Mensajes clave
• Es probable que las personas que reciben acompañamiento mediante orientación asistencial comunitaria tengan una probabilidad ligeramente menor de ingresar en el hospital por razones imprevistas en el primer año después de la orientación asistencial que las que no reciben este tipo de ayuda.
• Se necesitan más estudios, con un mejor informe, para identificar los tipos de personas, los contextos y las formas de proporcionar la orientación asistencial comunitaria que probablemente otorguen el mayor beneficio y para comprender la repercusión sobre los desenlaces de salud informados por los pacientes.
¿Qué es la orientación asistencial comunitaria?
La orientación asistencial comunitaria es cuando un tercero, generalmente un profesional clínico capacitado, guía y ayuda la persona en el acceso a la asistencia proporcionada por varios profesionales y servicios sanitarios, pero no participa directamente en la prestación de la atención clínica. Estos orientadores guían proactivamente a los pacientes a través de sistemas de asistencia sanitaria a menudo complejos, con el objetivo de ayudarles a recibir atención sanitaria oportuna y fomentar el autocuidado y la autonomía a través de la educación y el apoyo emocional.
¿Por qué es importante esta revisión?
A medida que las personas envejecen, a menudo desarrollan afecciones de salud crónicas (enfermedades de larga duración que persisten por más de unos pocos meses) que pueden provocar un uso frecuente de los servicios hospitalarios, lo que resulta en mayores cargas para los sistemas de salud a nivel mundial. Las personas con enfermedades crónicas complejas tienen más probabilidades de comunicar necesidades de cuidados y salud no satisfechas, lo que provoca un uso frecuente de los servicios hospitalarios. Pruebas preliminares apuntan a que la orientación asistencial comunitaria podría mejorar el acceso de las personas a los servicios comunitarios, reducir las necesidades de asistencia sanitaria no satisfechas y dar lugar a una reducción de los ingresos hospitalarios y las visitas al servicio de urgencias. Se necesita evidencia adicional para confirmarlo.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si la orientación asistencial en la comunidad reduce las tasas de consultas hospitalarias imprevistas (ingresos hospitalarios y visitas al servicio de urgencias) y mejora los resultados de salud informados por los pacientes, incluida la calidad de vida relacionada con la salud, en los grupos considerados en riesgo de hospitalizaciones.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios en los que los participantes recibieran una intervención que cumpliera con la definición de orientación asistencial comunitaria o atención habitual: atención médica habitual para prevenir y tratar enfermedades. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron y analizaron 19 estudios con 36 745 personas. Todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos y fueron financiados por institutos de investigación médica o universidades. Cinco estudios se centraron en poblaciones con varias afecciones crónicas; de estos, tres utilizaron sistemas de datos de hospitales para identificar poblaciones de riesgo según una variedad de características. Cuatro estudios se realizaron en un consultorio comunitario y los otros 15 estudios se iniciaron en un hospital pero se administraron en la comunidad. Siete estudios utilizaron un enfermero titulado como orientador asistencial, cinco utilizaron trabajadores sociales y uno utilizó trabajadores sanitarios comunitarios. Seis estudios utilizaron equipos multidisciplinarios. Se ofrecieron varios componentes de orientación asistencial en los estudios, incluido el cribado, la evaluación de las necesidades, la orientación por la asistencia y los servicios, el desarrollo de planes asistenciales y las llamadas telefónicas de seguimiento. El seguimiento telefónico fue el método de comunicación más frecuente en los estudios.
Resultados principales
• En comparación con las personas que recibieron atención habitual, las que recibieron orientación asistencial comunitaria tuvieron una probabilidad ligeramente menor de ingresar al hospital por razones imprevistas en el año posterior a recibir orientación asistencial.
• En comparación con la atención habitual, la orientación asistencial comunitaria podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el número de personas ingresadas en el hospital por razones imprevistas en el primer mes, pero la evidencia es muy incierta.
• En comparación con la atención habitual, la orientación asistencial comunitaria probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de personas que acuden al servicio de urgencias, tanto en el primer mes como en el primer año.
• La orientación asistencial comunitaria en comparación con la atención habitual aumentó la proporción de participantes que tuvieron citas ambulatorias en el primer mes, lo que podría indicar que la orientación asistencial comunitaria ayuda a desplazar la atención del paciente hacia los servicios comunitarios.
• Se necesitan más estudios para conocer de forma fiable los efectos sobre los resultados de salud informados por los pacientes, la satisfacción con el tratamiento y la calidad de la atención.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene confianza en que la orientación asistencial comunitaria aumentó las citas ambulatorias en el primer mes, en comparación con la atención habitual. La confianza en la evidencia para los otros desenlaces varió de moderada a muy baja. Debido a la naturaleza de la intervención, fue muy probable que las personas de los estudios supieran qué tratamiento recibían, lo que podría haber influido en la forma en que comunicaron los desenlaces, como los resultados de salud informados por los pacientes. También hubo grandes variaciones en los tipos de desenlaces notificados y los períodos durante los cuales se midieron.
Se necesitan más estudios de investigación para comprender los efectos de los programas de orientación asistencial comunitaria más allá de los 12 meses, los resultados de salud comunicados por los pacientes en esta área de investigación y qué aspectos de la orientación asistencial comunitaria son más eficaces. Está previsto incluir a pacientes y al público en las actualizaciones futuras de este trabajo para ayudar a interpretar los resultados.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2024.
Leer el resumen científico
La orientación asistencial es un tipo de coordinación asistencial para la gestión de personas con afecciones crónicas con el fin de reducir las consultas hospitalarias imprevistas y mejorar la atención y los desenlaces de los pacientes. La orientación asistencial incluye la gestión de casos individuales por parte de un profesional formado que no participa en la atención directa del paciente. La orientación asistencial se ha utilizado en diversos ámbitos de asistencia sanitaria, adoptada por diferentes servicios sanitarios como una intervención única o multicomponente. Sin embargo, se sabe poco acerca de su efecto sobre las consultas hospitalarias imprevistas y las medidas de desenlace informadas por el paciente (PROM por sus siglas en inglés).
Objetivos
Primario: evaluar los efectos de la orientación asistencial, proporcionada en la comunidad, sobre las consultas hospitalarias y las medidas de desenlace informadas por los pacientes en personas con riesgo de consultas hospitalarias imprevistas.
Secundario: evaluar si los efectos de la orientación asistencial comunitaria difieren según el personal que administra la intervención y las poblaciones que la reciben.
Métodos de búsqueda
Para identificar los estudios incluidos en esta revisión se utilizaron CENTRAL, MEDLINE, otras cuatro bases de datos y dos registros de ensayos clínicos, junto con el examen de las referencias, el seguimiento de citas y el contacto con autores de estudios. La última fecha de búsqueda fue octubre de 2024.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ECA por conglomerados que reclutaron a personas con riesgo de ingreso hospitalario y utilizaron la orientación asistencial proporcionada en la comunidad como una intervención. La comparación fue la atención habitual.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos, evaluaron la calidad de los estudios y valoraron la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE. Cuando fue posible se realizó un metanálisis de los resultados y una síntesis narrativa de los resultados restantes. Los resultados se presentan en una tabla de resumen de los hallazgos, que muestra los tamaños del efecto para todos los desenlaces.
Resultados principales
Se incluyeron 19 estudios (36 745 participantes), todos llevados a cabo en países de ingresos altos. Dieciocho eran ECA. De estos, cuatro estudios fueron ECA pragmáticos abiertos que asignaron al azar a los participantes antes de obtener el consentimiento. Un estudio fue un ECA por conglomerado. El seguimiento varió de 1 a 24 meses.
Todos los estudios incluyeron a diversos profesionales sanitarios como orientadores asistenciales: enfermeras tituladas en siete estudios, trabajadores sociales en cinco y trabajadores sanitarios comunitarios en uno. En seis estudios, un equipo multidisciplinario administró la intervención de orientación asistencial. Los estudios investigaron los efectos de las intervenciones de orientación asistencial comunitaria en una variedad de grupos, incluidas las personas mayores, las que presentan enfermedades crónicas (como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, problemas de salud mental, cáncer, consumo de alcohol y otras drogas), las personas con necesidades psicosociales complejas, alto riesgo de reingreso y usuarios frecuentes del servicio de urgencias. Todos los estudios compararon la intervención con la atención habitual.
A través de los cinco dominios de riesgo de sesgo y cuando se informaron los desenlaces, se consideró que 3 de los 42 resultados de los estudios planteaban “algunas dudas" en al menos un dominio. El riesgo general de sesgo en todos los dominios varió de "bajo riesgo" en los resultados informados en dos estudios a "algo preocupante" o "alto riesgo" de sesgo en todos los otros resultados. En general, cuando también se tuvo en cuenta la inconsistencia, la certeza de la evidencia se consideró muy baja o moderada.
Podría haber poca o ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario imprevisto en el transcurso de un mes (30 días) entre la orientación asistencial comunitaria y la atención habitual, pero la evidencia es muy incierta (razón de riesgos [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79 a 1,14; p = 0,59; cinco estudios, 3488 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, la orientación asistencial comunitaria probablemente da lugar a una reducción de las tasas de ingreso hospitalario imprevisto en el transcurso de 12 meses (365 días) en comparación con la atención habitual (RR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,97; p = 0,01; tres estudios, 795 participantes; evidencia de certeza moderada). La orientación asistencial comunitaria probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en las tasas de visitas al servicio de urgencias en el transcurso de un mes (30 días) en comparación con la atención habitual (RR 1,09; IC del 95%: 0,92 a 1,29; p = 0,30; tres estudios, 4087 participantes; evidencia de certeza moderada) y en las tasas de visitas al servicio de urgencias en el transcurso de 12 meses (365 días) (RR 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1,08; p = 0,88; dos estudios, 873 participantes; evidencia de certeza moderada). Ninguno de los estudios midió las consultas hospitalarias en el transcurso de tres meses (90 días).
Ocho estudios informaron diferentes tipos de PROM y recopilaron los resultados en diferentes puntos temporales. Estos resultados se resumieron narrativamente en el texto principal de la revisión, pero no fue posible determinar el impacto de la orientación asistencial comunitaria en las PROM debido a la evidencia de certeza muy baja.
La orientación asistencial comunitaria aumenta el porcentaje de pacientes con consultas externas hospitalarias en el transcurso de un mes (30 días) (RR 1,07; IC del 95%: 1,01 a 1,13; p = 0,02; dos estudios, 2178 participantes; evidencia de certeza alta) en comparación con la atención habitual, lo que podría indicar que la intervención desplaza la atención del paciente hacia los servicios comunitarios. No fue posible determinar el impacto de la orientación asistencial comunitaria en las visitas al médico general (MG), la satisfacción con el tratamiento y la calidad de la atención debido a la evidencia de certeza baja o muy baja. Ningún estudio incluido midió los eventos adversos.
Conclusiones de los autores
Es probable que la orientación asistencial comunitaria para las personas con riesgo de consultas hospitalarias imprevistas reduzca las tasas de ingreso hospitalario en el transcurso de 12 meses (365 días) y aumente las citas ambulatorias en el transcurso de un mes (30 días) en comparación con la atención habitual, con evidencia de certeza moderada a alta. Los resultados mostraron poco o ningún efecto sobre los ingresos hospitalarios en un mes (30 días) o sobre las tasas de visitas al servicio de urgencias en comparación con la atención habitual. La evidencia sobre el efecto de la orientación asistencial comunitaria en la calidad de vida relacionada con la salud y la calidad de la atención es muy incierta. Se necesitan estudios más consistentes para obtener una mayor certeza de la evidencia. El riesgo de sesgo de los estudios puede mejorar si los estudios futuros utilizan diseños de ECA tradicionales e implementan estrategias para reducir las tasas de abandono y reducir la falta de datos de seguimiento.
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