Mensajes clave
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La probabilidad de tener un recién nacido vivo después de un ciclo de fecundación in vitro (FIV) podría mejorar ligeramente cuando el embrión se transfiere en el día 5 a 6 (estadio de "blastocisto") en lugar del día 3 (estadio de "división"), en mujeres con un "buen pronóstico" (es decir, características que facilitan quedarse embarazada). Esta medida incluyó todas las transferencias a partir de óvulos extraídos en un ciclo (frescos y congelados).
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Al considerar solo los resultados de los embriones transferidos frescos (colocados en el útero unos días después de la fecundación), observamos que la transferencia de embriones en el estadio de blastocisto en lugar del estadio de división probablemente aumente las probabilidades de tener un bebé.
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La transferencia de embriones en el estadio de blastocisto en lugar de en el estadio de división probablemente aumente el riesgo de tener un bebé prematuro, nacido entre las 32 y las 36 semanas en lugar de a término (40 semanas).
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Se necesitan más estudios para comprender los efectos a largo plazo, especialmente en personas con menos probabilidades de éxito de la FIV.
¿Qué es la reproducción asistida?
La reproducción asistida se refiere a los tratamientos médicos utilizados para ayudar a las personas a lograr un embarazo cuando no se ha producido de forma natural. La fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento de reproducción en el que se obtienen óvulos de una mujer y se fecundan con espermatozoides artificialmente fuera del cuerpo, y luego se colocan uno o más embriones en el útero de la mujer (es decir, se "transfieren"). Los embriones se pueden transferir unos días después de la fecundación (estadio de "división", día 2 a 3) o un poco más tarde (estadio de "blastocisto", día 5 a 6).
La transferencia de embriones en estadio de blastocisto podría mejorar las probabilidades de embarazo al coincidir mejor con el momento oportuno entre embrión y útero, y porque ayuda a seleccionar los embriones que tienen más probabilidades de desarrollarse con éxito. Sin embargo, algunas personas podrían perder embriones que no sobrevivirían hasta el día 5 en el laboratorio, aunque podrían haberse desarrollado en el útero. Todavía no se sabe si una estrategia claramente da mejores desenlaces durante todo el ciclo de tratamiento, o si afecta las complicaciones del embarazo.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos conocer los efectos de la transferencia de embriones en estadio de blastocisto comparada con la de embriones en estadio de división sobre:
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la probabilidad de tener un nacido vivo después de utilizar todos los embriones de un ciclo (incluidos los embriones frescos [nuevos] y los embriones que se han congelado y luego descongelado) o hasta que se produzca un nacido vivo (llamado "por ciclo" o "acumulado");
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la probabilidad de tener un nacido vivo después de una transferencia (llamada "por transferencia fresca");
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el riesgo de complicaciones durante el embarazo o el parto (como un parto prematuro);
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las tasas de embarazo;
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el riesgo de aborto espontáneo;
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si los embriones se congelan para su uso posterior; y
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la probabilidad de que no se pudiera transferir ningún embrión.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios conocidos como "ensayos controlados aleatorizados" que compararan las transferencias de embriones en estadio de blastocisto y en estadio de división en mujeres que pasan por FIV. Combinamos los resultados de los estudios y evaluamos nuestra confianza en ellos. Nuestras valoraciones se presentan a continuación entre paréntesis.
¿Qué encontramos?
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Incluimos 36 estudios con 8389 mujeres. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en contextos de FIV e incluyeron a participantes con altas probabilidades de embarazo (es decir, generalmente eran más jóvenes y producían varios embriones).
Probabilidad de tener un bebé (nacido vivo)
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Por ciclo de FIV, con embriones frescos y congelados (tasa acumulada de nacidos vivos): la transferencia de blastocistos podría mejorar ligeramente las posibilidades de tener un bebé (confianza baja).
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Tras una única transferencia fresca: la transferencia de blastocistos probablemente aumenta las probabilidades de tener un bebé. Por ejemplo, si 32 de cada 100 mujeres tienen un bebé con transferencia en el estadio de división, entre 37 y 43 tendrían un bebé con transferencia en el estadio de blastocisto (confianza moderada).
Parto prematuro
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La transferencia de blastocistos probablemente aumenta las probabilidades de tener un bebé entre las semanas 32 y 36 (prematuro tardío) (confianza moderada).
Posibilidad de embarazo ("embarazo clínico")
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La transferencia de blastocistos podría aumentar las probabilidades de quedar embarazada después de una transferencia fresca (confianza baja).
Aborto espontáneo
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Podría haber poca o ninguna diferencia entre la transferencia de blastocistos y la transferencia en estadio de división en la tasa de aborto espontáneo (confianza baja).
Congelación de embriones adicionales
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La transferencia de blastocistos podría reducir las probabilidades de tener embriones para congelar para su uso posterior (confianza baja).
Tasa de fracaso de la transferencia
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La transferencia de blastocistos podría aumentar las probabilidades de que ningún embrión se transfiera con éxito (por ejemplo, porque ningún embrión se desarrolla hasta el día 5) (confianza baja).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No tenemos plena confianza en los resultados. Muchos estudios fueron pequeños y hubo variación en la forma en que se dio el tratamiento de FIV. Las personas en los estudios sabían si estaban recibiendo embriones en estadio de división o en estadio de blastocisto, lo que podría haber afectado a los resultados. En algunos estudios, la mayoría de las personas solo tenían una transferencia de embriones, por lo que los resultados podrían ser diferentes si se midieran más tarde, una vez que se hubieran utilizado también los posibles embriones congelados. La mayoría de los estudios incluyeron a mujeres con buenas probabilidades de embarazo, por lo que los resultados podrían no ser aplicables a las mujeres con características que dificultan el embarazo.
Vigencia de la evidencia
La evidencia se basa en búsquedas realizadas en octubre de 2024.
Leer el resumen científico
Los adelantos en los medios de cultivo de embriones han dado lugar a un cambio en la práctica de la fecundación in vitro (FIV) de la transferencia de embriones en el estadio de división a la transferencia en el estadio de blastocisto. El fundamento detrás de la transferencia en la etapa de blastocisto es mejorar la sincronización uterina y embrionaria y permitir la autoselección de embriones viables, lo que da lugar a mejores tasas de nacidos vivos.
Objetivos
Evaluar los efectos de la transferencia de embriones en estadio de blastocisto (días 5 a 6) en comparación con la transferencia de embriones en estadio de división (días 2 a 3) sobre la tasa acumulada de nacidos vivos por mujer (definida como al menos un nacido vivo como resultado de la transferencia fresca y todas las transferencias de embriones congelados-descongelados posteriores derivadas de la misma extracción de ovocitos), la tasa de nacidos vivos por transferencia fresca y los desenlaces acumulados de nacidos prematuros con la misma definición.
Métodos de búsqueda
El 1 de octubre de 2024, buscamos en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL. Además, buscamos en 2 registros de ensayos, listas de referencias de artículos relevantes y contactamos con expertos en el área para obtener más ensayos.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la efectividad de la FIV con transferencia de embriones en el estadio de blastocisto versus en el estadio de división.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Los desenlaces principales fueron las TNV por transferencia fresca y las tasas de embarazo clínico acumuladas (TECa). Los desenlaces secundarios fueron la tasa de embarazo clínico (TEC), el embarazo múltiple, el embarazo múltiple de alto orden, el aborto espontáneo (todos ellos tras la primera transferencia de embriones), el fracaso en la transferencia de embriones y si los embriones supernumerarios se congelaron para su transferencia en una fecha posterior (transferencia de embriones congelados-descongelados). La calidad general de la evidencia de las comparaciones principales se evaluó mediante el método GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron 32 ECA (5821 parejas o mujeres).
La tasa de nacidos vivos después de la transferencia fresca fue mayor en el grupo de transferencia en el estadio de blastocisto (odds ratio [OR] 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,06 a 1,51; I2 = 53%, 15 estudios, 2219 mujeres; evidencia de calidad baja). Este resultado indica que si el 31% de las mujeres logra un nacido vivo después de la transferencia fresca en el estadio de división, entre el 32% y el 41% lo haría después de la transferencia fresca en el estadio de blastocisto.
No se sabe si la transferencia en estadio de blastocisto mejora la TECa. Un análisis post hoc mostró que la vitrificación podía aumentar la TECa. Se trata de un hallazgo interesante que justifica una investigación más profunda cuando se publiquen más estudios que utilicen la vitrificación.
La TEC también fue mayor en el grupo de transferencia en el estadio de blastocisto tras una transferencia fresca (OR 1,25; IC del 95%: 1,12 a 1,39; I2 = 51%, 32 estudios, 5821 mujeres; evidencia de calidad moderada). Lo anterior indica que si el 39% de las mujeres logra un embarazo clínico después de la transferencia fresca en el estadio de división, entre el 42% y el 47% probablemente lo hará después de la transferencia fresca en el estadio de blastocisto.
No se sabe con certeza si la transferencia en estadio de blastocisto aumenta el embarazo múltiple (OR 1,05; IC del 95%: 0,83 a 1,33; I2 = 30%; 19 estudios, 3019 mujeres; evidencia de calidad baja) o las tasas de aborto espontáneo (OR 1,12; IC del 95%: 0,90 a 1,38; I2 = 24%; 22 estudios, 4208 mujeres; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que si el 9% de las mujeres tiene un embarazo múltiple después de la transferencia fresca en el estadio de división, entre el 8% y el 12% lo tendría después de la transferencia fresca en el estadio de blastocisto. Sin embargo, un análisis de sensibilidad restringido solo a los estudios con un riesgo de sesgo bajo o "con algunas dudas", en el subgrupo de igual número de embriones transferidos, mostró que la transferencia en el estadio de blastocisto probablemente aumenta la tasa de embarazo múltiple.
Las tasas de congelación de embriones (cuando hay embriones supernumerarios congelados para transferirlos en una fecha posterior) fueron menores en el grupo de transferencia en estadio de blastocisto (OR 0,48; IC del 95%: 0,40 a 0,57; I2 = 84%; 14 estudios, 2292 mujeres; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que si el 60% de las mujeres tiene embriones congelados después de la transferencia en el estadio de división, entre el 37% y el 46% los tendría después de la transferencia en el estadio de blastocisto.
El fracaso de la transferencia de cualquier embrión fue mayor en el grupo de transferencia de blastocisto (OR 2,50; IC del 95%: 1,76 a 3,55; I2 = 36%, 17 estudios, 2577 mujeres; evidencia de calidad moderada). Este resultado indica que si al 1% de las mujeres no se les transfieren embriones en la transferencia fresca planificada en el estadio de división, a entre el 2% y el 4% probablemente no les serán transferidos embriones en la transferencia fresca planificada en el estadio de blastocisto.
La evidencia fue de calidad baja en la mayoría de los desenlaces. Las limitaciones principales fueron la imprecisión y el alto riesgo de sesgo, asociados con el hecho de que no se describieron métodos aceptables de asignación al azar.
Conclusiones de los autores
En los primeros 12 meses de seguimiento, la tasa acumulada de nacidos vivos (TANV) podría ser mayor después de la transferencia de embriones en estadio de blastocisto que en la transferencia en estadio de división en mujeres con buen pronóstico de embarazo. Sin embargo, aunque algunas participantes podrían haber utilizado todos los embriones disponibles dentro de este plazo, a otras les habrían quedado embriones, por lo que las estimaciones de la TANV pueden diferir después del agotamiento completo de los embriones. La transferencia fresca en estadio de blastocisto probablemente aumenta las tasas de nacidos vivos y podría mejorar las tasas de embarazo clínico en comparación con la transferencia en estadio de división en mujeres con buen pronóstico, pero podría tener poco o ningún efecto sobre la tasa de aborto espontáneo. El parto prematuro (< 37 semanas) acumulado probablemente aumenta con la transferencia en estadio de blastocisto. La congelación de embriones podría ser más frecuente y el fracaso de la transferencia menos frecuente con los embriones en estadio de división. Sin embargo, aún no está claro si estas diferencias se traducen en mayores tasas acumuladas de nacidos vivos o si, por el contrario, reflejan trayectorias de tratamiento más largas con costes más altos y más tiempo hasta el embarazo. Ninguno de estos hallazgos se debe generalizar a las mujeres con mal pronóstico, que estuvieron subrepresentadas en la mayoría de los estudios incluidos.
La investigación futura debe priorizar la evaluación de la tasa acumulada de nacidos vivos en el seguimiento prolongado, la medición de las tasas de aborto espontáneo y la evaluación de los desenlaces obstétricos, en particular en las mujeres con mal pronóstico.
Financiación
Esta revisión Cochrane no contó con financiación específica.
Registro
Protocolo disponible en el DOI 10.1001/14651858: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118 . Versiones de la revisión: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub2 ; https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub3 ; https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub4 ; https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub5 ; https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub6 .
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
Esta revisión Cochrane se creó originalmente en inglés. El equipo que ha llevado a cabo la traducción es el responsable de la precisión de la misma. La traducción de revisiones se hace de forma minuciosa y sigue procesos establecidos para garantizar un control de la calidad. No obstante, en caso de discrepancias, traducciones inexactas o inadecuadas, prevalecerá la versión original en inglés.
