez les couples infertiles où l'homme a une varicocèle et la partenaire féminine en âge de procréer n'a pas de problèmes de fertilité.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 48 essais contrôlés randomisés (un type d'étude dans laquelle les personnes sont assignées à un des deux groupes de traitement ou plus en utilisant une méthode aléatoire) comparant le traitement à l'absence de traitement ou à une méthode de traitement différente chez un total de 5384 hommes. Les données probantes sont à jour jusqu'en avril 2020.

Principaux résultats

Nous ne savons pas si le traitement chirurgical ou radiologique améliore le taux de naissances vivantes par rapport à l'absence de traitement. Le traitement pourrait améliorer les taux de grossesse par rapport à un traitement tardif ou à l'absence de traitement. D'après les données probantes disponibles, les couples n'ayant pas reçu de traitement ou ayant retardé leur traitement ont 21 % de chances d'être enceintes, tandis que le taux de grossesse après un traitement chirurgical ou radiologique se situe entre 22 % et 48 %. Il manquait de données sur les effets indésirables, la récidive de la varicocèle et la qualité de vie.

Nous ne sommes pas certains de l'effet du traitement chirurgical par rapport au traitement radiologique sur le taux de naissances vivantes, le taux de grossesse, la récurrence des varicocèles et l'événement indésirable qu'est la formation d'une hydrocèle. Les données sur la qualité de vie manquaient pour cette comparaison.

Le traitement chirurgical subinguinal microscopique améliore probablement légèrement les taux de grossesse par rapport aux autres traitements chirurgicaux. Cela suggère que les couples ayant subi un traitement chirurgical subinguinal microscopique ont 10 à 14 % de chances de grossesse après le traitement, alors que le taux de grossesse chez les couples après d'autres traitements chirurgicaux est de 10 %. Cette procédure réduit aussi probablement le risque de récidive de la varicocèle. Ceci suggère que 0,4 % à 1,1 % des hommes subissant un traitement chirurgical subinguinal microscopique connaissent une varicocèle récurrente, alors que 1,4 % des hommes subissant d'autres traitements chirurgicaux en souffrent. Les résultats concernant les effets indésirables n'étaient pas concluants. Les données manquaient concernant les naissances vivantes et la qualité de vie.

Nous ne sommes pas certains des effets du traitement chirurgical inguinal ouvert par rapport au traitement chirurgical rétropéritonéal sur les événements indésirables, les taux de grossesse ou la récidive de la varicocèle. Les données manquaient concernant les naissances vivantes et la qualité de vie.

Nous ne sommes pas certains des effets du traitement radiologique (sclérothérapie versus embolisation) sur la récidive des varicocèles. Les données manquaient concernant le taux de naissances vivantes, les effets indésirables, la grossesse et la qualité de vie.

Niveau de confiance des données probantes

Nos résultats n'étaient pas concluants, car le niveau de confiance des données probantes disponibles allait de modéré à très faible selon le critère de jugement. Des recherches supplémentaires sont nécessaires avec le taux de naissances vivantes ou de grossesses comme critère de jugement principal.

Conclusions des auteurs: 

Sur la base des données probantes limitées, il n'est pas certain qu'un traitement (chirurgical ou radiologique), comparé à l'absence de traitement chez les hommes infertiles, puisse avoir un effet bénéfique sur le taux de naissances vivantes ; toutefois, le traitement pourrait améliorer les chances de grossesse. Les données probantes étaient également insuffisantes pour déterminer si le traitement chirurgical était supérieur au traitement radiologique. Cependant, le traitement chirurgical subinguinal microscopique améliore probablement les taux de grossesse et réduit le risque de récidive de varicocèle par rapport aux autres traitements chirurgicaux. Des essais comparatifs randomisés de grande qualité portant sur le taux de naissances vivantes et évaluant également les effets indésirables et la qualité de vie sont justifiés.

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Contexte: 

Les varicocèles sont associées à l’infertilité masculine ; cependant, les mécanismes par lesquels les varicocèles affectent la fertilité n'ont pas encore été expliqués de manière satisfaisante. Il existe plusieurs options de traitement, notamment le traitement chirurgical ou radiologique, mais le traitement le plus sûr et le plus efficace n'est toujours pas défini.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance du traitement chirurgical et radiologique des varicocèles sur le taux de naissances vivantes, les effets indésirables, le taux de grossesse, la récurrence des varicocèles et la qualité de vie des couples dont l'homme adulte a une varicocèle et dont la partenaire féminine en âge de procréer n'a pas de problème de fertilité.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes le 4 avril 2020 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la Gynécologie et la Fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO et CINAHL. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais et dans les références bibliographiques des articles.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) s'ils étaient pertinents pour la question clinique posée et comparaient différentes formes de ligature chirurgicale, différentes formes de traitements radiologiques, un traitement chirurgical par rapport à un traitement radiologique, ou l'une de ces formes de traitement par rapport à des méthodes non chirurgicales, un traitement différé ou l'absence de traitement. Nous avons extrait les données si les études rapportaient sur les naissances vivantes, les effets indésirables, la grossesse, la récidive de varicocèle et la qualité de vie.

Recueil et analyse des données: 

L'examen des résumés et du texte intégral des publications, ainsi que l'extraction des données et l'évaluation du « risque de biais », ont été effectués en parallèle à l'aide du logiciel Covidence. Lorsque nous disposions de suffisamment de données, nous avons calculé des méta-analyses à effets aléatoires (Mantel-Haenszel) ; sinon, nous avons rapporté les résultats de manière narrative. Nous avons utilisé la statistique I2 pour analyser l'hétérogénéité statistique. Nous avons prévu d'utiliser des diagrammes de tracés en entonnoir pour évaluer le biais de publication dans les méta-analyses comportant au moins 10 études incluses. Nous avons évalué le risque de biais des études à l'aide de l'outil Cochrane « Risque de biais », et le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 1897 citations après avoir dé-dupliqué les résultats de la recherche. Nous avons exclu 1773 personnes lors de la sélection des titres et des résumés. Parmi les 113 nouveaux textes complets évalués en plus des 10 études (11 références) incluses dans la version précédente de cette revue, nous avons inclus 38 nouvelles études, ce qui donne un total de 48 études (59 références) dans la revue et fournit des données pour 5384 participants. Deux études (trois références) sont des études en cours et deux études sont en attente de classification.

Traitement par rapport à un traitement non chirurgical, non radiologique, différé ou à l'absence de traitement

Deux études comparant le traitement chirurgical ou radiologique à l'absence de traitement ont rapporté des naissances vivantes avec des directions d'effet différentes. Par conséquent, nous ne sommes pas certains que le traitement chirurgical ou radiologique améliore les taux de naissances vivantes par rapport à l'absence de traitement (risque relatif (RR) 2,27, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,19 à 26,93 ; 2 ECR, N = 204 ; I2 = 74 %, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le traitement pourrait améliorer les taux de grossesse par rapport à un traitement retardé ou à l'absence de traitement (RR 1,55, IC à 95 % 1,06 à 2,26 ; 13 ECR, N = 1193 ; I2 = 65 %, données probantes d’un niveau de confiance faible). Il en ressort que les couples sans traitement ou avec un traitement tardif ont 21 % de chances de grossesse, alors que le taux de grossesse après un traitement chirurgical ou radiologique se situe entre 22 % et 48 %. Nous n'avons pas identifié de données probantes sur les effets indésirables, la récidive de la varicocèle ou la qualité de vie pour cette comparaison.

Traitement chirurgical par rapport au traitement radiologique

Nous ne sommes pas certains de l'effet du traitement chirurgical par rapport au traitement radiologique sur les naissances vivantes et sur les événements indésirables suivants : formation d'hydrocèle, douleur, épididymite, hématome et granulome de suture. Nous sommes incertains quant à l'effet du traitement chirurgical par rapport au traitement radiologique sur le taux de grossesse (RR 1.13, IC à 95 % 0.75 à 1.70 ; 5 RCTs, N = 456, données probantes d’un niveau de confiance faible) et la récurrence de la varicocèle (RR 1.31, IC à 95 % 0.82 à 2.08 ; 3 RCTs, N = 380, données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous n'avons pas identifié de données probantes sur la qualité de vie pour cette comparaison.

Chirurgie par rapport à un autre traitement chirurgical

Nous avons identifié 19 études comparant le traitement chirurgical subinguinal microscopique à tout autre traitement chirurgical. Le traitement chirurgical subinguinal microscopique améliore probablement légèrement les taux de grossesse par rapport aux autres traitements chirurgicaux (RR 1,18, IC à 95 % 1,02 à 1,36 ; 12 ECR, N = 1473, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cela suggère que les couples ayant subi un traitement chirurgical subinguinal microscopique ont 10 à 14 % de chances de grossesse après le traitement, alors que le taux de grossesse chez les couples après d'autres traitements chirurgicaux est de 10 %. Cette procédure réduit aussi probablement le risque de récidive de la varicocèle (RR 0,48, IC à 95 % 0,29, 0,79 ; 14 RCTs, N = 1565, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Ceci suggère que 0,4 % à 1,1 % des hommes subissant un traitement chirurgical subinguinal microscopique connaissent une varicocèle récurrente, alors que 1,4 % des hommes subissant d'autres traitements chirurgicaux en souffrent. Les résultats concernant les effets indésirables suivants n'étaient pas concluants : formation d'hydrocèle, hématome, distension abdominale, atrophie testiculaire, infection de la plaie, douleur scrotale et œdème. Nous n'avons pas identifié de données probantes sur le taux de naissances vivantes ou la qualité de vie pour cette comparaison.

Neuf études ont comparé le traitement chirurgical inguinal ouvert au traitement chirurgical rétropéritonéal. En raison de la petite taille des échantillons et des limites méthodologiques, nous n'avons identifié aucun type de traitement comme étant supérieur ou inférieur à l'autre en ce qui concerne les effets indésirables, les taux de grossesse ou la récidive de la varicocèle. Nous n'avons pas identifié de données probantes sur le taux de naissances vivantes ou la qualité de vie pour cette comparaison.

Traitement radiologique par rapport à un autre traitement radiologique

Une étude a comparé deux types de traitement radiologique (sclérothérapie versus embolisation) et a rapporté 13 % de récidive de varicocèle dans les deux groupes. En raison du large intervalle de confiance, aucune conclusion valable n'a pu être tirée (RR 1,00, IC à 95 % 0,16 à 6,20 ; 1 ECR, N = 30, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous n'avons pas identifié de données probantes sur le taux de naissances vivantes, les événements indésirables, la grossesse ou la qualité de vie pour cette comparaison.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Jean-Charles Vinet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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