Mensajes clave
• En las personas con cáncer de mama triple negativo (CMTN) en estadio inicial (es decir, cáncer de mama potencialmente curable, estadios 1 a 3), añadir inhibidores de PD-1 o PD-L1 (inmunoterapia) a la quimioterapia antes de la cirugía mejora las posibilidades de no presentar signos de cáncer en el momento de la cirugía, el tiempo transcurrido sin que el cáncer reaparezca y el tiempo desde el diagnóstico o el inicio del tratamiento hasta la muerte por cualquier causa en comparación con la quimioterapia sola. Sin embargo, añadir inmunoterapia probablemente aumenta el riesgo de efectos no deseados graves. La calidad de vida y los efectos no deseados en general podrían ser similares entre los 2 tratamientos.
• No parece haber mejorías en los desenlaces de supervivencia cuando la inmunoterapia se añade a la quimioterapia después de la cirugía.
• Los estudios futuros deben considerar cómo funcionan los inhibidores de PD-1 o PD-L1 en diferentes grupos y centrarse en desenlaces como la calidad de vida durante y después del tratamiento.
¿Qué son los inhibidores de PD-1 o PD-L1?
Los inhibidores de PD-1 y PD-L1 son medicamentos utilizados en el tratamiento del cáncer como parte de un tipo de tratamiento llamado inmunoterapia. Funcionan ayudando al sistema inmunitario a responder más eficazmente al cáncer. Algunas células cancerosas pueden pasar desapercibidas para el sistema inmunitario utilizando una señal que implica 2 proteínas llamadas PD-1 y PD-L1. Los inhibidores de PD-1 y PD-L1 bloquean esa señal, lo que facilita que el sistema inmunitario detecte y responda a las células cancerosas.
¿Por qué es importante para las personas con cáncer de mama triple negativo (CMTN) en estadio inicial?
El CMTN es un tipo agresivo de cáncer de mama que constituye entre el 12% y el 17% de los casos de cáncer de mama. Puede ser más difícil de tratar que otros tipos de cáncer de mama. La quimioterapia, administrada antes o después de la cirugía, es el tratamiento estándar y puede ayudar a mejorar la supervivencia. Sin embargo, entre el 30% y el 40% de las personas con CMTN en estadio inicial desarrollarán cáncer que se extenderá a otras partes del cuerpo (metástasis).
Se estudian nuevos tratamientos que combinan la quimioterapia con inhibidores de PD-1 o PD-L1, que ayudan al sistema inmunitario a responder al cáncer. Los estudios de investigación indican que esta combinación podría mejorar los resultados del tratamiento. Es importante comprender si esta combinación es segura y efectiva para que médicos y pacientes puedan tomar decisiones fundamentadas sobre la atención.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos saber si la combinación de inhibidores de PD-1 o PD-L1 con quimioterapia funciona mejor que la quimioterapia sola en las personas con CMTN en estadio inicial, y si es segura.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios que compararan inhibidores de PD-1 o PD-L1 combinados con quimioterapia y quimioterapia sola. Revisamos y resumimos los resultados, y calificamos la confianza en los resultados en función de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué encontramos?
Encontramos 7 estudios con 4341 participantes. Dos estudios utilizaron inhibidores de PD-1 (es decir, pembrolizumab) y 5 utilizaron inhibidores de PD-L1 (es decir, durvalumab, atezolizumab). Seis estudios administraron el tratamiento antes de la cirugía, y 1 estudio administró el tratamiento después de la cirugía.
En los estudios que compararon inhibidores de PD-1 o PD-L1 combinados con quimioterapia con quimioterapia sola antes de la cirugía, las personas que recibieron tratamiento combinado:
• tuvieron más probabilidades de no presentar signos de cáncer en el momento de la cirugía (cerca del doble de personas tuvieron este resultado en comparación con las que recibieron quimioterapia sola);
• vivieron más tiempo sin que el cáncer volviera a aparecer; y
• vivieron más tiempo desde el inicio del diagnóstico o el tratamiento hasta la muerte por cualquier causa.
Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en la calidad de vida. Probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a los efectos no deseados generales o las muertes relacionadas con el tratamiento. Los efectos no deseados graves fueron más frecuentes y estuvieron relacionados con la inmunoterapia en comparación con la quimioterapia sola.
En un único estudio que comparó inhibidores de PD-1 o PD-L1 combinados con quimioterapia con quimioterapia sola después de la cirugía, no pareció haber mejorías en los desenlaces de supervivencia en el grupo de tratamiento combinado.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Aunque tenemos confianza de moderada a alta en que añadir inhibidores de PD-1 o PD-L1 a la quimioterapia antes de la cirugía mejora los desenlaces de supervivencia, solo tenemos una confianza de moderada a baja en los resultados del uso de estos medicamentos después de la cirugía porque el número de personas en el único estudio incluido fue demasiado pequeño para establecer conclusiones firmes, y es posible que las personas del estudio supieran qué tratamiento recibían.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 6 de noviembre de 2024.
Leer el resumen científico
El cáncer de mama triple negativo (CMTN), un subtipo agresivo que carece de receptores de estrógeno y progesterona y de amplificación de los receptores HER2, representa del 12% al 17% de los cánceres de mama. La quimioterapia adyuvante y neoadyuvante mejora la supervivencia; sin embargo, entre el 30% y el 40% de los casos de CMTN en estadio inicial progresan a enfermedad metastásica. Evidencia reciente apunta a que la combinación de inhibidores del punto de control inmunitario (inhibidores de las proteínas PD-1/PD-L1) con quimioterapia podría mejorar la respuesta patológica completa y la supervivencia sin eventos.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los inhibidores del puesto de control inmunitario (inhibidores de PD-1 o PD-L1) más quimioterapia en comparación con la quimioterapia para las personas con CMTN en estadio inicial.
Métodos de búsqueda
Buscamos en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, la ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov hasta el 6 de noviembre de 2024. También buscamos en las listas de referencias de los ensayos o revisiones relevantes identificadas para encontrar estudios potencialmente elegibles.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia con quimioterapia sola en participantes con CMTN en estadio inicial.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron los estudios para inclusión y realizaron la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Los desenlaces fueron la respuesta patológica completa, la supervivencia sin eventos (SSE), la supervivencia global (SG), la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y las tasas generales de cualquier evento adverso y eventos adversos graves (EAG). Calculamos los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para los datos del tiempo hasta el evento, las razones de riesgos (RR), los odds ratios (OR) o las diferencias de riesgos (DR) para los desenlaces dicotómicos, y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos con los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes. Realizamos metanálisis de efectos aleatorios para resumir la evidencia y evaluamos la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE.
Resultados principales
Incluimos 7 ECA con un total de 4341 participantes. Dos ensayos investigaron los inhibidores de PD-1 (es decir, pembrolizumab) y 5 investigaron los inhibidores de PD-L1 (es decir, durvalumab, atezolizumab) en el grupo de intervención. Seis estudios utilizaron quimioterapia neoadyuvante (QTNA), y 1 estudio utilizó quimioterapia adyuvante (QTA) en el grupo control. Los estudios abarcan un período de seguimiento de 5 años. Dos estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo para todos los desenlaces proporcionados. La limitación principal de los otros ensayos fue la falta de cegamiento.
Inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia versus quimioterapia sola antes de la cirugía para el cáncer de mama
Los inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia probablemente aumentan la tasa de respuesta patológica completa (RR 1,47; IC del 95%: 1,15 a 1,86; 6 estudios, 1564 participantes; evidencia de certeza moderada); mejoran la SSE (RR 0,64; IC del 95%: 0,52 a 0,79; 4 estudios, 1789 participantes; evidencia de certeza alta); y probablemente mejoran la SG (RR 0,56; IC del 95%: 0,34 a 0,93; 3 estudios, 1681 participantes; evidencia de certeza moderada) en comparación con la quimioterapia sola. Podría haber poca o ninguna diferencia entre los inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia y quimioterapia sola en la CdVRS (DM −1,49; IC del 95%: −3,88 a 0,91; 2 estudios, 1395 participantes; evidencia de certeza baja). Los inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia probablemente tienen poco o ningún efecto sobre cualquier evento adverso (OR 0,26; IC del 95%: 0,05 a 1,24; 3 estudios, 1781 participantes; evidencia de certeza moderada) y las muertes relacionadas con el tratamiento (DR 0,2%; IC del 95%: −0,4% a 0,8%; 4 estudios, 1761 participantes; evidencia de certeza moderada) en comparación con la quimioterapia sola. Los inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia probablemente aumentan los EAG relacionados con el sistema inmunitario (OR 1,75; IC del 95%: 1,15 a 2,67; 5 estudios, 2016 participantes; evidencia de certeza moderada) en comparación con la quimioterapia sola.
Inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia versus quimioterapia sola después de la cirugía para el cáncer de mama
Podría haber poca o ninguna diferencia entre los inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia y quimioterapia sola en la SSE (CRI 1,11; IC del 95%: 0,87 a 1,42; 1 estudio, 2199 participantes; evidencia de certeza baja), la SG (CRI 1,23; IC del 95%: 0,87 a 1,73; 1 estudio, 2199 participantes; evidencia de certeza baja), la CdVRS (DM −1,02; IC del 95%: −-2,71 a 0,67; 1 estudio, 2168 participantes; evidencia de certeza baja), cualquier evento adverso (OR 3,38; IC del 95%: 0,93 a 12,33; 1 estudio, 2177 participantes; evidencia de certeza baja) y las muertes relacionadas con el tratamiento (DR −0,1%; IC del 95%: −0,4% a 0,2%; 1 estudio, 2177 participantes; evidencia de certeza baja). Los inhibidores de PD-1 o PD-L1 más quimioterapia probablemente aumentan los EAG relacionados con el sistema inmunitario (OR 1,81; IC del 95%: 1,47 a 2,24; 1 estudio, 2177 participantes; evidencia de certeza moderada) en comparación con la quimioterapia sola.
Conclusiones de los autores
La combinación de inhibidores de PD-1 o PD-L1 con quimioterapia en comparación con la quimioterapia sola antes de la cirugía por cáncer de mama mejora la respuesta patológica, la SSE y la SG en el CMTN en estadio inicial. Por el contrario, la combinación de inhibidores de PD-1/PD-L1 con quimioterapia después de la cirugía por cáncer de mama podría tener poco o ningún efecto sobre la SSE y la SG en los CMTN en estadio inicial en comparación con la quimioterapia sola. El agregado de inhibidores de PD-1 o PD-L1 probablemente aumenta los EAG relacionados con el sistema inmunitario.
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