Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis

Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas de los efectos sobre la supervivencia al mes y sobre la tolerancia de los corticosteroides sistémicos en los pacientes con sepsis.

Antecedentes

La sepsis, la forma más grave de infección, está presente cuando es evidente un sitio de infección y las pruebas indican inflamación sistémica e insuficiencia orgánica en todo el cuerpo. El paciente desarrolla un control deficiente de la temperatura, un aumento o disminución en los leucocitos, un aumento de la frecuencia cardíaca y respiración rápida. La sepsis puede interferir con la efectividad de los propios corticosteroides del cuerpo, que sirven como hormonas de defensa clave contra la infección. Los corticosteroides se han administrado por más de 60 años a los pacientes con infección grave debido a diversas causas.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas presentadas en esta revisión estaban actualizadas hasta octubre 2014.

Características de los estudios

Esta revisión incluyó 33 ensayos controlados aleatorios que representaron a 4268 pacientes con sepsis hospitalizados. Tres ensayos incluyeron niños y los 30 ensayos restantes incluyeron sólo adultos. Los corticosteroides se compararon con placebo en todos los ensayos, excepto en cinco que se compararon con tratamiento estándar solo.

Fuentes de financiación de los estudios

Diez de 33 ensayos fueron financiados por una compañía farmacéutica, 13 fueron financiados por organizaciones públicas o recibieron financiamiento de organizaciones de caridad y diez no señalaron la fuente de financiamiento.

Resultados clave

Los corticosteroides redujeron el riesgo de muerte a 28 días en el 13% (entre 27 ensayos, 3176 participantes). Se redujeron las muertes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalarias (13 y 17 ensayos, respectivamente). La revisión encontró que los efectos beneficiosos en la supervivencia dependieron de la dosis de los corticosteroides (una dosis menor [menos de 400 mg de hidrocortisona o equivalente por día] con una duración más larga del tratamiento [tres o más días a la dosis total] fue mejor) y de la gravedad de la enfermedad. Los corticosteroides aumentaron las probabilidades de recuperación del shock séptico a los siete días (cuando se requieren fármacos para apoyar la presión arterial) en el 31% (de 12 ensayos) y el número de órganos que no funcionaban adecuadamente (insuficiencia orgánica) (de ocho ensayos). La duración de la estancia hospitalaria en la UCI se redujo en más de dos días (10 ensayos). Los corticosteroides no causaron efectos perjudiciales, excepto un aumento leve de la glucemia y los niveles de sal (sodio) (13 y tres ensayos, respectivamente). No aumentaron la hemorragia gastrointestinal y la infección (19 ensayos) ni la debilidad neuromuscular (tres ensayos).

Se encontraron datos escasos sobre los efectos de los corticosteroides en los niños con sepsis.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas para la mortalidad a los 28 días se consideró baja debido a la imprecisión (el intervalo de confianza del resultado estadístico se acercó a ningún cambio) y la inconsistencia entre los ensayos. Estos resultados se relacionaron en parte con las diferencias entre las poblaciones de estudio, el tipo de corticosteroide administrado, la dosis y la duración del tratamiento y el uso de intervenciones adicionales. La calidad de las pruebas para la mortalidad a los 28 días en el subgrupo al que se le administró un ciclo prolongado de corticosteroides a dosis baja se disminuyó de alta a moderada porque uno de los dos ensayos más grandes con un ciclo prolongado de corticosteroides a dosis baja no informó efectos beneficiosos en la supervivencia.

Conclusiones de los autores: 

En general, pruebas de baja calidad indican que los corticosteroides reducen la mortalidad entre los pacientes con sepsis. Pruebas de calidad moderada indican que un ciclo prolongado de corticosteroides a dosis baja redujo la mortalidad a los 28 días sin provocar complicaciones graves y dio lugar a un aumento de los trastornos metabólicos.

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Antecedentes: 

La sepsis ocurre cuando una infección se complica por insuficiencia orgánica definida por una puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (EIOS) de 2 o mayor. La sepsis se puede complicar por una deficiencia en el metabolismo de los corticosteroides. La administración de corticosteroides puede beneficiar a los pacientes. La revisión original se publicó en 2004 y se actualizó en 2010 y de nuevo en 2015.

Objetivos: 

Examinar los efectos de los corticosteroides sobre la muerte al mes en los pacientes con sepsis, y examinar si la dosis y la duración de los corticosteroides influyen en la respuesta del paciente a este tratamiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 10), MEDLINE (octubre 2014), EMBASE (octubre 2014), Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS; octubre 2014) y en listas de referencias de artículos y se contactó con los autores de los ensayos. Las búsquedas originales se realizaron en agosto 2003 y en octubre 2009.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios de corticosteroides versus placebo o tratamiento de apoyo en los pacientes con sepsis.

Obtención y análisis de los datos: 

Todos los autores de la revisión estuvieron de acuerdo en la elegibilidad de los ensayos. Un revisor extrajo los datos, que revisaron los otros revisores y el autor principal del artículo siempre que fue posible. Se obtuvieron algunos datos que faltaban a través de los autores de los ensayos. Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos.

Resultados principales: 

Se identificaron nueve estudios adicionales desde la última actualización, para un total de 33 ensayos elegibles (n = 4268 participantes). Veintitrés de estos 33 ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo de selección, 22 tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización y detección, 27 tuvieron bajo riesgo de sesgo de desgaste y 14 tuvieron bajo riesgo de informe selectivo.

Los corticosteroides redujeron la mortalidad a los 28 días (27 ensayos; n = 3176; cociente de riesgos [CR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,00; valor de p = 0,05; modelo de efectos aleatorios). La calidad de las pruebas para este resultado se disminuyó de alta a baja por la imprecisión (límite superior del IC del 95% = 1) y por la inconsistencia (heterogeneidad significativa entre los resultados de los ensayos). La heterogeneidad se relacionó en parte con la estrategia de dosis. El tratamiento con un ciclo prolongado de corticosteroides a dosis baja redujo significativamente la mortalidad a los 28 días (22 ensayos; CR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,97; valor de p = 0,01; modelo de efectos fijos). La calidad de las pruebas se disminuyó de alta a moderada por inconsistencia (debido a los efectos no significativos mostrados por un ensayo grande). Los corticosteroides también redujeron la tasa de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (13 ensayos; CR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 1,00; valor de p = 0,04; modelo de efectos aleatorios) y en el hospital (17 ensayos; CR 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,98; valor de p = 0,03; modelo de efectos aleatorios). La calidad de las pruebas para la mortalidad hospitalaria se disminuyó de alta a moderada por la inconsistencia y la imprecisión (el límite superior del IC del 95% para el CR se acercó a 1). Los corticosteroides aumentaron la proporción de reversión del shock a los siete días (12 ensayos; CR 1,31; IC del 95%: 1,14 a 1,51; valor de p = 0,0001) y a los 28 días (siete ensayos; n = 1013; CR 1,11; IC del 95%: 1,02 a 1,21; valor de p = 0,01) y redujeron la puntuación EIOS a los siete días (ocho ensayos; diferencia de medias [DM] -1,53; IC del 95%: -2,04 a -1,03; valor de p < 0,00001, modelo de efectos aleatorios), así como la duración de la estancia hospitalaria de los supervivientes en la unidad de cuidados intensivos (10 ensayos; DM -2,19; IC del 95%: -3,93 a -0,46; valor de p = 0,01, modelo de efectos fijos), sin provocar hemorragia gastroduodenal (19 ensayos; CR 1,24; IC del 95%: 0, 92 a 1,67; valor de p = 0,15, modelo de efectos fijos), sobreinfección (19 ensayos; CR 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,20; valor de p = 0,81, modelo de efectos fijos) o debilidad neuromuscular (tres ensayos; CR 0,62; IC del 95%: 0,21 a 1,88; valor de p = 0,40; modelo de efectos fijos). Los corticosteroides aumentaron el riesgo de hiperglucemia (13 ensayos; CR 1,26; IC del 95%: 1,16 a 1,37; valor de p < 0,00001, modelo de efectos fijos) e hipernatremia (tres ensayos; CR 1,64; IC del 95%: 1,28 a 2,09; valor de p < 0,0001, modelo de efectos fijos).

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