Prueba Xpert® MTB/RIF para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina

¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar?

La tuberculosis (TB) es la principal causa de muerte por infección en el mundo. Afecta principalmente los pulmones (TB pulmonar) aunque puede ocurrir en otras partes del cuerpo diferentes a los pulmones (TB extrapulmonar). En la mayoría de los pacientes, la TB puede curarse si la enfermedad se diagnostica y se trata de forma adecuada. Un problema observado al tratar la TB es que las bacterias se vuelven resistentes a los antibióticos. La falta de reconocimiento temprano de la TB (resultado falso negativo) puede dar lugar a un diagnóstico y tratamiento tardíos y al aumento de la enfermedad y muerte. Un diagnóstico de TB incorrecto (resultado falso positivo) puede dar lugar a una mayor ansiedad y a un tratamiento innecesario.

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

Determinar la exactitud de la prueba Xpert® MTB/RIF (Xpert) para diagnosticar la TB extrapulmonar y la resistencia a fármacos. Se incluyeron ocho formas de tuberculosis extrapulmonar: meningitis tuberculosa y TB pleural, de ganglios linfáticos, ósea o articular, genitourinaria, peritoneal, pericárdica y difundida.

¿Qué se estudió en esta revisión?

Xpert es una prueba relativamente nueva, automatizada y rápida que detecta la TB y la resistencia a la rifampicina al mismo tiempo. La rifampicina es un fármaco importante para el tratamiento de los pacientes con TB. Otra revisión Cochrane indicó que la prueba Xpert es exacta para diagnosticar la TB. La revisión actual evaluó la exactitud de la prueba Xpert para detectar ocho formas de TB extrapulmonar, así como los diferentes especímenes que pueden recolectarse para el diagnóstico, p.ej. el líquido cefalorraquídeo, el líquido pleural y la orina. Los resultados de Xpert se midieron en comparación con los resultados del cultivo (punto de referencia).

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

Se incluyeron 66 estudios que evaluaron 16 213 especímenes en cuanto a la TB extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina. Sólo un estudio evaluó la versión más nueva de la prueba, Xpert Ultra (Ultra), para la meningitis tuberculosa.

En la orina y el hueso o el líquido articular y el tejido, la prueba Xpert fue sensible (más del 80%), es decir, registró resultados positivos en los pacientes que realmente presentaban TB. En el líquido cefalorraquídeo, el líquido pleural, la orina y el líquido peritoneal, la prueba Xpert fue bastante específica (98% o más), es decir, no registró resultados positivos en los pacientes que eran realmente negativos.

Para una población de 1000 personas:

• donde 100 tienen meningitis tuberculosa en el cultivo, 89 tendrían resultados positivos en la prueba Xpert: de las cuales, 18 (20%) no tendrían TB; y 911 serían negativas para Xpert: de las cuales, 29 (3%) tendrían TB.

• donde 150 tienen TB pleural en el cultivo, 83 tendrían resultados positivos en la prueba Xpert: de las cuales, siete (8%) no tendrían TB; y 917 serían negativas para Xpert: de las cuales, 74 (8%) tendrían TB.

• donde 70 tienen TB genitourinaria en el cultivo, 70 tendrían resultados positivos en la prueba Xpert: de las cuales, 12 (17%) no tendrían TB; y 930 serían negativas para Xpert: de las cuales, 12 (1%) tendrían TB.

• donde 120 tienen tuberculosis resistente a la rifampicina, 125 tendrían resultados positivos para la tuberculosis resistente a la rifampicina: de las cuales, 11 (9%) no tendrían resistencia a la rifampicina (falsos positivos; y 875 serían negativas para la tuberculosis resistente a la rifampicina: de las cuales, seis (1%) tendrían resistencia a la rifampicina.

¿Cuánta confianza existe en los resultados de la revisión?

El diagnóstico de la TB extrapulmonar se realizó mediante la evaluación de pacientes con cultivo, en general considerado el mejor estándar de referencia. Sin embargo, parece que el cultivo no funcionó bien como prueba de referencia para la TB de los ganglios linfáticos.

¿A quién se aplican los resultados de la revisión?

Pacientes con sospechas de TB extrapulmonar. La mayoría de los estudios incluyeron sólo a enfermos hospitalizados en centros de atención terciaria o no informaron el contexto clínico. Por lo tanto, no fue posible establecer cómo funcionaría la prueba en la atención primaria.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

La prueba Xpert puede ser útil para diagnosticar la TB. La capacidad de Xpert de detectar la TB varía cuando se usan diferentes especímenes, mientras que la prueba Xpert rara vez produce un resultado positivo para los pacientes sin TB (definido por cultivo). Xpert es exacta para diagnosticar la resistencia a la rifampicina. En los pacientes con sospecha de meningitis tuberculosa, que se considera una emergencia médica, los profesionales deben usar el juicio clínico y no deben depender exclusivamente de un resultado de la prueba Xpert para decidir no administrar el tratamiento, lo cual es la práctica común cuando los resultados del cultivo son negativos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios publicados hasta el 7 de agosto 2017.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con sospecha de TB extrapulmonar, Xpert puede ser útil para confirmar el diagnóstico. La sensibilidad de Xpert varía a través de diferentes especímenes extrapulmonares, mientras que para la mayoría de los especímenes, la especificidad es alta, y la prueba rara vez produce un resultado positivo para los pacientes sin TB (definido mediante cultivo). Xpert es una prueba exacta para la detección de la resistencia a la rifampicina. Para los pacientes con sospecha de meningitis tuberculosa, el tratamiento debe basarse en el juicio clínico, y no administrarse exclusivamente en base al resultado de la Xpert, que es la práctica común cuando los resultados del cultivo son negativos.

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Antecedentes: 

La tuberculosis (TB) es la principal causa de muerte por infección en el mundo. La TB extrapulmonar representa un 15% de los casos de TB, aunque la proporción está aumentando, y más de 500 000 personas recibieron un diagnóstico nuevo de TB resistente a la rifampicina en 2016. La prueba Xpert® MTB/RIF (Xpert) es una evaluación de amplificación de ácidos nucléicos rápida y automatizada recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se usa ampliamente para la detección simultánea del complejo Mycobacterium tuberculosis y de la resistencia a la rifampicina en especímenes de esputo. Esta revisión Cochrane evaluó la exactitud de la prueba Xpert en los especímenes extrapulmonares.

Objetivos: 

Determinar la exactitud de diagnóstico de Xpert a) para la TB extrapulmonar por localización de la enfermedad en pacientes con sospecha de TB extrapulmonar; y b) para la resistencia a la rifampicina en pacientes con sospecha de TB extrapulmonar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), MEDLINE, Embase, Science Citation Index, Web of Science, Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Scopus, ClinicalTrials.gov, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform, en el International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN) Registry, y en ProQuest hasta el 7 agosto 2017 sin restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de exactitud de diagnóstico de la prueba Xpert en pacientes con sospecha de TB extrapulmonar. Se incluyó la meningitis tuberculosa y la TB pleural, de ganglios linfáticos, ósea o articular, genitourinaria, peritoneal, pericárdica y difundida. Se utilizó el cultivo como el estándar de referencia. Para la TB pleural, también se incluyó un estándar de referencia compuesto, que definió un resultado positivo como la presencia de inflamación granulomatosa o un resultado positivo en el cultivo. Para la resistencia a la rifampicina, se utilizaron pruebas de sensibilidad al fármaco basadas en el cultivo o MTBDRplus como el estándar de referencia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos, y evaluaron el riesgo de sesgo y la aplicabilidad mediante la herramienta QUADAS-2. Se determinó la sensibilidad y la especificidad agrupadas previstas para la TB, agrupadas por tipo de espécimen extrapulmonar y por resistencia a la rifampicina. Para la detección de la TB, se utilizó un modelo de efectos aleatorios de dos variables. Reconociendo que el uso del cultivo puede dar lugar a la clasificación errónea de los casos de TB extrapulmonar como “no TB” debido a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad, se ajustaron los cálculos de la exactitud mediante la aplicación de un modelo de metanálisis de las clases latentes. Para la detección de resistencia a la rifampicina, se realizaron metanálisis de una sola variable para la sensibilidad y la especificidad por separado con objeto de incluir estudios en los que no se detectó resistencia a la rifampicina. Se utilizaron poblaciones teóricas con una presunta prevalencia para proporcionar números ilustrativos de pacientes con resultados falsos negativos y falsos positivos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 66 estudios únicos que evaluaron 16 213 especímenes para la detección de la TB extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina. Se identificó sólo un estudio que evaluó la versión más nueva de la prueba, Xpert MTB/RIF Ultra (Ultra), para la meningitis tuberculosa. Cincuenta estudios (76%) se realizaron en países de ingresos bajos o medios. El riesgo de sesgo fue bajo para los dominios de la selección de pacientes, la prueba índice y el flujo y el momento adecuado, y fue alto o poco claro para el dominio del estándar de referencia (la mayoría de estos estudios descontaminaron los especímenes estériles antes de la inoculación del cultivo). Con respecto a la aplicabilidad, en el dominio de la selección de pacientes, la puntuación del tema de interés para la mayoría de los estudios fue alta o poco clara debido a que los pacientes se evaluaron exclusivamente como enfermos hospitalizados en centros de atención terciaria, o no había seguridad acerca de los contextos clínicos.

La sensibilidad agrupada de la Xpert (definida por el cultivo) varió a través de los diferentes tipos de especímenes (31% en el tejido pleural a 97% en el hueso o el líquido articular); La sensibilidad de la Xpert fue > 80% en la orina y el hueso o el líquido articular y el tejido. La especificidad agrupada de la Xpert (definida por el cultivo) varió menos que la sensibilidad (82% en el hueso o tejido articular a 99% en el líquido pleural y la orina). La especificidad de la Xpert fue ≥ 98% en el líquido cefalorraquídeo, el líquido pleural, la orina y el líquido peritoneal.

Prueba Xpert en el líquido cefalorraquídeo

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de Xpert (intervalo de credibilidad (ICr) del 95%) en relación con el cultivo fueron de 71,1% (60,9% a 80,4%) y 98,0% (97,0% a 98,8%), respectivamente (29 estudios, 3774 especímenes; evidencia de certeza moderada).

Para una población de 1000 personas de las cuales 100 tienen meningitis tuberculosa en el cultivo, 89 tendrían resultados positivos en la prueba Xpert: de las cuales, 18 (20%) no tendrían TB (falsos positivos); y 911 serían negativas para Xpert: de las cuales, 29 (3%) tendrían TB (falsos negativos).

Para la meningitis tuberculosa, la ultra sensibilidad y la especificidad en comparación con el cultivo (intervalo de confianza [IC] del 95%) fueron de 90% (55% a 100%) y 90% (83% a 95%), respectivamente (un estudio, 129 participantes).

Prueba Xpert en el líquido pleural

La sensibilidad y la especificidad de Xpert (ICr del 95%) en relación con el cultivo fueron de 50,9% (39,7% a 62,8%) y 99,2% (98,2% a 99,7%), respectivamente (27 estudios, 4006 especímenes; evidencia de certeza baja).

Para una población de 1000 personas de las cuales 150 tienen TB pleural en el cultivo, 83 tendrían resultados positivos en la prueba Xpert: de las cuales, siete (8%) no tendrían TB (falsos positivos); y 917 serían negativas para Xpert: de las cuales, 74 (8%) tendrían TB (falsos negativos).

Prueba Xpert en la orina

La sensibilidad y la especificidad de Xpert (ICr del 95%) en relación con el cultivo fueron de 82,7% (69,6% a 91,1%) y 98,7% (94,8% a 99,7%), respectivamente (13 estudios, 1199 especímenes; evidencia de certeza moderada).

Para una población de 1000 personas de las cuales 70 tienen TB genitourinaria en el cultivo, 70 tendrían resultados positivos en la prueba Xpert: de las cuales, 12 (17%) no tendrían TB (falsos positivos); y 930 serían negativas para Xpert: de las cuales, 12 (1%) tendrían TB (falsos negativos).

Prueba Xpert para la resistencia a la rifampicina

La sensibilidad (20 estudios, 148 especímenes) y la especificidad (39 estudios, 1088 especímenes) agrupadas de la prueba Xpert fue de 95,0% (89,7% a 97,9%) y 98,7% (97,8% a 99,4%), respectivamente (evidencia de certeza alta).

Para una población de 1000 personas de las cuales 120 tienen tuberculosis resistente a la rifampicina, 125 tendrían pruebas positivas para la tuberculosis resistente a la rifampicina: de las cuales, 11 (9%) no tendrían resistencia a la rifampicina (falsos positivos); y 875 serían negativas para la tuberculosis resistente a la rifampicina: de las cuales, seis (1%) tendrían resistencia a la rifampicina (falsos negativos).

Para la TB de ganglios linfáticos, la exactitud del uso de cultivo, el estándar de referencia utilizado, presentó una mayor preocupación en cuanto al sesgo que en otras formas de TB extrapulmonar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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