Intervenciones perioperatorias en la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos

Existe una amplia variedad de intervenciones que se realizan en la cirugía para el prolapso; sin embargo, faltan datos y no se ha alcanzado consenso sobre la eficacia de estas intervenciones. Es probable que la evidencia más fiable provenga de ensayos controlados aleatorios y ésta es la base de esta revisión.

Preguntas de la revisión

• ¿Qué intervenciones perioperatorias reducen las tasas de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias?

• ¿Qué intervenciones perioperatorias mejoran los resultados de la cirugía realizada para el prolapso de órganos pélvicos?

Antecedentes

La cirugía para el prolapso de órganos pélvicos se realiza con frecuencia, al igual que otras intervenciones perioperatorias para mejorar los resultados de la cirugía.

Características de los estudios

Los autores de la revisión Cochrane evaluaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la cirugía para el prolapso con y sin ninguna intervención perioperatoria (antes, durante o después). La evidencia está actualizada hasta el 30 de noviembre de 2017. Los autores de la revisión incluyeron 15 ensayos que evaluaron ocho intervenciones diferentes relacionadas con la cirugía para el prolapso. Aunque los resultados primarios de la revisión fueron el fracaso objetivo (recurrencia del prolapso al examen) y tener conciencia del prolapso, los autores de la revisión también midieron los efectos adversos y se centraron en la pérdida sanguínea intraoperatoria, la lesión ureteral intraoperatoria, la infección urinaria posoperatoria y la cirugía repetida.

Resultados clave

Los autores de la revisión encontraron muy poca evidencia sobre las intervenciones perioperatorias en la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos. Pocos ensayos informaron los resultados primarios. Un programa estructurado de entrenamiento muscular del suelo pélvico antes y después de la cirugía no demostró de manera sistemática un efecto beneficioso de la intervención. Con respecto a otras intervenciones preoperatorias, ni la preparación intestinal ni el mapeo preoperatorio detallado demostraron efectos beneficiosos significativos en comparación con la atención habitual.

Las intervenciones intraoperatorias como la inyección de un agente vasoconstrictor, la colocación de cánulas ureterales durante la suspensión de los ligamentos uterosacros o el empaquetamiento vaginal no demostraron efectos beneficiosos en la reducción de las pérdidas sanguíneas o en la tasa de infección urinaria o lesión del uréter.

En un único ensayo, el empaquetamiento vaginal posoperatorio no redujo la tasa de hematomas (colección de sangre), en comparación con la cirugía para el prolapso sin empaquetamiento. La tasa de infección urinaria posoperatoria no se redujo con el uso del empaquetamiento vaginal, los antibióticos profilácticos ni los dilatadores vaginales.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. La limitación principal fue la imprecisión, asociada con tamaños de la muestra pequeños y tasas de eventos bajas.

Conclusiones de los autores: 

Hubo escasez de datos acerca de las intervenciones perioperatorias en la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos. Un programa estructurado de entrenamiento muscular del suelo pélvico antes y después de la cirugía para el prolapso no demostró de manera sistemática efectos beneficiosos de la intervención; sin embargo, este hallazgo se basa en los resultados de dos estudios pequeños. Con respecto a otras intervenciones (preparación intestinal preoperatoria e inyección de un agente vasoconstrictor, colocación de cánulas ureterales durante la suspensión de los ligamentos uterosacros, el empaquetamiento vaginal posoperatorio, el uso de dilatadores vaginales, los antibióticos profilácticos para el cuidado de los catéteres posoperatorios), no se encontró evidencia en cuanto a las tasas de prolapso recurrente, ni evidencia clara de que estas intervenciones se asociaran con reducciones clínicamente significativas de los efectos adversos, como la transfusión de sangre intraoperatoria o posoperatoria, la lesión ureteral intraoperatoria o la infección urinaria posoperatoria.

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Antecedentes: 

El prolapso de órganos pélvicos (POP) afecta hasta el 50% de las mujeres que han tenido hijos, con un 14% al 19% de las pacientes que se someten a corrección quirúrgica. Aunque la cirugía para el tratamiento del POP es frecuente, en la bibliografía se encuentran limitado datos de apoyo con respecto a las intervenciones preoperatorias y posoperatorias relacionadas con estos procedimientos. El objetivo principal de las intervenciones perioperatorias es reducir la tasa de eventos adversos, y a la vez mejorar los resultados de las pacientes después de una cirugía para el prolapso. Hay un espectro amplio de intervenciones disponibles y, aunque los efectos beneficiosos de las intervenciones como los antibióticos profilácticos antes de la cirugía abdominal están bien establecidos, otras son únicas para las pacientes sometidas a cirugías para el POP y, como tal, se deben investigar por separado.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión es comparar la seguridad y la efectividad de un rango de intervenciones perioperatorias versus otras intervenciones o ninguna intervención (grupo control) en el momento de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group Specialised Register), que contiene ensayos identificados del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In Process, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda 30 noviembre 2017), y en las listas de referencias de artículos relevantes. También se estableció contacto con investigadores de este tema.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico para el prolapso de órganos pélvicos sintomático, que compararon una intervención perioperatoria relacionada con la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos versus ningún tratamiento u otra intervención.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane. Los resultados primarios fueron el fracaso objetivo en cualquier sitio y los síntomas de prolapso posoperatorio subjetivos. También se midieron los efectos adversos, centrados en las pérdidas sanguíneas y la transfusión de sangre intraoperatorias, la lesión ureteral intraoperatoria y la infección urinaria posoperatoria.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 ECA que compararon ocho intervenciones diferentes versus ningún tratamiento para 1992 mujeres en cinco países. La mayoría de las intervenciones se evaluaron en un solo ECA y la calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. La limitación principal fue la imprecisión, asociada con tamaños de la muestra pequeños y tasas de eventos bajas.

Entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) comparado con ningún tratamiento (tres ECA) - intervención perioperatoria

El más sencillo de los programas de EMSP requirió que las pacientes asistieran a seis consultas perioperatorias en los tres meses cerca a la cirugía para el prolapso. Los resultados de los ensayos no proporcionaron evidencia clara de una diferencia entre los grupos en cuanto al fracaso objetivo en cualquier sitio a los 12 a 24 meses (odds ratio [OR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,56 a 1,54; dos ECA, 327 mujeres; evidencia de calidad moderada). En cuanto a tener conciencia sobre el prolapso, los resultados no fueron consistentes. Un ECA no encontró evidencia de diferencias entre los grupos a los 24 meses (OR 1,07; IC del 95%: 0,61 a 1,87; un ECA, 305 mujeres; evidencia de baja calidad) y un segundo ECA pequeño informó una reducción de los síntomas a partir del Pelvic Organ Prolapse Symptom Questionnaire completado por el grupo de intervención a los 12 meses (diferencia de medias [DM] -3,90; IC del 95%: -6,11 a -1,69; un ECA, 27 mujeres; evidencia de baja calidad). Los investigadores no encontraron diferencias claras entre los grupos en el seguimiento a los 24 meses en las tasas de cirugía repetida (o pesario) para el prolapso (OR 1,92; IC del 95%: 0,74 a 5,02; un ECA, 316 mujeres; evidencia de baja calidad).

Otras intervenciones

Las siguientes intervenciones se evaluaron en ECA únicos: técnicas de imagen guiada preoperatoria (N = 44); inyección de un agente vasoconstrictor al comienzo de la cirugía para el prolapso vaginal (N = 76); colocación de cánulas ureterales durante la suspensión de los ligamentos uterosacros (N = 91); empaquetamiento vaginal (N = 116); antibióticos profilácticos para las pacientes que requirieron cateterismo urinario posoperatorio (N = 159); y dilatadores vaginales posoperatorios (N = 60).

Dos ECA evaluaron la preparación intestinal (N = 298) y cuatro ECA evaluaron el método y el momento del cateterismo posoperatorio (N = 514), todos en diferentes comparaciones.

Ninguno de estos estudios informó los resultados primarios de la revisión. Un estudio informó las pérdidas sanguíneas intraoperatorias e indicó que la inyección vaginal de vasoconstrictores al comienzo de la cirugía puede reducir la pérdida sanguínea en alrededor de 30 ml como promedio. Otro estudio informó las lesiones ureterales intraoperatorias y no encontró evidencia clara de que la colocación de cánulas ureterales reduzca las lesiones ureterales. Tres ECA informaron la infección urinaria posoperatoria y no encontraron evidencia definitiva de que las tasas de infección urinaria estuvieran influenciadas por el uso del empaquetamiento vaginal, los antibióticos profilácticos o los dilatadores vaginales. Otros estudios no informaron estos resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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