¿Qué medicamentos, tomados por vía oral o inyectados, funcionan mejor para tratar una enfermedad de la piel llamada psoriasis en placas?

Mensajes clave

- Tras seis meses de tratamiento, los medicamentos llamados "biológicos" parecen funcionar mejor para eliminar las manchas de psoriasis en la piel.

- Se necesitan estudios más largos para evaluar los efectos beneficiosos y los posibles efectos perjudiciales de un tratamiento más prolongado con medicamentos inyectados o ingeridos para tratar la psoriasis.

- Se necesitan más estudios que comparen este tipo de medicamentos directamente entre sí.

¿Qué es la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inmunitaria que afecta a la piel, y a veces a las articulaciones. La psoriasis acelera la producción de nuevas células cutáneas, que se acumulan formando manchas sobreelevadas en la piel conocidas como "placas". Las placas también pueden ser escamosas, con picor, y rojas sobre la piel blanca y como manchas más oscuras en los tonos de piel más oscuros. La psoriasis en placas es la forma más frecuente de psoriasis.

¿Cómo se trata la psoriasis?

Los tratamientos de la psoriasis dependen de la gravedad de los síntomas. Alrededor del 10% al 20% de las personas con psoriasis moderada o grave necesitan tomar medicamentos que afectan a su sistema inmunitario para ayudar a controlar la psoriasis. Estos medicamentos se denominan tratamientos sistémicos porque afectan a todo el organismo. Se suelen administrar por vía oral (por la boca) o inyectados.

¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?

Existen tres tipos diferentes de medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis:

- medicamentos "biológicos": proteínas, como los anticuerpos, que afectan a objetivos biológicos llamados interleucinas y citocinas (partes del sistema inmunitario que afectan el comportamiento de las células);
- moléculas pequeñas: compuestos orgánicos que afectan a las células inmunitarias; algunos ejemplos son el apremilast y el tofacitinib; y
- medicamentos no biológicos: sustancias que se utilizan desde hace tiempo para tratar la psoriasis, como el metotrexato, la ciclosporina y los retinoides.

Se deseaba determinar los efectos beneficiosos y los posibles efectos perjudiciales de tomar medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis, y ver si algunos medicamentos funcionan mejor que otros.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que analizaron medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis en placas.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Se incluyó la evidencia hasta septiembre de 2020.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 158 estudios, incluidos 18 nuevos estudios, desde la última búsqueda. Los estudios evaluaron 20 medicamentos diferentes, incluyeron 57 831 personas con psoriasis (con una media de edad de 45 años) y duraron de dos a seis meses. De los 132 estudios que informaron la fuente de financiación, una empresa farmacéutica financió 123 estudios y nueve fueron financiados por organizaciones no comerciales o instituciones académicas.

La mayoría de los estudios compararon un medicamento sistémico con un placebo (un tratamiento falso que no contiene medicación pero parece idéntico al medicamento evaluado). Utilizaron una escala de medición común denominada PASI (siglas en inglés de índice de área y gravedad de la psoriasis) para comparar la eficacia de cada medicamento en la eliminación de las placas de psoriasis de la piel, buscando una mejoría del 90% (denominada "PASI de 90"). Pocos estudios informaron acerca del bienestar de los participantes.

Todos los medicamentos se compararon entre sí usando un método matemático llamado metanálisis en red.

¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?

Todos los medicamentos evaluados funcionaron mejor que un placebo para tratar la psoriasis (medido como una mejoría del 90% en el PASI).

Los medicamentos biológicos (dirigidos a las interleucinas 17, 23 y 12/23, y a la citocina TNF-alfa) trataron la psoriasis mejor que los medicamentos de moléculas pequeñas y los no biológicos.

En comparación con el placebo, siete medicamentos biológicos fueron los que mejor funcionaron para tratar la psoriasis, con poca diferencia entre ellos:

- infliximab (dirigido a la TNF-alfa);

- ixekizumab, bimekizumab, secukinumab y brodalumab (dirigidos a la interleucina-17); y

- risankizumab y guselkumab (dirigidos a la interleucina-23).

No se hallaron diferencias significativas en el número de efectos graves no deseados de ninguno de los medicamentos sistémicos evaluados en comparación con un placebo. Sin embargo, los estudios no informaron de manera consistente acerca de los resultados de seguridad, como los efectos graves no deseados. Por lo tanto, no fue posible crear un perfil de riesgo fiable de los medicamentos sistémicos.

Limitaciones de la evidencia

Existe confianza en los resultados de los siete medicamentos biológicos que mejor funcionaron para tratar la psoriasis. Existe menos confianza en los resultados de los efectos graves no deseados, debido al escaso número de efectos no deseados informados.

También existe menos confianza en los resultados de los medicamentos no biológicos, debido a las dudas sobre cómo se realizaron algunos de los estudios. Es probable que los estudios de investigación futuros cambien estos resultados.

No se encontraron muchos estudios para algunos de los 20 medicamentos incluidos en la revisión. Los participantes de los estudios solían tener una psoriasis grave al inicio del estudio, por lo que los resultados podrían no ser útiles para las personas cuya psoriasis es menos grave. Los hallazgos se relacionan únicamente con el tratamiento con medicación sistémica durante un máximo de seis meses.

Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método de actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de la nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión muestra que, en comparación con placebo, los fármacos biológicos infliximab, ixekizumab, risankizumab, bimekizumab, secukinumab, guselkumab y brodalumab fueron los tratamientos más eficaces para lograr un PASI de 90 en los pacientes con psoriasis moderada a grave sobre la base de evidencia de certeza moderada a alta. Esta evidencia del MAR se limita al tratamiento de inducción (los desenlaces se midieron desde las ocho a las 24 semanas después de la asignación al azar) y no es suficiente para la evaluación de los desenlaces a más largo plazo en esta enfermedad crónica. Además, se encontraron escasos estudios para algunas de las intervenciones, y es posible que la edad temprana (media de edad de 45 años) y el nivel alto de gravedad de la enfermedad (PASI de 20 al inicio) no sean característicos de los pacientes atendidos en la práctica clínica diaria.

Otro motivo de preocupación importante es que los ensayos a corto plazo no proporcionan datos de seguridad suficientes y en ocasiones su informe es deficiente, por lo que no aportan evidencia útil para crear un perfil de riesgos fiable de los tratamientos. No se encontraron diferencias significativas entre las intervenciones evaluadas y el placebo en cuanto a los EAG, y la evidencia para todas las intervenciones fue de calidad baja a moderada. Para aportar información a largo plazo sobre la seguridad de los tratamientos incluidos en esta revisión, será necesario también evaluar estudios no aleatorizados e informes posteriores a la comercialización publicados por los organismos reguladores.

En cuanto a los estudios de investigación futuros, se necesitan ensayos aleatorizados que comparen directamente sustancias activas una vez que exista evidencia de alta calidad de los efectos beneficiosos versus placebo, incluidos los ensayos directos entre los fármacos no biológicos sistémicos y las moléculas pequeñas, y entre los fármacos biológicos (anti-IL17 versus anti-IL23, anti-IL23 versus anti-IL12/23, anti-FNT alfa versus anti- IL12/23). Los ensayos futuros también deben realizar análisis sistemáticos de subgrupos (p.ej., evaluar a pacientes que no hayan recibido tratamiento biológico previo, la gravedad inicial de la psoriasis, la presencia de artritis psoriásica, etc.). Finalmente, se deben unificar las medidas de desenlace en los ensayos de la psoriasis, y los investigadores deben considerar los efectos beneficiosos a medio y largo plazo, la seguridad de las intervenciones y la seguridad comparativa de los diferentes fármacos.

Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método de actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de la nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

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Antecedentes: 

La psoriasis es una enfermedad mediada por factores inmunológicos para la cual algunas personas presentan una predisposición genética. La afección se manifiesta por efectos inflamatorios en la piel, en las articulaciones, o en ambas, y tiene una repercusión importante en la calidad de vida. Aunque en la actualidad no existe una cura para la psoriasis, diversas estrategias de tratamiento permiten mantener el control de los signos y síntomas de la enfermedad. Varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) han comparado la eficacia de diferentes tratamientos sistémicos para la psoriasis versus placebo. Sin embargo, el efecto beneficioso relativo de estos tratamientos aún no está claro debido al número limitado de ensayos que los comparan de manera directa, por lo que se decidió realizar un metanálisis en red.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de los fármacos sistémicos no biológicos, las moléculas pequeñas y los fármacos biológicos para las personas con psoriasis moderada a grave, y proporcionar una clasificación de estos tratamientos según su eficacia y seguridad.

Métodos de búsqueda: 

Para esta revisión sistemática continua se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos mensualmente hasta septiembre de 2020: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase. Se buscó en dos registros de ensayos hasta la misma fecha. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y de las revisiones sistemáticas pertinentes en busca de referencias adicionales a los ECA elegibles.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamientos sistémicos en adultos (más de 18 años de edad) con psoriasis en placas de moderada a grave o artritis psoriásica en personas con un diagnóstico clínico dermatológico de psoriasis moderada a grave, en cualquier estadio del tratamiento, en comparación con placebo u otro fármaco activo. Los desenlaces principales de esta revisión fueron: la proporción de participantes que lograron una piel sin lesiones o casi sin lesiones, es decir, al menos un Psoriasis Area and Severity Index (PASI) de 90 en la fase de inducción (de ocho a 24 semanas después de la asignación al azar) y la proporción de participantes con efectos adversos graves (EAG) en la fase de inducción. No se evaluaron las diferencias en eventos adversos específicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Varios grupos de dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de datos, la evaluación del "Riesgo de sesgo" y los análisis. Los datos se resumieron mediante el metanálisis en red (MAR) y pareado para comparar los tratamientos de interés y clasificarlos según su efectividad (medido con la puntuación del PASI de 90) y aceptabilidad (lo inverso a eventos adversos graves).

La certeza del conjunto de evidencia del MAR para los dos desenlaces principales y todas las comparaciones se evaluó, según CINeMA, como muy baja, baja, moderada o alta. Cuando los datos no estaban claros o faltaban, se estableció contacto con los autores de los estudios.

Se utilizó la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (del inglés, SUCRA) para inferir sobre la jerarquía del tratamiento: 0% (el tratamiento es el peor en cuanto a efectividad o seguridad) a 100% (el tratamiento es el mejor en cuanto a efectividad o seguridad).

Resultados principales: 

Se incluyeron 158 estudios (18 estudios nuevos para la actualización) en la revisión (57 831 participantes asignados al azar, 67,2% hombres, principalmente reclutados en hospitales). La edad promedio general fue 45 años; la media general de la puntuación del PASI al inicio fue 20 (rango: 9,5 a 39). La mayoría de estos estudios fueron controlados con placebo (58%), el 30% fueron estudios de comparación directa y el 11% fueron estudios de múltiples grupos con un comparador activo y un placebo. Se evaluaron 20 tratamientos. En total, 133 ensayos fueron multicéntricos (dos a 231 centros). Todos los desenlaces incluidos en esta revisión, excepto dos, se limitaron a la fase de inducción (evaluación desde las ocho a las 24 semanas después de la asignación al azar). Muchos estudios (53/158) se consideraron con riesgo alto de sesgo; 25 con riesgo incierto y 80 con riesgo bajo. La mayoría de los estudios (123/158) declararon haber recibido financiación de una empresa farmacéutica y 22 estudios no informaron sobre la fuente de financiación.

El metanálisis en red a nivel de clase mostró que todas las intervenciones (fármacos sistémicos no biológicos, moléculas pequeñas y tratamientos biológicos) fueron significativamente más efectivas que el placebo para lograr un PASI de 90.

Al nivel de clase, para lograr un PASI de 90 los tratamientos biológicos anti-IL17; anti-IL12/23; anti-IL23 y anti-FNT alfa fueron significativamente más efectivos que las moléculas pequeñas y los fármacos sistémicos no biológicos.

A nivel de fármaco, el infliximab, el ixekizumab, el secukinumab, el brodalumab, el risankizumab y el guselkumab fueron significativamente más efectivos para lograr un PASI de 90 que el ustekinumab y tres fármacos anti-FNT alfa: adalimumab, certolizumab y etanercept. El ustekinumab y el adalimumab fueron significativamente más efectivos para alcanzar un PASI de 90 que el etanercept; el ustekinumab fue más efectivo que el certolizumab, y la efectividad clínica del ustekinumab y el adalimumab fue similar. No hubo diferencias significativas entre el tofacitinib o el apremilast y tres fármacos no biológicos: ésteres de ácido fumárico (EAF), ciclosporina y metotrexato.

El metanálisis en red también mostró que el infliximab, el ixekizumab, el risankizumab, el bimekizumab, el secukinumab, el guselkumab y el brodalumab superaron a otros fármacos en comparación con placebo para lograr un PASI de 90. La efectividad clínica de estos fármacos fue similar, excepto en el caso de ixekizumab, que tuvo más posibilidades de alcanzar un PASI de 90 en comparación con secukinumab, guselkumab y brodalumab. La efectividad clínica de estos siete fármacos fue: infliximab (versus placebo): razón de riesgos (RR) 50,29; intervalo de confianza (IC) del 95%: 20,96 a 120,67; SUCRA = 93,6; evidencia de certeza alta; ixekizumab (versus placebo): RR 32,48; IC del 95%: 27,13 a 38,87; SUCRA = 90,5; evidencia de certeza alta; risankizumab (versus placebo): RR 28,76; IC del 95%: 23,96 a 34,54; SUCRA = 84,6; evidencia de certeza alta; bimekizumab (versus placebo): RR 58,64; IC del 95%: 3,72 a 923,86; SUCRA = 81,4; evidencia de certeza alta; secukinumab (versus placebo): RR 25,79; IC del 95%: 21,61 a 30,78; SUCRA = 76,2; evidencia de certeza alta; guselkumab (versus placebo): RR 25,52; IC del 95%: 21,25 a 30,64; SUCRA = 75; evidencia de certeza alta; y brodalumab (versus placebo): RR 23,55; IC del 95%: 19,48 a 28,48; SUCRA = 68,4; evidencia de certeza moderada. Se justifica una interpretación conservadora de los resultados del bimekizumab (así como del mirikizumab, el inhibidor de la tirosina quinasa 2, la acitretina, la ciclosporina, los ésteres de ácido fumárico y el metotrexato), ya que estos fármacos, en el MAR, se evaluaron en pocos ensayos.

No se encontraron diferencias significativas entre cualquiera de las intervenciones y el placebo en el riesgo de EAG. No obstante, los análisis de los EAG se basaron en un número muy escaso de eventos con una certeza baja a moderada para todas las comparaciones. Por lo tanto, los resultados se deben considerar con cautela y no es posible tener seguridad en cuanto a la clasificación.

Con respecto a los otros desenlaces de eficacia (PASI de 75 y Physician Global Assessment [PGA] 0/1), los resultados fueron muy similares a los resultados para el PASI de 90.

La información sobre la calidad de vida a menudo se proporcionó de manera deficiente y estuvo ausente en varias de las intervenciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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