Cirugía o tratamiento radiológico para el varicocele en hombres con subfertilidad

Antecedentes

El varicocele es una dilatación (aumento de volumen) de las venas a lo largo del cordón espermático (el cordón del que se suspende el testículo) en el escroto. La dilatación ocurre cuando las válvulas dentro de las venas a lo largo del cordón espermático fallan y permiten el flujo sanguíneo retrógrado, lo cual causa acumulación de sangre. El tratamiento quirúrgico implica el cierre de los vasos, habitualmente con suturas o broches. El tratamiento radiológico incluye la embolización, en la que se bloquea el vaso con pequeñas partículas, y la escleroterapia, en la que se administra un agente que daña los vasos al provocar su contracción. Aún no se han explicado los mecanismos por los que el varicocele puede afectar la fertilidad, así como tampoco los mecanismos por los que el tratamiento quirúrgico del varicocele puede restaurar la fertilidad.

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia del efecto del tratamiento del varicocele sobre los nacidos vivos, los episodios adversos, la tasa de embarazo, la recurrencia del varicocele y la calidad de vida en las parejas con subfertilidad en las que el varón tiene un varicocele y la mujer en edad fértil no tiene problemas de fertilidad.

Características de los estudios

Se encontraron 48 ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que se asigna a las personas a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) que compararon el tratamiento versus ningún tratamiento o versus un método de tratamiento diferente en 5384 hombres. La evidencia está actualizada hasta abril de 2020.

Resultados clave

No está claro si el tratamiento quirúrgico o radiológico mejora las tasas de nacidos vivos, en comparación ningún tratamiento. El tratamiento podría mejorar las tasas de embarazo en comparación con el tratamiento diferido o con ningún tratamiento. Los datos indican que las parejas sin tratamiento o con tratamiento diferido tienen un 21% de posibilidades de embarazo, mientras que la tasa de embarazo tras el tratamiento quirúrgico o radiológico se sitúa entre el 22% y el 48%. Faltan datos sobre los episodios adversos, la recurrencia del varicocele y la calidad de vida.

No está claro el efecto del tratamiento quirúrgico versus radiológico sobre el número de nacidos vivos, la tasa de embarazo, la recurrencia del varicocele ni el episodio adverso formación de hidrocele. Faltan datos sobre la calidad de vida para esta comparación.

El tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal probablemente mejora ligeramente las tasas de embarazo, en comparación con otros tratamientos quirúrgicos. Lo anterior indica que las parejas con tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal tienen entre un 10% y un 14% de posibilidades de embarazo después del tratamiento, mientras que la tasa de embarazo en las parejas tras otros tratamientos quirúrgicos es del 10%. Probablemente este procedimiento también reduce el riesgo de recurrencia del varicocele. Lo anterior indica que entre el 0,4% y el 1,1% de los hombres sometidos a tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal experimentan varicocele recurrente, en comparación con el 1,4% de los hombres sometidos a otros tratamientos quirúrgicos. Los resultados sobre los episodios adversos no fueron concluyentes. Faltan datos sobre los nacidos vivos y la calidad de vida.

No están claros los efectos del tratamiento quirúrgico inguinal abierto frente al tratamiento quirúrgico retroperitoneal sobre los episodios adversos, las tasas de embarazo o la recurrencia del varicocele. Faltan datos sobre los nacidos vivos y la calidad de vida.

No están claros los efectos del tratamiento radiológico (escleroterapia frente a embolización) sobre la recurrencia del varicocele. Faltan datos sobre los nacidos vivos, los episodios adversos, el embarazo y la calidad de vida.

Certeza de la evidencia

Los desenlaces no fueron concluyentes, ya que la certeza de la evidencia disponible varió de moderada a muy baja según el desenlace. Se necesitan más estudios de investigación con la tasa de nacidos vivos o de embarazo como desenlace principal.

Conclusiones de los autores: 

Según la evidencia limitada, aún no está claro si cualquier tratamiento (quirúrgico o radiológico) comparado con ningún tratamiento en hombres con subfertilidad podría ser beneficioso para las tasas de nacidos vivos; sin embargo, el tratamiento podría mejorar las posibilidades de embarazo. La evidencia tampoco fue suficiente para determinar si el tratamiento quirúrgico fue superior al radiológico. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal probablemente mejora las tasas de embarazo y reduce el riesgo de recurrencia del varicocele, en comparación con otros tratamientos quirúrgicos. Se justifica la realización de ECA comparativos de alta calidad centrados en la tasa de nacidos vivos y que también evalúen los eventos adversos y la calidad de vida.

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Antecedentes: 

Los varicoceles se asocian con la subfertilidad masculina; sin embargo, los mecanismos por los que los varicoceles afectan la fertilidad aún no se han explicado satisfactoriamente. Existen varias opciones terapéuticas que incluyen el tratamiento quirúrgico o radiológico; sin embargo, aún no está claro cuál es el tratamiento más seguro y eficaz.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento quirúrgico y radiológico del varicocele sobre la tasa de nacidos vivos, los eventos adversos, la tasa de embarazo, la recurrencia del varicocele y la calidad de vida entre las parejas en las que el varón adulto tiene un varicocele y la mujer en edad fértil no tiene problemas de fertilidad.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas el 4 de abril de 2020 en las siguientes bases de datos: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos y en las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) se incluyeron si eran relevantes para la pregunta clínica planteada y comparaban diferentes formas de ligadura quirúrgica, diferentes formas de tratamientos radiológicos, tratamiento quirúrgico comparado con tratamiento radiológico, o una de estas formas de tratamiento mencionadas comparada con métodos no quirúrgicos, tratamiento diferido o ningún tratamiento. Los datos se extrajeron si los estudios informaron sobre los nacidos vivos, los eventos adversos, el embarazo, la recurrencia del varicocele y la calidad de vida.

Obtención y análisis de los datos: 

La revisión de los resúmenes y de las publicaciones de texto completo, junto con la extracción de los datos y la evaluación del "riesgo de sesgo", se realizaron por duplicado con el programa informático Covidence. Cuando se dispuso de datos suficientes, se realizaron metanálisis de efectos aleatorios (Mantel-Haenszel); de lo contrario, los resultados se informaron de manera narrativa. Se utilizó la estadística I2 para evaluar la heterogeneidad estadística. Se planificó el uso de gráficos de embudo para evaluar el sesgo de publicación en los metanálisis en los que se incluyeron al menos diez estudios. El riesgo de sesgo de los estudios se calificó mediante la herramienta Cochrane "Risk of bias" y la certeza de la evidencia para cada desenlace mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 1897 citas después de extraer los duplicados de los resultados de la búsqueda. Se excluyeron 1773 durante la revisión de los títulos y los resúmenes. A partir de los 113 nuevos textos completos evaluados se incluyeron 38 estudios nuevos, que agregados a los diez estudios (11 referencias) de la versión anterior de la revisión, dieron un total de 48 estudios (59 referencias) que proporcionaron datos de 5384 participantes. Dos estudios (tres referencias) son estudios en curso y dos estudios están pendientes de clasificación.

Tratamiento versus tratamiento no quirúrgico, no radiológico, diferido o ningún tratamiento

Dos estudios que compararon el tratamiento quirúrgico o radiológico versus ningún tratamiento informaron sobre los nacidos vivos, con direcciones del efecto diferentes. En consecuencia, no se sabe con certeza si el tratamiento quirúrgico o radiológico mejora las tasas de nacidos vivos en comparación con ningún tratamiento (razón de riesgos [RR] 2,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 26,93; dos ECA, n = 204; I2 = 74%, evidencia de certeza muy baja). El tratamiento podría mejorar las tasas de embarazo en comparación con el tratamiento diferido o con ningún tratamiento (RR 1,55; IC del 95%: 1,06 a 2,26; 13 ECA, n = 1193; I2 = 65%, evidencia de certeza baja). Lo anterior indica que las parejas sin tratamiento o con tratamiento diferido tienen un 21% de posibilidades de embarazo, mientras que la tasa de embarazo tras el tratamiento quirúrgico o radiológico se sitúa entre el 22% y el 48%. No se identificó evidencia sobre los eventos adversos, la recurrencia del varicocele o la calidad de vida para esta comparación.

Tratamiento quirúrgico versus tratamiento radiológico

No se sabe con certeza el efecto del tratamiento quirúrgico versus radiológico sobre los nacidos vivos ni sobre los siguientes eventos adversos: formación de hidrocele, dolor, epididimitis, hematoma y granuloma de la sutura. No se sabe con certeza el efecto del tratamiento quirúrgico versus radiológico sobre la tasa de embarazo (RR 1,13; IC del 95%: 0,75 a 1,70; cinco ECA, n = 456, evidencia de certeza baja) ni la recurrencia del varicocele (RR 1,31; IC del 95%: 0,82 a 2,08; tres ECA, n = 380, evidencia de certeza baja). No se identificó evidencia sobre la calidad de vida para esta comparación.

Cirugía versus otro tratamiento quirúrgico

Se identificaron 19 estudios que compararon el tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal con cualquier otro tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal probablemente mejora ligeramente las tasas de embarazo en comparación con otros tratamientos quirúrgicos (RR 1,18; IC del 95%: 1,02 a 1,36; 12 ECA, n = 1473, evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que las parejas con tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal tienen entre un 10% y un 14% de posibilidades de embarazo después del tratamiento, mientras que la tasa de embarazo en las parejas tras otros tratamientos quirúrgicos es del 10%. Probablemente este procedimiento también reduce el riesgo de recurrencia del varicocele (RR 0,48; IC del 95%: 0,29, 0,79; 14 ECA, n = 1565, evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que entre el 0,4% y el 1,1% de los hombres sometidos a tratamiento quirúrgico microscópico subinguinal experimentan varicocele recurrente, en comparación con el 1,4% de los hombres sometidos a otros tratamientos quirúrgicos. Los resultados de los siguientes eventos adversos no fueron concluyentes: formación de hidrocele, hematoma, distensión abdominal, atrofia testicular, infección de la herida, dolor escrotal y edema. No se identificó evidencia sobre los nacidos vivos o la calidad de vida para esta comparación.

Nueve estudios compararon el tratamiento quirúrgico inguinal abierto con el tratamiento quirúrgico retroperitoneal. Debido a los pequeños tamaños muestrales y a las limitaciones metodológicas, no se identificaron tratamientos que fueran superiores o inferiores con respecto a los eventos adversos, las tasas de embarazo o la recurrencia del varicocele. No se identificó evidencia sobre los nacidos vivos o la calidad de vida para esta comparación.

Tratamiento radiológico versus otro tratamiento radiológico

Un estudio comparó dos tipos de tratamiento radiológico (escleroterapia versus embolización) e informó un 13% de recurrencia del varicocele en ambos grupos. Debido al amplio intervalo de confianza, no fue posible establecer una conclusión válida (RR 1,00; IC del 95%: 0,16 a 6,20; un ECA, n = 30, evidencia de certeza muy baja). No se identificó evidencia sobre los nacidos vivos, los eventos adversos, el embarazo o la calidad de vida para esta comparación.

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