Antecedentes
Muchas mujeres y parejas tienen pocas probabilidades de quedarse embarazadas y tener un recién nacido sin tratamiento médico, debido a la infertilidad. Los médicos han desarrollado diversas tecnologías de reproducción asistida (TRA), como la fecundación in vitro (FIV), que implican la manipulación de óvulos y espermatozoides fuera del cuerpo de la mujer, para intentar aumentar sus posibilidades de quedar embarazada.
Normalmente, en la reproducción asistida los médicos obtienen los óvulos de la mujer y los fecundan en un laboratorio, lo que da lugar a la formación de embriones. El embrión es el estadio inicial del desarrollo humano. Los médicos suelen transferir uno o varios embriones a la matriz (útero) de la mujer en uno de los dos estadios de desarrollo del embrión: el estadio de división, que se produce dos o tres días después de la obtención de los óvulos y en la que el embrión suele tener entre dos y 128 células, o el estadio de blastocisto, que se produce cinco o seis días después de la obtención de los óvulos y en la que el embrión tiene entre 70 y 100 células.
Hasta hace poco, los médicos solían transferir los embriones en el estadio más temprano, el de la división. Sin embargo, ha habido una tendencia a transferir embriones en el estadio posterior, el de blastocisto. Los investigadores creen que solo los embriones capaces de sobrevivir llegan al estadio de blastocisto, en otras palabras, los embriones viables se autoseleccionan. Por ello, se cree que la transferencia de embriones en el estadio posterior podría mejorar las posibilidades de la mujer de quedar embarazada y tener un recién nacido sano.
Pregunta de la revisión
Se quería averiguar si la transferencia de embriones al útero de una mujer en el estadio de división (día dos a tres) o en el estadio de blastocisto (día cinco a seis) es mejor, en términos de:
- número de nacidos vivos (tasa de nacidos vivos) tras la transferencias de embriones utilizando únicamente embriones "frescos", es decir, embriones que no han sido congelados y descongelados posteriormente;
- número total de embarazos conseguidos tras la transferencias de embriones utilizando tanto embriones "frescos" como congelados y luego descongelados, obtenidos de un único procedimiento de obtención de óvulos (tasa de embarazo clínico acumulada);
- tasa de embarazo múltiple (cuando una mujer tiene más de un recién nacido a la vez);
- tasa de aborto espontáneo (la pérdida de un embarazo antes de la semana 20 de desarrollo en el útero).
Características de los estudios
Se incluyeron 32 ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan al azar a dos o más grupos de tratamiento) que incluyeron 5821 mujeres o parejas. La evidencia está actualizada hasta octubre de 2021.
Resultados clave
- La transferencia de embriones "frescos" en el estadio de blastocisto (día cinco a seis) podría dar lugar a más nacidos vivos que cuando se transfieren embriones "frescos" en el estadio de división (día dos a tres). Este resultado indica que si el 31% de las mujeres logra un nacido vivo después de la transferencia de un embrión "fresco" en el estadio de división, entre el 32% y el 41% lo haría después de la transferencia "fresca" en el estadio de blastocisto.
- La transferencia de embriones "frescos" en estadio de blastocisto probablemente dé lugar a más embarazos clínicos (definidos como evidencia de actividad cardíaca fetal en una ecografía) que cuando los embriones "frescos" se transfieren en el estadio de división. Lo anterior indica que si el 39% de las mujeres logra un embarazo clínico después de la transferencia "fresca" en el estadio de división, entre el 42% y el 47% lo haría después de la transferencia "fresca" en el estadio de blastocisto.
- No está claro si la transferencia en estadio de blastocisto favorece las tasas de embarazo clínico acumuladas (es decir, los embarazos de ciclos frescos y descongelados derivados de un único procedimiento de obtención de óvulos).
- No está claro si la transferencia en estadio de blastocisto aumenta las tasas de embarazo múltiple en comparación con la transferencia en estadio de división, si se tienen en cuenta todos los estudios que aportaron información al respecto.
- Cuando se considera solo la evidencia de los estudios de mayor calidad y los estudios que transfirieron el mismo número de embriones en ambos estadios embrionarios, se observó que la tasa de embarazo múltiple es probablemente mayor en el grupo de transferencia en estadio de blastocisto.
- No hay seguridad de que la transferencia en estadio de blastocisto aumente las tasas de aborto espontáneo en comparación con la transferencia en el estadio de división.
Los futuros estudios deben informar sobre las tasas de nacidos vivos, de nacidos vivos acumuladas y de aborto espontáneo para permitir a las mujeres, las parejas y sus médicos tomar decisiones bien fundamentadas sobre la mejor opción de tratamiento disponible.
Calidad de la evidencia
La confianza en la calidad de la evidencia es de baja a moderada para la mayoría de los desenlaces. La principal limitación fue que algunos estudios no describieron métodos aceptables para asignar a las mujeres o a las parejas al azar a los grupos de tratamiento.
Hay evidencia de calidad baja para el desenlace nacidos vivos y evidencia de calidad moderada para el embarazo clínico de que la transferencia fresca en el estadio de blastocisto se asocia con tasas mayores que la transferencia fresca en el estadio de división. No hay certeza de que la transferencia en estadio de blastocisto mejore la TECa derivada de los ciclos frescos y congelados-descongelados después de una única recuperación de ovocitos. Aunque hay un efecto beneficioso que favorece la transferencia en el estadio de blastocistos en ciclos frescos, se necesita más evidencia para saber si el estadio de la transferencia repercute en las tasas acumuladas de nacidos vivos y de embarazo. Los futuros ECA deben informar de las tasas de nacidos vivos, de nacidos vivos acumuladas y de aborto espontáneo. También deben evaluar a las mujeres con un mal pronóstico para que las que se someten a la tecnología de reproducción asistida (TRA) y los proveedores de servicios puedan tomar decisiones bien informadas sobre la mejor opción de tratamiento disponible.
Los adelantos en los medios de cultivo de embriones han dado lugar a un cambio en la práctica de la fecundación in vitro (FIV) de la transferencia de embriones en el estadio de división a la transferencia en el estadio de blastocisto. El fundamento detrás de la transferencia en la etapa de blastocisto es mejorar la sincronización uterina y embrionaria y permitir la autoselección de embriones viables, lo que da lugar a mejores tasas de nacidos vivos.
Determinar si la transferencia de embriones en el estadio de blastocisto (día cinco a seis) mejora la tasa de nacidos vivos (TNV) por cada transferencia fresca, y otros desenlaces asociados, en comparación con la transferencia de embriones en el estadio de división (día dos a tres).
Se buscó en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL, desde el inicio hasta octubre de 2021. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos en curso y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la efectividad de la FIV con transferencia de embriones en el estadio de blastocisto versus en el estadio de división.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Los desenlaces principales fueron las TNV por transferencia fresca y las tasas de embarazo clínico acumuladas (TECa). Los desenlaces secundarios fueron la tasa de embarazo clínico (TEC), el embarazo múltiple, el embarazo múltiple de alto orden, el aborto espontáneo (todos ellos tras la primera transferencia de embriones), el fracaso en la transferencia de embriones y si los embriones supernumerarios se congelaron para su transferencia en una fecha posterior (transferencia de embriones congelados-descongelados). La calidad general de la evidencia de las comparaciones principales se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 32 ECA (5821 parejas o mujeres).
La tasa de nacidos vivos después de la transferencia fresca fue mayor en el grupo de transferencia en el estadio de blastocisto (odds ratio [OR] 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,06 a 1,51; I2 = 53%, 15 estudios, 2219 mujeres; evidencia de calidad baja). Este resultado indica que si el 31% de las mujeres logra un nacido vivo después de la transferencia fresca en el estadio de división, entre el 32% y el 41% lo haría después de la transferencia fresca en el estadio de blastocisto.
No se sabe si la transferencia en estadio de blastocisto mejora la TECa. Un análisis post hoc mostró que la vitrificación podía aumentar la TECa. Se trata de un hallazgo interesante que justifica una investigación más profunda cuando se publiquen más estudios que utilicen la vitrificación.
La TEC también fue mayor en el grupo de transferencia en el estadio de blastocisto tras una transferencia fresca (OR 1,25; IC del 95%: 1,12 a 1,39; I2 = 51%, 32 estudios, 5821 mujeres; evidencia de calidad moderada). Lo anterior indica que si el 39% de las mujeres logra un embarazo clínico después de la transferencia fresca en el estadio de división, entre el 42% y el 47% probablemente lo hará después de la transferencia fresca en el estadio de blastocisto.
No se sabe con certeza si la transferencia en estadio de blastocisto aumenta el embarazo múltiple (OR 1,05; IC del 95%: 0,83 a 1,33; I2 = 30%; 19 estudios, 3019 mujeres; evidencia de calidad baja) o las tasas de aborto espontáneo (OR 1,12; IC del 95%: 0,90 a 1,38; I2 = 24%; 22 estudios, 4208 mujeres; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que si el 9% de las mujeres tiene un embarazo múltiple después de la transferencia fresca en el estadio de división, entre el 8% y el 12% lo tendría después de la transferencia fresca en el estadio de blastocisto. Sin embargo, un análisis de sensibilidad restringido solo a los estudios con un riesgo de sesgo bajo o "con algunas dudas", en el subgrupo de igual número de embriones transferidos, mostró que la transferencia en el estadio de blastocisto probablemente aumenta la tasa de embarazo múltiple.
Las tasas de congelación de embriones (cuando hay embriones supernumerarios congelados para transferirlos en una fecha posterior) fueron menores en el grupo de transferencia en estadio de blastocisto (OR 0,48; IC del 95%: 0,40 a 0,57; I2 = 84%; 14 estudios, 2292 mujeres; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que si el 60% de las mujeres tiene embriones congelados después de la transferencia en el estadio de división, entre el 37% y el 46% los tendría después de la transferencia en el estadio de blastocisto.
El fracaso de la transferencia de cualquier embrión fue mayor en el grupo de transferencia de blastocisto (OR 2,50; IC del 95%: 1,76 a 3,55; I2 = 36%, 17 estudios, 2577 mujeres; evidencia de calidad moderada). Este resultado indica que si al 1% de las mujeres no se les transfieren embriones en la transferencia fresca planificada en el estadio de división, a entre el 2% y el 4% probablemente no les serán transferidos embriones en la transferencia fresca planificada en el estadio de blastocisto.
La evidencia fue de calidad baja en la mayoría de los desenlaces. Las limitaciones principales fueron la imprecisión y el alto riesgo de sesgo, asociados con el hecho de que no se describieron métodos aceptables de asignación al azar.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.