Mensajes clave
Debido a la falta de evidencia sólida, no están claros los efectos beneficiosos ni los riesgos del tratamiento con rituximab, abatacept e inhibidores del complemento en personas con miopatías inflamatorias idiopáticas (MII).
La mejoría en la actividad de las MII, medida según las definiciones de mejoría del International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS), podría ser más probable con el tratamiento con abatacept en comparación con placebo.
Se necesitan estudios grandes para ver si los tratamientos dirigidos funcionan en los distintos tipos de MII. Como las MII son poco frecuentes, lo mejor sería que muchos centros trabajaran juntos a nivel internacional.
Antecedentes
Las MII son un grupo de enfermedades en las que el sistema inmunitario ataca los músculos. Este daño muscular causa debilidad progresiva. En algunos tipos de MII, conocidas como dermatomiositis (DM), se producen erupciones en la piel que son muy específicas de esta enfermedad. Tradicionalmente, si no hay erupción en la piel, la enfermedad se ha denominado polimiositis (PM), pero actualmente se sabe que hay muchas formas diferentes de MII, que pueden responder de manera diferente al tratamiento. Esta revisión no incluye la "miositis por cuerpos de inclusión", que no parece responder a la inmunosupresión.
Las MII se tratan con tratamientos "inmunosupresores" que disminuyen la actividad del sistema inmunitario y medicamentos "inmunomoduladores" que regulan el sistema inmunitario. El objetivo de estos tratamientos es detener el ataque del sistema inmunitario a los músculos. Estos tratamientos pueden ser muy precisos y dirigirse a moléculas o células muy específicas del sistema inmunitario; otros son menos precisos. En esta revisión se evaluó este primer grupo de tratamientos (los tratamientos dirigidos).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos dirigidos en las MII. En particular, el interés se centró en los tratamientos con rituximab, abatacept e inhibidores del complemento.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios que evaluaran los tratamientos dirigidos en personas con MII. Solo se incluyeron estudios en los que las personas con MII se seleccionaron al azar para dos o más grupos de tratamiento.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
Hay diferentes maneras de medir si un tratamiento es útil. Se analizaron medidas concretas consideradas importantes para las personas con MII. Los dos desenlaces más importantes fueron la mejoría en las mediciones de la discapacidad o la capacidad funcional y la mejoría en la fuerza muscular (considerada una mejoría del 15% o más en la puntuación). Otras medidas evaluadas incluyeron puntuaciones acordadas internacionalmente compuestas por distintas medidas combinadas, las definiciones de mejoría del IMACS y la puntuación total de mejoría (TIS), la cantidad total de corticoides tomados, los efectos negativos graves y el número de retiradas de los estudios debido a que el medicamento no funcionó o a un problema médico.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 16 estudios en los que participaron 830 personas con MII. El estudio más grande contó con 200 personas y el más pequeño, con 13. Todos incluyeron centros de los Estados Unidos (14) o Europa (10), o ambos; 6 incluyeron centros de otros países. Las compañías farmacéuticas financiaron 15 de los estudios y proporcionaron los medicamentos para el único estudio restante. Los estudios duraron entre 8 y 52 semanas.
Un estudio evaluó el tratamiento con rituximab en 200 participantes. Se analizaron los resultados a las ocho semanas ya que después de eso, todos los participantes recibieron rituximab. Esto supone menos tiempo del deseado: se buscaban resultados a los seis meses o al menos a los tres meses, ya que los tratamientos suelen tardar ese tiempo en surtir efecto. Por ello se la fiabilidad de los resultados es menor. La evidencia del efecto del rituximab sobre la mejoría general evaluada según las definiciones de mejoría del IMACS y las retiradas por falta de efectos beneficiosos o episodios adversos es muy incierta. Las otras mediciones no estuvieron disponibles a las ocho semanas.
Para el abatacept se incluyeron dos estudios con 168 participantes. El abatacept podría mejorar las MII según lo medido por las definiciones de mejoría del IMACS, pero se tiene muy poca confianza en este resultado. El abatacept podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la fuerza muscular, las medidas de discapacidad, los efectos negativos graves o las retiradas.
Se encontraron dos estudios (40 participantes) que compararon inhibidores del complemento (eculizumab y zilucoplan) con placebo. No se informó la cantidad total de corticoides tomados, pero para los otros desenlaces, los inhibidores del complemento podrían tener poco o ningún efecto sobre las MII.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No hubo información suficiente para asegurar si los tratamientos funcionaron o no. Se necesitan más estudios para decidir si los tratamientos son útiles.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Este resumen se basa en la evidencia disponible hasta el 3 de febrero de 2023.
Leer el resumen científico
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son trastornos inflamatorios autoinmunes de los músculos esqueléticos y puede afectar más allá de los músculos en algunas personas. El tratamiento de las MII es un problema sin resolver; una revisión Cochrane anterior (2012) encontró poca o ninguna evidencia para guiar el tratamiento. Desde entonces, se han investigado tratamientos que pueden ser prometedores dirigidos a los linfocitos B y T, así como inhibidores del complemento.
Objetivos
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores dirigidos para las miopatías inflamatorias idiopáticas: dermatomiositis (DM, incluida la dermatomiositis juvenil [DMJ] y la dermatomiositis amiopática), miopatía necrosante inmunomediada (MNI), síndrome antisintetasa (SAS), miositis superpuesta (MS), polimiositis (PM) y miositis relacionada con el cáncer.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular), en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en registros de ensayos clínicos hasta febrero de 2023. Se pretendía examinar las referencias y las citas, y establecer contacto con expertos para identificar estudios adicionales, pero no se contó con los recursos.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados de tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores dirigidos en adultos y niños con MII.
Los desenlaces principales fueron la mejoría de la capacidad funcional o la discapacidad y la mejoría de la fuerza muscular. Los desenlaces secundarios fueron el logro de las definiciones de mejoría, la dosis acumulada de corticosteroides, el cambio en la actividad de la enfermedad cutánea, los eventos adversos graves y las retiradas por falta de beneficio o por eventos adversos. El seguimiento preferente fue de seis meses, aunque se aceptaron tres meses.
Obtención y análisis de los datos
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizó la herramienta Cochrane basada en los dominios (RoB 1) . Para el metanálisis se utilizaron modelos de efectos fijos y, cuando fue necesario, modelos de efectos aleatorios. Se crearon tablas de resumen de los hallazgos para cualquier comparación en la que hubiera datos disponibles, pero se decidió por adelantado priorizar las comparaciones de rituximab, abatacept o inhibidores del complemento con placebo, ningún tratamiento o atención estándar. La certeza de la evidencia se evaluó con el sistema GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron 16 estudios (830 participantes).
Todos los estudios tuvieron riesgo de sesgo (10/16 con alto riesgo en al menos un dominio; 4 estudios con riesgo incierto en ≥ 2 dominios se consideraron con alto riesgo). El informe selectivo fue la razón más frecuente del alto riesgo de sesgo (37%).
Ninguno de los tratamientos evaluados mostró evidencia de certeza moderada o alta de respuesta en comparación con placebo en ninguno de los desenlaces secundarios.
Mejoría de la capacidad funcional o la discapacidad
En el caso del rituximab, la mejoría de la capacidad funcional o de la discapacidad no se informó por separado. El abatacept podría tener poco o ningún efecto sobre la discapacidad medida como cambio en el Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) (intervalo de 0 a 3, las puntuaciones más bajas son mejores) (diferencia de medias [DM] −0,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: −0,29 a 0,02; dos ECA, 147 participantes; certeza baja). Con respecto a los inhibidores del complemento, la evidencia del cambio en el HAQ-DI es muy incierta (DM −0,15; IC del 95%: −0,61 a 0,32; un ECA, 26 participantes; certeza muy baja).
Mejoría de la fuerza muscular
La fuerza muscular no se informó por separado en el estudio de rituximab. El abatacept podría tener poco o ningún efecto sobre la fuerza muscular (Manual Muscle Test-8 [MMT8]: intervalo de 0 a 150 bilateral, de 0 a 80 unilateral; las puntuaciones más altas son mejores) (DM 3,6; IC del 95%: −0,15 a 7,35; dos ECA, el número de participantes no estuvo claro; certeza baja). En el caso de los inhibidores del complemento, no hubo diferencias claras en la fuerza muscular (puntuación de la fuerza muscular proximal, intervalo de 0 a 140, 140 es igual a la fuerza total) (DM 3,89; IC del 95%: −6,17 a 13,95; un ECA, 25 participantes; certeza muy baja).
Logro de las definiciones de mejoría
Definiciones de mejoría del Grupo internacional de estudios clínicos y valoración de la miositis (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group [IMACS])
En el estudio de rituximab, la evidencia del efecto sobre las definiciones de mejoría del IMACS es muy incierta y podría favorecer al rituximab o al placebo (razón de riesgos [RR] 0,72; IC del 95%: 0,39 a 1,34; un ECA, 200 participantes; certeza muy baja). La respuesta se midió a las ocho semanas (más corta que el punto temporal preferente) y se consideró indirecta. El abatacept podría lograr las mejorías del IMACS después de tres a seis meses (RR 1,42; IC del 95%: 1,02 a 1,98; dos ECA, 167 participantes; certeza baja).
Myositis Response Criteria Total Improvement Score (TIS) (Puntuación total de mejoría según los criterios de respuesta en miositis)
Se informó del logro de una TIS moderada o alta con el abatacept, pero podría favorecer al abatacept o al placebo (RR 1,12; IC del 95%: 0,81 a 1,57; un ECA, 120 participantes). Se informó de una mejoría mínima de la TIS con los inhibidores del complemento y podría favorecer al tratamiento o al placebo (RR 1,09; IC del 95%: 0,51 a 2,31; un ECA, 25 participantes; certeza muy baja).
Dosis acumulada de corticosteroides
La dosis acumulada de corticosteroides no se midió ni se informó por separado en los estudios seleccionados.
Cambio en la actividad de la enfermedad cutánea
El Change in Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index (CDASI) (Cambio en el índice de área y gravedad de la dermatomiositis cutánea) no se midió en los estudios seleccionados.
Eventos adversos graves
No fue posible extraer datos de los eventos adversos graves para el período aleatorizado del estudio de rituximab. En el caso del abatacept, la evidencia fue muy incierta debido a las limitaciones de los estudios y a la imprecisión grave (RR 0,97; IC del 95%: 0,25 a 3,75; dos ECA, 167 participantes; certeza muy baja). Con respecto a los inhibidores del complemento, la evidencia fue muy incierta (RR 0,18; IC del 95%: 0,01 a 3,11; dos ECA, 40 participantes; certeza muy baja).
Retiradas por falta de beneficio o eventos adversos
La evidencia fue muy incierta para el rituximab (RR 1,47; IC del 95%: 0,25 a 8,59; un ECA, 190 participantes; certeza muy baja). También fue muy incierta para el abatacept (RR 0,63; IC del 95%: 0,19 a 2,14; dos ECA, 167 participantes; certeza muy baja). En el caso de los inhibidores del complemento, un estudio informó de que no hubo retiradas (27 participantes) y el otro no proporcionó datos (certeza muy baja).
Conclusiones de los autores
La evidencia sobre el uso del rituximab, el abatacept y los inhibidores del complemento en las MII es mayormente incierta. El abatacept podría lograr las mejorías del IMACS a los tres o seis meses, aunque la evidencia es de certeza baja. Se necesitan más estudios para investigar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores dirigidos para las MII. Idealmente, los estudios deben tener la potencia estadística suficiente para garantizar la detección de los efectos en los subgrupos (p. ej., MNMI, DM, SAS). Debido a la poca frecuencia de las MII, se debe fomentar la colaboración internacional para realizar ensayos multicéntricos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
