Como de exactas son las pruebas (Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra) para diagnosticar la tuberculosis fuera de los pulmones (extrapulmonar) y la resistencia a la rifampicina?

¿Por qué es importante utilizar pruebas Xpert para la tuberculosis extrapulmonar?

La tuberculosis es una de las diez causas principales de mortalidad a nivel mundial. La tuberculosis afecta principalmente a los pulmones (pulmonar), aunque puede ocurrir en otras partes del cuerpo diferentes a los pulmones (extrapulmonar). Cuando las personas reciben un tratamiento adecuado y a tiempo, la tuberculosis suele ser curable. Un problema observado al tratar la tuberculosis es que las bacterias se vuelven resistentes a los antibióticos. No reconocer la tuberculosis a tiempo puede dar lugar a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento y a un aumento de la enfermedad y la muerte. Un diagnóstico incorrecto de tuberculosis puede dar lugar a un aumento de la ansiedad y a un tratamiento innecesario.

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

Actualizar la evidencia sobre la exactitud de las pruebas Xpert para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina en adultos. La rifampicina es un importante fármaco antituberculoso. Se incluyeron la meningitis tuberculosa y la tuberculosis pleural, ganglionar, ósea o articular, genitourinaria, peritoneal, pericárdica y diseminada.

¿Qué se estudió en esta revisión?

La Xpert Ultra y Xpert MTB/RIF son pruebas rápidas para el diagnóstico simultáneo de la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina. Se combinaron los resultados de los estudios para determinar lo siguiente:
- sensibilidad: personas con tuberculosis (resistente a la rifampicina) diagnosticadas correctamente con la enfermedad.
- especificidad: personas sin tuberculosis (resistente a la rifampicina) identificadas correctamente sin la enfermedad.
Cuanto más se acerquen la sensibilidad y la especificidad al 100%, mejor será la prueba. Se compararon los resultados de la Xpert con un cultivo y un estándar de referencia compuesto (tampoco es un estándar de referencia perfecto porque la tuberculosis extrapulmonar es paucibacilar [menos bacterias]).

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

En 69 estudios se examinaron los ganglios linfáticos, la pleura y el líquido cefalorraquídeo, así como otras muestras de personas con tuberculosis extrapulmonar presunta. Los estudios se realizaron en 28 países diferentes.

Por cada 1000 personas analizadas, si 100 tenían tuberculosis según el estándar de referencia:

líquido cefalorraquídeo

-Xpert Ultra (seis estudios):

· 89% de sensibilidad: 168 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas 79 sin tuberculosis

· 91% de especificidad: 832 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 11 con tuberculosis

- Xpert MTB/RIF (30 estudios):

· 71% de sensibilidad: 99 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas 28 sin tuberculosis

· 97% de especificidad: 901 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 29 con tuberculosis

líquido pleural

-Xpert Ultra (cuatro estudios):

· 75% de sensibilidad: 192 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas 117 sin tuberculosis

· 87% de especificidad: 808 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 25 con tuberculosis

- Xpert MTB/RIF (25 estudios):

· 50% de sensibilidad: 60 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas diez sin tuberculosis

· 99% de especificidad: 940 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 50 con tuberculosis

líquido de ganglios linfáticos

-Xpert Ultra (un estudio):

· 70% de sensibilidad: 70 personas tendrían un resultado positivo en la prueba (todas con tuberculosis)

· 100% de especificidad: 930 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 30 con tuberculosis

-Xpert MTB/RIF (cuatro estudios):

82% de sensibilidad: 118 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas 37 sin tuberculosis

· 96% de especificidad: 882 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 19 con tuberculosis

resistencia a la rifampicina

-Xpert Ultra (cuatro estudios):

· 100% de sensibilidad: 100 personas tendrían un resultado positivo en la prueba (todas con resistencia a la rifampicina)

· 100% de especificidad: 900 personas tendrían un resultado negativo en la prueba (todas sin resistencia a la rifampicina)

- Prueba Xpert MTB/RIF (19 estudios):

· 97% de sensibilidad: 105 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas ocho sin resistencia a la rifampicina

· 99% de especificidad: 895 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas tres con resistencia a la rifampicina

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?

Pacientes con sospechas de tuberculosis extrapulmonar.

¿Cómo de fiables son los resultados?

Bastante seguros para la Xpert MTB/RIF en el líquido cefalorraquídeo y menos en el líquido de ganglios linfáticos. Menos seguros para la Xpert Ultra, ya que hubo pocos estudios y pocas personas analizadas. Ambos estándares de referencia son imperfectos, lo que puede afectar a las estimaciones de exactitud.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

Las pruebas Xpert podrían ser útiles para diagnosticar la tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad varía en las diferentes muestras extrapulmonares, mientras que en la mayoría de las muestras la especificidad fue alta, las pruebas rara vez dieron un resultado positivo en personas sin tuberculosis (verificada por cultivo). Para la meningitis tuberculosa, la Xpert Ultra tuvo una sensibilidad mayor y una especificidad menor que la Xpert MTB/RIF. Las pruebas tuvieron una exactitud similar para diagnosticar la resistencia a la rifampicina.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

28 de enero de 2020.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas Xpert Ultra y Xpert MTB/RIF podrían ser útiles para diagnosticar la tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad varía en las diferentes muestras extrapulmonares: mientras que para la mayoría de las muestras la especificidad es alta, las pruebas rara vez dan un resultado positivo en las personas sin tuberculosis. Para la meningitis tuberculosa, la Xpert Ultra tuvo una sensibilidad mayor y menor especificidad que la Xpert MTB/RIF en comparación con el cultivo. La Xpert Ultra y la Xpert MTB/RIF tuvieron sensibilidad y especificidad similares para la resistencia a la rifampicina. Los futuros estudios deberían reconocer la preocupación asociada con los cultivos como estándar de referencia en las muestras paucibacilares y considerar las formas de hacer frente a esta limitación.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) y Xpert MTB/RIF son pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se utilizan ampliamente para la detección simultánea del complejo Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en muestras de esputo. Para ampliar la revisión anterior sobre la tuberculosis extrapulmonar (Kohli 2018), se realizó esta actualización para fundamentar las políticas actualizadas de la OMS (WHO Consolidated Guidelines (Module 3) 2020).

Objetivos: 

Calcular la exactitud diagnóstica de Xpert Ultra y Xpert MTB/RIF para la tuberculosis extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina en adultos con tuberculosis extrapulmonar presunta.

Métodos de búsqueda: 

Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas, MEDLINE, Embase, Science Citation Index, Web of Science, Latin American Caribbean Health Sciences Literature, Scopus, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS, International Standard Randomized Controlled Trial Number Registry y ProQuest, hasta el 2 de agosto de 2019 y el 28 de enero de 2020 (estudios sobre Xpert Ultra), sin restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Análisis transversales y estudios de cohortes que utilizaran muestras no respiratorias. Formas de tuberculosis extrapulmonar: meningitis tuberculosa y tuberculosis pleural, ganglionar, ósea o articular, genitourinaria, peritoneal, pericárdica y diseminada. Los estándares de referencia fueron el cultivo y un estándar de referencia compuesto definido por el estudio (detección de la tuberculosis); pruebas fenotípicas de susceptibilidad a los fármacos y análisis con sondas en línea (detección de resistencia a la rifampicina).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la aplicabilidad mediante la herramienta QUADAS-2. Para la detección de la tuberculosis se realizaron análisis separados por tipo de muestra y estándar de referencia mediante el modelo bivariado para calcular la sensibilidad y la especificidad agrupadas con intervalos de credibilidad (ICr) del 95%. Se aplicó un modelo de metanálisis de clase latente a tres formas de tuberculosis extrapulmonar. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

69 estudios: 67 evaluaron la Xpert MTB/RIF y 11 evaluaron la Xpert Ultra, de los cuales nueve evaluaron ambas pruebas. La mayoría de los estudios se realizaron en China, India, Sudáfrica y Uganda. En general, el riesgo de sesgo fue bajo para los dominios de selección de pacientes, prueba índice y flujo y tiempos, y bajo (49%) o poco claro (43%) para el dominio de prueba de referencia. La aplicabilidad del dominio de la selección de pacientes no estaba clara en la mayoría de los estudios porque no había seguridad acerca del ámbito clínico.

Líquido cefalorraquídeo

Xpert Ultra (seis estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert Ultra (ICr del 95%) frente al cultivo fueron 89,4% (79,1% a 95,6%) (89 participantes; evidencia de certeza baja) y 91,2% (83,2% a 95,7%) (386 participantes; evidencia certeza moderada). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan meningitis tuberculosa, 168 obtendrían un resultado positivo con la Xpert Ultra: de estos, 79 (47%) no tendrían tuberculosis (falsos positivos); y 832 tendrían un resultado negativo con la Xpert Ultra, de los cuales 11 (1%) tendrían tuberculosis (falsos negativos).

Xpert MTB/RIF (30 estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert MTB/RIF frente al cultivo fueron 71,1% (62,8% a 79,1%) (571 participantes; evidencia de certeza moderada) y 96,9% (95,4% a 98,0%) (2824 participantes; evidencia de certeza alta). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan meningitis tuberculosa, 99 obtendrían un resultado positivo con la Xpert MTB/RIF: de estos, 28 (28%) no tendrían tuberculosis; y 901 tendrían un resultado negativo con la Xpert MTB/RIF, de los cuales 29 (3%) tendrían tuberculosis.

Líquido pleural

Xpert Ultra (cuatro estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert Ultra frente al cultivo fueron 75,0% (58,0% a 86,4%) (158 participantes; evidencia de certeza muy baja) y 87,0% (63,1% a 97,9%) (240 participantes; evidencia de certeza muy baja). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan tuberculosis pleural, 192 obtendrían un resultado positivo con la Xpert Ultra: de estos, 117 (61%) no tendrían tuberculosis; y 808 tendrían un resultado negativo con la Xpert Ultra, de los cuales 25 (3%) tendrían tuberculosis.

Xpert MTB/RIF (25 estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert MTB/RIF frente al cultivo fueron 49,5% (39,8% a 59,9%) (644 participantes; evidencia de certeza baja) y 98,9% (97,6% a 99,7%) (2421 participantes; evidencia de certeza alta). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan tuberculosis pleural, 60 obtendrían un resultado positivo con la Xpert MTB/RIF: de estos, 10 (17%) no tendrían tuberculosis; y 940 tendrían un resultado negativo con la Xpert MTB/RIF, de los cuales 50 (5%) tendrían tuberculosis.

Aspirado de ganglios linfáticos

Xpert Ultra (un estudio)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert Ultra (intervalo de confianza del 95%) frente al estándar de referencia compuesto fueron 70% (51% a 85%) (30 participantes; evidencia de certeza muy baja) y 100% (92% a 100%) (43 participantes; evidencia certeza baja). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan tuberculosis de ganglios linfáticos, 70 obtendrían un resultado positivo con la Xpert Ultra: de estos, 0 (0%) no tendrían tuberculosis; y 930 tendrían un resultado negativo con la Xpert Ultra, de los cuales 30 (3%) tendrían tuberculosis.

Xpert MTB/RIF (cuatro estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert MTB/RIF frente al estándar de referencia compuesto fueron 81,6% (61,9% a 93,3%) (377 participantes; evidencia de certeza baja) y 96,4% (91,3% a 98,6%) (302 participantes; evidencia de certeza baja). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan tuberculosis de ganglios linfáticos, 118 obtendrían un resultado positivo con la Xpert MTB/RIF: de estos, 37 (31%) no tendrían tuberculosis; y 882 tendrían un resultado negativo con la Xpert MTB/RIF, de los cuales 19 (2%) tendrían tuberculosis.

En el aspirado de ganglios linfáticos, la especificidad agrupada de la Xpert MTB/RIF frente al cultivo fue 86,2% (78,0% a 92,3%), menor que frente al estándar de referencia compuesto. Con el modelo de clase latente, la especificidad agrupada de la Xpert MTB/RIF fue 99,5% (99,1% a 99,7%), similar a la observada con el estándar de referencia compuesto.

Resistencia a la rifampicina

Xpert Ultra (cuatro estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert Ultra fueron del 100,0% (95,1% a 100,0%) (24 participantes; evidencia de certeza baja) y 100,0% (99,0% a 100,0%) (105 participantes; evidencia certeza moderada). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan resistencia a la rifampicina, 100 obtendrían un resultado positivo con la Xpert Ultra (resistente): de estos, cero (0%) no tendrían resistencia a la rifampicina; y 900 tendrían un resultado negativo con la Xpert Ultra (susceptible), de los cuales cero (0%) tendrían resistencia a la rifampicina.

Xpert MTB/RIF (19 estudios)

La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la Xpert MTB/RIF fueron 96,5% (91,9% a 98,8%) (148 participantes; evidencia de certeza alta) y 99,1% (98,0% a 99,7%) (822 participantes; evidencia de certeza alta). De 1000 personas, de las cuales 100 presentan resistencia a la rifampicina, 105 obtendrían un resultado positivo con la Xpert MTB/RIF (resistente): de estos, ocho (8%) no tendrían resistencia a la rifampicina; y 895 tendrían un resultado negativo con la Xpert MTB/RIF (susceptible), de los cuales tres (0,3%) tendrían resistencia a la rifampicina.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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