پیشینه
به منظور بهبود پیامدهای بیمار، مهم است که تحقیقات مبتنی بر شواهد عملی شوند. یک روش برای انجام این کار ممکن است استفاده از راهبران فکری محلی (opinion leaders; OLs) باشد. OLها افرادی هستند که دوست‌داشتنی، قابل اعتماد و تاثیرگذار به نظر می‌رسند و با استفاده از روش‌های مختلف، مانند ویزیت‌هایی در جوامع دور از دسترس و آموزش گروه کوچک، می‌توانند متخصصان مراقبت سلامت را آموزش داده و آنها را ترغیب کنند تا از بهترین شواهد موجود استفاده کنند.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم OLها می‌توانند متخصصان مراقبت سلامت را ترغیب کنند تا هنگام درمان بیماران با هدف بهبود پیامدهای سلامت بیمار، از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد پیروی کنند یا خیر. این یک به‌روزرسانی از یک مرور سیستماتیک است که در سال 2011 منتشر شد.
پیام‌های کلیدی
استفاده از OLها احتمالا توانایی متخصصان مراقبت سلامت را در پیروی از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد بهبود می‌بخشد، اما نمی‌دانیم که پیامدهای بیمار بهبود یافته یا خیر. برای بهینه‌سازی استفاده از OLها، باید جزئیات بیش‌تری را در مورد کارهایی که آنها در واقع انجام می‌دهند و نحوه انجام آنها بدانیم.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
نویسندگان مرور کاکرین، تمام مطالعات مرتبطی را که به ارزیابی اثرات OLها پرداختند، جست‌وجو کرده و 24 مطالعه مرتبط را یافتند.
متخصصان مراقبت سلامت که هدف مداخله OL بودند، معمولا پزشکان بودند. وضعیت بالینی در طول مطالعات متفاوت بود، که شایع‌ترین آنها سرطان بود.
مقایسه اصلی، بین هر مداخله‌ای بود که عبارت بود از OLها در مقایسه با عدم مداخله یا مداخلاتی که شامل OLها نبود. ما هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم اثرات OLها بسته به موارد زیر متفاوت خواهند بود یا خیر: الف) روشی که محققان برای شناساییOLها استفاده می‌کنند؛ ب) روش‌های آموزشی مورد استفاده توسط OLها برای تشویق تغییر اقدامات بالینی؛ یا ج) آیا مداخله توسط یک OL تکی ارائه شد، یا توسط یک تیم OL چند-منظوره.
ما بررسی کردیم که این مداخله، تاثیری در انطباق متخصصان مراقبت سلامت با کار طبابت مبتنی بر شواهد، پیامدهای بیمار و هزینه‌ها داشت یا خیر.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 24 مطالعه را وارد کردیم که شامل 337 بیمارستان، 350 کار طبابت مراقبت‌های اولیه، 3005 متخصص مراقبت‌های سلامت و 29,167 بیمار بودند (همه مطالعات، این اطلاعات را گزارش نکردند). اغلب مطالعات از آمریکای شمالی بودند (20 = n) و همه آنها در کشور‌های با درآمد بالا انجام شده بودند. هجده مورد از این 24 مطالعه، اثرات انطباق متخصصان مراقبت سلامت را با کار طبابت مبتنی بر شواهد گزارش کردند.
این مرور نشان داد که، به‌طور کلی، هر گونه مداخله‌ای که شامل OLها است، احتمالا تبعیت متخصصان مراقبت سلامت را از کار طبابت مبتنی بر شواهد بهبود می‌بخشد. با این حال، این اثر در داخل و بین مطالعات متفاوت است. قطعیت شواهد برای همه مقایسه‌ها، متوسط بود. نتایج گاه‌گاهی، احتمال تاثیر اندک منفی ناشی از مداخله OL را برای همه پیامدها نشان می‌دهد، که ممکن است ناشی از اولویت‌بندی برخی از پیامدها توسط OLها، به ضرر سایرین، یا ناشی از تفاوت نامطلوب در خط پایه باشد که ممکن است تصور نادرست یک تاثیر منفی را در پیگیری ارائه دهد.
ما در مورد اثربخشی OLها بر پیامدهای بیمار اطلاعات اندکی داریم، چرا که مطالعات اندکی، پیامدهای بیمار را گزارش کردند و قطعیت این شواهد بسیار پائین بود. هیچ مطالعه‌ای هزینه‌ها را گزارش نکرد. ما نتوانستیم تعیین کنیم که روش‌های مختلفی که برای شناسایی OLها استفاده می‌شوند، تاثیری بر اثربخشی آنها داشتند یا خیر، زیرا روش مشابهی در اغلب مطالعات استفاده شد. ما نتوانستیم مشخص کنیم که کدام نوع از استراتژی‌های آموزشی مورد استفاده توسط OLها، برای اجرای بهترین کار طبابت موثرتر بود، زیرا در بسیاری از مطالعات، توضیحات بسیار کمی وجود داشت. سرانجام، نتوانستیم بگوییم که تیم‌های OL موثرتر از OLهای تکی بودند یا خیر، زیرا هیچ مقایسه‌ای وجود نداشت.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا جولای 2018 منتشر شده بودند.
راهبران فکری محلی به‌تنهایی، یا در ترکیب با سایر مداخلات، می‌توانند در ارتقاء طبابت مبتنی بر شواهد موثر باشند اما اثربخشی، هم در داخل و هم بین مطالعات، متفاوت است. اثر بر پیامدهای بیمار قطعی نیست. هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی مداخله (یا مداخلات) نامشخص است. این نتایج بر اساس مطالعات ناهمگونی بنا شده که از نظر انواع مداخله، شرایط و پیامدها، متفاوت هستند. در اکثر مطالعات، نقش و اقدامات OL به روشنی بیان نشده و بنابراین، نمی‌توانیم در مورد استراتژی‌های موجود برای تقویت اثربخشی آنها اظهارنظر کنیم. هم‌چنین مشخص نیست که روش‌های مورد استفاده برای شناسایی OLها برای اثربخشی آنها مهم هستند یا خیر، یا این‌که اگر آموزش توسط OLهای مجزا یا توسط تیم‌های چندرشته‌ای OL ارائه شوند، این اثر متفاوت خواهد بود یا خیر. تحقیقات بیش‌تر ممکن است به ما در درک چگونگی تاثیر این عوامل در اثربخشی OLها کمک کنند.
طبابت بالینی همیشه مبتنی بر شواهد نیست و بنابراین، ممکن است منجر به بهینه‌سازی پیامدهای بیمار نشود. راهبران فکری محلی (opinion leaders; OLs)، افرادی هستند که معتبر و قابل اعتماد شناخته می‌شوند و بهترین شواهد را به‌عنوان مثال از طریق ویزیت‌هایی از آموزش غیر-رسمی نفر‌به‌نفر یا ویزیت‌های آموزشی در جوامع دور از دسترس، منتشر و اجرا می‌کنند. استفاده از OLها یک استراتژی امیدوارکننده برای پُر کردن شکاف‌های موجود در شواهد طبابت است. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی راهبران فکری محلی برای بهبود تبعیت متخصصان مراقبت سلامت با طبابت مبتنی بر شواهد و پیامدهای بیمار.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 3 جولای 2018، به‌همراه جست‌وجو در فهرست منابع مطالعات واردشده و تماس با کارشناسان این زمینه جست‌وجو کردیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را در نظر گرفتیم که به مقایسه اثرات راهبران فکری محلی، به‌تنهایی یا با یک یا چند مداخله برای ترویج طبابت مبتنی بر شواهد، با عدم مداخله، یک مداخله واحد، یا با یک مداخله یا چند مداخله مشابه پرداختند. مطالعات مناسب، مطالعاتی بودند که معیارهای عینی عملکرد حرفه‌ای را گزارش کردند، به‌عنوان مثال، درصد بیمارانی که برای آنها یک داروی خاص تجویز شده یا پیامدهای سلامت، یا هر دو آنها. تمام مطالعات را مستقل از روشی که برای شناسایی OLها استفاده کردند، وارد کردیم.
در این مرور از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. مقایسه اصلی (i) بین هرگونه مداخله شامل OLها (OLها به‌تنهایی، OLها با یک مداخله واحد یا چند مداخله) در مقابل هرگونه مداخله مقایسه‌ای (بدون مداخله، یک مداخله واحد یا همان مداخله واحد یا چند مداخله مشابه) بود. هم‌چنین چهار مقایسه ثانویه را انجام دادیم: (ii) OLها به‌تنهایی در مقابل عدم مداخله، (iii) OLها به‌تنهایی در مقابل یک مداخله واحد، (iv) OLها، با یک مداخله واحد یا چند مداخله در مقابل همان مداخله واحد یا چند مداخله، و (v) OLها با یک مداخله واحد یا چند مداخله در مقابل عدم مداخله.
ما 24 مطالعه را وارد کردیم که شامل بیش از 337 بیمارستان، 350 طبابت مراقبت‌های اولیه، 3005 متخصص مراقبت سلامت و 29,167 بیمار بودند (همه مطالعات، این اطلاعات را گزارش نکردند). اکثر مطالعات از آمریکای شمالی بوده و همه آنها در کشورهایی با درآمد بالا انجام شده بودند. هجده مورد از این مطالعات (21 مقایسه؛ 71 پیامد انطباق) برای مقایسه اصلی، در محاسبه میانه (median) تفاوت خطر (risk difference; RD) تعدیل شده مشارکت داشتند. میانه مدت زمان پیگیری 12 ماه (بین 2 و 30 ماه) بود. نتایج حاکی از آن بود که مداخلات OL احتمالا تبعیت متخصصان مراقبت سلامت را از کار طبابت مبتنی بر شواهد بهبود می‌بخشند (10.8% بهبود مطلق در انطباق، دامنه بین-چارکی (interquartile range; IQR)؛ 3.5% تا 14.6%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
نتایج برای مقایسه‌های ثانویه هم‌چنین نشان می‌دهند که OLها احتمالا انطباق با طبابت مبتنی بر شواهد را بهبود می‌بخشند (شواهد با قطعیت متوسط): (i): OLها به‌تنهایی در مقابل عدم مداخله: RD (IQR)؛ 9.15% (0.3-% تا 15%)؛ (ii): OLها به‌تنهایی در مقابل یک مداخله واحد: RD (دامنه)؛ 13.8% (12% تا 15.5%)؛ (iii): OLها، با یک یا چند مداخله در مقابل یک یا چند مداخله مشابه: RD (IQR)؛ 7.1% (1.4-% تا 19%)؛ (iv): OLها با یک یا چند مداخله در مقابل عدم مداخله: RD (IQR)؛ 10.25% (0.6% تا 15.75%).
از آن‌جایی که قطعیت شواهد بسیار پائین بود، مشخص نیست که OLها به‌تنهایی، یا همراه با مداخله (مداخلات) دیگر، ممکن است منجر به بهبود پیامدهای بیمار شوند یا خیر (3 مطالعه؛ 5 پیامد دو حالتی). برای دو مورد از مقایسه‌های ثانویه، IQR عبارت بود از احتمال تاثیر منفی اندک ناشی از مداخله OL. توضیحات احتمالی مربوط به اثرات گاهی منفی عبارتند از، از جمله، این احتمال که OLها ممکن است برخی از پیامدها را به ضرر برخی دیگر در اولویت قرار داده باشد، یا تفاوت محاسبه‌نشده پیامد در خط پایه، ممکن است تصور نادرستی را از تاثیر منفی مداخله در پیگیری ارائه دهد. هیچ مطالعه‌ای، هزینه‌ها یا هزینه-اثربخشی را گزارش نکرد.
ما قادر به تعیین اثربخشی مقایسه‌ای رویکردهای مختلف برای شناسایی OLها نبودیم، زیرا اکثر مطالعات از روش جامعه‌سنجی استفاده کردند. هم‌چنین نتوانستیم تعیین کنیم که کدام روش‌های استفاده شده توسط OLها برای آموزش همتایان آنها موثرتر بودند، زیرا این روش‌ها در اکثر مطالعات ضعیف توصیف شدند. علاوه بر این، نتوانستیم تعیین کنیم که تیم‌های OL موثرتر از OLهای واحد هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.