地方意见领袖在促进医疗保健专业人员的最佳实践和改善患者医疗结局方面有效吗?

研究背景

为改善患者结局,将循证研究结果转化为实践非常重要。一种方法可能是通过地方意见领袖 (OLs,opinion leaders)。OLs被认为是讨人喜欢、值得信任且有影响力的人,他们通过各种方法,例如社区服务访问和小组教学,可以教育医疗保健专业人员并说服他们使用现有最佳证据。

本综述的目的是什么?

Cochrane 综述的目的是了解OLs能否说服医疗保健专业人员在治疗患者时遵循循证指南,以改善患者健康结局。本综述是对2011年发表的系统综述的更新。

关键信息

使用OLs可能会提高医疗保健专业人员遵循循证指南的能力,但我们不知道患者结局是否得到改善。为了优化对OLs的使用,我们需要更多地了解他们实际做了什么以及他们是如何做的。

本综述研究了哪些内容?

Cochrane综述作者检索了所有评估OLs效果的相关研究,并发现了 24 项相关研究。

OL干预的目标医疗保健专业人员通常是医生。临床情况因研究而异,最常见的是癌症。

主要是包括OLs的各种干预与无干预组,或与不涉及OLs的干预组相比较。我们还想知道,OLs的效果有所不同,是否会取决于a)研究人员用来确认OLs的方法;b)OLs用来鼓励实践改变的教育方法;c)是一位单独的OL还是一个多学科复合的OL团队来进行干预。

我们研究了干预是否对医疗保健专业人员遵守循证实践、患者结局和成本产生影响。

本次综述的主要结果是什么?

我们纳入了24项研究,涉及337家医院,350家初级保健机构,3005名医疗保健专业人员和29167名患者(并非所有研究都报告了这一信息)。大多数研究来自北美(N = 20),所有研究都是在高收入国家进行的。在24项研究中,有18项报告了医疗保健专业人员遵守循证实践的效果。

综述发现,总体而言,任何涉及OLs的干预都可能提高医疗保健专业人员对循证实践的依从性。然而,这种影响在研究内部和不同研究之间有所不同。所有比较皆为中等质量证据。偶尔的结果表明,OL干预存在对某些结局产生较小负面影响的可能性,这可能是由于OLs为了优先确保某些结局而牺牲其他结局,也可能是不理想的基线差异在随访中使研究得到了干预具有负面影响的错误印象。

我们对OLs对患者结局的有效性知之甚少,因为很少有研究报告患者结局,而且这种证据的可信度非常低。没有关于成本的研究报告。我们无法确定用于识别OLs的不同方法是否对其有效性有影响,因为大多数研究中都使用了相同的方法。我们无法确定,OLs使用的哪种最佳实践教育策略最为有效,因为在许多研究中描述很少。最后,我们不能确定OL团队和单个OLs哪个更有效,因为没有对比。

本综述的时效性如何?

综述作者检索了截止至2018年7月发表的研究。

作者结论: 

仅地方意见领袖或结合其他干预措施,可以有效地促进循证实践,但研究内部和研究之间的效果各不相同。对患者结局的影响是不确定的。干预的成本和成本效益是未知的。这些结果基于不同类型干预,不同地点,不同结局指标的异质性研究。在大多数研究中,没有明确描述OL的角色和行为,因此,我们不能就此对提高其效果的策略作出评论。识别OLs的方法对其有效性是否重要也不清楚,又或者如果教育由单个OLs或多学科OL团队提供,效果是否会有所不同也不清楚。进一步的研究可以帮助我们了解这些因素如何影响OLs的有效性。

阅读摘要全文
研究背景: 

临床实践并不总是以证据为基础,因此可能无法优化患者结局。地方意见领袖(OLs)是被认为可信和值得信赖的个人,他们传播和执行最佳证据,例如通过非正式的一对一教学或社区推广教育访问。使用OLs是弥合证据实践差距的一项有希望的战略。本系统综述是发表于2011年的Cochrane系统综述的更新。

研究目的: 

目的是评估当地意见领袖提高医疗保健专业人员对循证实践的依从性和患者结局的有效性。

检索策略: 

2018年7月3日,我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、其他三个数据库和两个试验注册库,并检索了所列研究的参考文献清单,并联系了该领域的专家。

纳入排除标准: 

我们考虑进行随机研究,比较当地意见领袖的影响,不论是单独或配合一个或多个干预,以传播循证实践,与无干预、单一干预,或与之配合的一个或多个干预相对照。合格的研究是那些报告专业表现的客观衡量,例如,接受特定药物处方的患者百分比或健康结局,或两者兼而有之。我们纳入了所有使用识别OLs的独立方法的研究。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane方法学的标准流程。主要比较的是(i)涉及OLs的干预(仅OLs、OLs配合单一或多干预)与对照干预(无干预、单一干预或相同的单或多干预项)。我们还进行了四个次要比较:ii)仅OLs对比无干预、iii)单独OLs对比单个干预、iv)OLs配合单或多干预,对比相同的单或多干预、v)OLs配合单或多干预,对比无干预。

主要结果: 

我们纳入了24项研究,涉及337家医院,350家初级保健机构,3005名医疗保健专业人员和29167名患者(并非所有研究都报告了这一信息)。大多数研究来自北美,所有研究都是在高收入国家进行的。其中18项研究(21项比较,71项依从性结果)提供了主要比较的调整风险差(RD)中位值。随访时长的中位数为12个月(范围为2至30个月)。结果显示,OL干预措施可能提高医疗保健专业人员对循证实践的依从性(10.8% 的绝对提高依从性、四分位数范围 (IQR,interquartile range):3.5% 至 14.6%;中等质量证据)。

次要比较的结果还表明,OLs可能改进了对循证实践(中等质量证据)的依从性:i) 仅OLs对比无干预:RD(IQR)=9.15%(-0.3%-15%)、ii)仅OLs对比单个干预:RD(范围)=13.8%(12%-15.5%)、iii)OLs配合单或多干预,对比相同的单或多干预:RD(IQR)=7.1%(-1.4%-19%)、iv)OLs配合单或多干预,对比无干预:RD(IQR)=10.25%(0.6%-15.75%)。

由于证据质量非常低,因此不确定是否仅OLs,或联合其他干预,可能导致患者结局的改善(3项研究,5项二分类结局)。对于两个次要比较,IQR包含了了OLs干预产生小的负面影响的可能性。对偶尔的负面影响的可能的解释是,例如,OLs可能优先确保某些结局而牺牲其他结局,或者基线上无法解释的结果差异可能在随访中使研究得到了干预具有负面影响的错误印象。没有研究报告成本或成本效益。

我们无法确定识别OLs的不同方法之间比较的有效性,因为大多数研究都使用社会计量方法。我们也不能确定OLs使用的用于教育他们的同伴的哪种方法是最有效的,因为这些方法在大多数研究中描述得很少。此外,我们无法确定OL团队是否比单个OLs更有效。

翻译备注: 

译者:江月;审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心,2019年11月12日

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