Momento adecuado para el inicio de la terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda

¿Cuál es el problema?

La insuficiencia renal aguda (IRA) es muy frecuente en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI); se asocia con una alta tasa de mortalidad y se caracteriza por pérdida rápida de la función renal. En los pacientes con IRA se observa un aumento de los niveles séricos de las toxinas urémicas (creatinina y urea), el potasio sérico y los ácidos metabólicos, acumulación de agua y, en la mayoría de casos, una reducción de la diuresis. En esta población, estos productos químicos y la sobrehidratación están relacionados con el aumento en la tasa de mortalidad. Teóricamente, la eliminación precoz de las toxinas y el exceso de agua de la sangre podría mejorar los resultados de los pacientes (como la tasa de mortalidad y la recuperación de la función renal).

La terapia de reemplazo renal (TRR) es una técnica de purificación de la sangre que permite la eliminación del exceso de agua y toxinas. En la TRR, la sangre del paciente se hace pasar por medio de un catéter (un tubo flexible y hueco colocado en una vena) a través de un sistema de filtración que elimina en forma continua y sostenida el exceso de agua y las toxinas; posteriormente, la sangre purificada retorna al paciente a través del catéter. El inicio precoz de la TRR mejora la eliminación de las toxinas y el exceso de agua. El objetivo de esta revisión fue investigar el efecto de la TRR en diferentes momentos (precoz o estándar) sobre la muerte, la recuperación de la función renal y los eventos adversos en los pacientes con IRA que están en estado grave.

¿Qué se hizo?

Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta agosto de 2018 y se identificaron cinco estudios que incluyeron a 1084 pacientes graves con IRA evaluados en esta revisión.

¿Qué se encontró?

En la revisión se incluyeron cinco estudios aleatorios con 1084 pacientes. En comparación con el inicio estándar, el inicio precoz de la TRR puede reducir el riesgo de muerte, aumentar la recuperación de la función renal o aumentar el riesgo de eventos adversos en pacientes con IRA en las unidades de cuidados intensivos. No obstante, en cuanto a la mortalidad, el inicio precoz de la TRR indicó un intervalo de valores que incluyó un efecto beneficioso (disminución), así como perjudicial (aumento).

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de la evidencia principalmente de baja calidad identificada, el inicio precoz de la TRR puede reducir el riesgo de muerte y mejorar la recuperación de la función renal en pacientes graves con IRA; sin embargo, el IC del 95% indica que la TRR precoz podría empeorar estos resultados. Hubo un aumento en el riesgo de eventos adversos con la TRR precoz. Se necesitan ECA adicionales con poder estadístico adecuado y con criterios apropiados de definición del momento de la TRR para reducir la imprecisión de los resultados.

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Antecedentes: 

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una afección frecuente en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con una alta mortalidad. La terapia de reemplazo renal (TRR) es una técnica de purificación de la sangre utilizada para tratar las formas más graves de IRA. Sigue sin precisarse el momento óptimo para iniciar la TRR y mejorar los resultados clínicos.

Esta revisión complementa otra revisión Cochrane de los mismos autores: Intensidad de la terapia de reemplazo renal continua para la insuficiencia renal aguda.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del inicio de la TRR en diferentes momentos (precoz y estándar) sobre la muerte y la recuperación de la función renal en los pacientes en estado grave con IRA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) hasta el 23 de agosto de 2018, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro especializado se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal y en ClinicalTrials.gov. También se buscó en LILACS hasta el 11 de septiembre de 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA). Se incluyeron todos los pacientes con IRA en la UCI, independientemente de la edad, y se comparó el inicio precoz versus estándar de la TRR. Para los resultados de seguridad y costo se programó incluir estudios de cohortes y no aleatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios y los resultados se informaron como cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y como diferencias de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios con 1084 participantes. En general, la mayoría de los dominios se consideraron con riesgo de sesgo bajo o incierto. En comparación con el tratamiento estándar, el inicio precoz puede reducir el riesgo de muerte al día 30, aunque el IC del 95% no descarta un aumento en el riesgo (cinco estudios, 1084 participantes: CR 0,83; IC del 95%: 0,61 a 1,13; I2 = 52%; evidencia de certeza baja); y probablemente reduce la muerte después de 30 días de la asignación al azar (cuatro estudios, 1056 participantes: CR 0,92; IC del 95%: 0,76 a 1,10; I2= 29%; evidencia de certeza moderada); sin embargo, en ambos resultados los IC incluyeron una reducción y un aumento de la mortalidad. El inicio precoz puede reducir el riesgo de muerte o la no recuperación de la función renal (cinco estudios, 1076 participantes: CR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,05; I2= 54%; evidencia de certeza baja). La estrategia precoz puede aumentar el número de pacientes sin TRR después de la interrupción de la TRR (cinco estudios, 1084 participantes: CR 1,13; IC del 95%: 0,91 a 1,40; I2= 58%; evidencia de certeza baja) y probablemente cause un aumento leve en la recuperación de la función renal en los supervivientes a quienes se les interrumpió la TRR después del día 30 (cinco estudios, 572 participantes: CR 1,03; IC del 95%: 1,00 a 1,06; I2= 0%; evidencia de certeza moderada) en comparación con la estrategia estándar; sin embargo, el límite inferior del IC incluye el efecto nulo. El inicio precoz de la TRR aumentó el número de pacientes con eventos adversos (cuatro estudios, 899 participantes: CR 1,10; IC del 95%: 1,03 a 1,16; I2 = 0%; evidencia de certeza alta). En comparación con el inicio estándar, el inicio precoz de la TRR puede reducir el número de días en la UCI (cuatro estudios, 1056 participantes: DM -1,78 días; IC del 95%: -3,70 a 0,13; I2 = 90%; evidencia de certeza baja), pero el IC incluyó efectos beneficiosos y perjudiciales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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