Enfoques de rehabilitación física para la recuperación de la función y la movilidad tras un accidente cerebrovascular

Pregunta

Se deseó saber si los enfoques de rehabilitación física son efectivos en la recuperación de la función y la movilidad en los pacientes con accidente cerebrovascular, y si algún enfoque de rehabilitación física es más efectivo que otro enfoque.

Antecedentes

El accidente cerebrovascular puede causar parálisis en algunas partes del cuerpo y otras dificultades en diversas funciones físicas. La rehabilitación física es una parte importante de la rehabilitación de pacientes que han padecido un accidente cerebrovascular. Con el transcurso de los años, se han desarrollado diversos enfoques a la rehabilitación física, de acuerdo a diferentes ideas acerca de la forma en que los pacientes se recuperan tras un accidente cerebrovascular. A menudo los fisioterapeutas siguen un enfoque particular, con la exclusión de otros, aunque esta práctica en general se basa en la preferencia personal en lugar de la justificación científica. Sigue habiendo un considerable debate entre los fisioterapeutas acerca de los beneficios relativos de diferentes enfoques; por lo tanto, es importante reunir las pruebas de investigación y destacar cuál debe ser la práctica adecuada al seleccionar estos diferentes enfoques.

Características de los estudios

Se identificaron 96 estudios, hasta diciembre de 2012, para su inclusión en la revisión. Estos estudios, con 10 401 supervivientes de accidentes cerebrovasculares, investigaron los enfoques de rehabilitación física dirigidos a promover la recuperación de la función o la movilidad en participantes adultos con un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular comparado con ningún tratamiento, atención habitual o control de atención o en comparaciones de diferentes enfoques de rehabilitación física. El número promedio de participantes en cada estudio fue de 105: la mayoría de los estudios (93%) incluyeron a menos de 200 participantes, un estudio tuvo más de 1000 participantes, seis tuvieron entre 250 y 100 participantes y 10 incluyeron a 20 participantes o menos. Los resultados incluyeron medidas de la independencia en las actividades cotidianas (AC), la función motora (movimiento funcional), el equilibrio, la velocidad de la caminata y la estancia hospitalaria. Más de la mitad de los estudios (50/96) se realizaron en China. Estos estudios revelaron muchas diferencias con relación al tipo de accidente cerebrovascular y su gravedad, así como diferencias en el tratamiento, que variaron de acuerdo al tipo y duración del tratamiento.

Resultados clave

Esta revisión reúne las pruebas que confirman que la rehabilitación física (a menudo administrada por un fisioterapeuta o terapeuta de rehabilitación) puede mejorar la función, el equilibrio y la caminata después del accidente cerebrovascular. Se observa que el efecto más beneficioso se logra cuando el terapeuta selecciona una combinación de diferentes tratamientos para un paciente individual a partir de una gama amplia de tratamientos disponibles.

Fue posible combinar los resultados de 27 estudios (3243 supervivientes de accidente cerebrovascular) que compararon la rehabilitación física versus ningún tratamiento. Veinticinco de estos 27 estudios se realizaron en China. Los resultados indicaron que la rehabilitación física mejora la recuperación funcional, y que dicha mejoría puede prolongarse a largo plazo. Al considerar los estudios que compararon la rehabilitación física adicional versus atención habitual o una intervención de control, se encontraron pruebas que mostraron que el tratamiento físico adicional mejoró la función motora (12 estudios, 887 supervivientes de accidente cerebrovascular), el equilibrio al permanecer de pie (cinco estudios, 246 supervivientes de accidente cerebrovascular) y la velocidad de la caminata (14 estudios, 1126 supervivientes de accidente cerebrovascular). Las pruebas muy limitadas indican que, para las comparaciones de la rehabilitación física versus ningún tratamiento y versus atención habitual, el tratamiento que pareció ser efectivo se administró durante entre 30 y 60 minutos por día, cinco a siete días por semana, aunque se necesita investigación adicional para confirmar estos datos. También se encontraron pruebas de un mayor beneficio asociado con un periodo más corto desde el accidente cerebrovascular, aunque nuevamente se necesita investigación adicional para confirmar estos datos.

Se encontraron pruebas que indican que ningún enfoque de rehabilitación física fue más efectivo que otro enfoque. Este hallazgo significa que los fisioterapeutas deben elegir el tratamiento de cada paciente individual según las pruebas disponibles para dicho tratamiento específico, y no debe limitar la práctica a un único enfoque ‘con nombre’.

Calidad de la evidencia

Fue difícil juzgar la calidad de las pruebas porque la información encontrada fue pobre, incompleta o breve. Se determinó que menos del 50% de los estudios fueron de buena calidad, y para la mayoría de los estudios, la calidad de las pruebas fue poco clara a partir de la información proporcionada.

Conclusiones de los autores: 

La rehabilitación física, que comprende una selección de los componentes de diferentes enfoques, es efectiva para la recuperación de la función y la movilidad tras un accidente cerebrovascular. Las pruebas relacionadas con la dosis de la fisioterapia son limitadas por una heterogeneidad apreciable y no permiten establecer conclusiones consistentes. Ningún enfoque a la rehabilitación física es más (o menos) efectivo para promover la recuperación de la función y la movilidad tras un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, las pruebas indican que la rehabilitación física no debe estar limitada a los enfoques compartimentados y "con nombre", sino que debe incluir tratamientos físicos claramente definidos, bien descritos y basados en pruebas, de forma independiente del origen histórico o filosófico.

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Antecedentes: 

Pueden utilizarse diversos enfoques para la rehabilitación física tras un accidente cerebrovascular y existen considerables controversias y debates en cuanto a la efectividad de los enfoques relativos. Algunos fisioterapeutas basan sus tratamientos en un único enfoque; otros utilizan una combinación de componentes de varios enfoques diferentes.

Objetivos: 

Determinar si los enfoques de rehabilitación física son efectivos en la recuperación de la función y la movilidad en pacientes con accidente cerebrovascular, y evaluar si algún enfoque de rehabilitación física es más efectivo que otro enfoque.

Para las versiones anteriores de esta revisión, el objetivo fue explorar el efecto de los ‘enfoques terapéuticos de fisioterapia’ basados en las clasificaciones históricas de los principios de aprendizaje ortopédicos, neurofisiológicos o motrices, o en una combinación de estos principios de tratamiento. Para esta actualización de la revisión, el objetivo fue explorar los efectos de los enfoques que incorporan componentes individuales del tratamiento, categorizados como entrenamiento en tareas funcionales, intervención musculoesquelética (activa), intervención musculoesquelética (pasiva), intervención neurofisiológica, intervención cardiopulmonar, dispositivo o modalidad de apoyo.

Además, se procuró explorar el impacto del periodo posterior al accidente cerebrovascular, la ubicación geográfica del estudio, la dosis de la intervención, el proveedor de la intervención y los componentes del tratamiento incluidos dentro de una intervención.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda diciembre 2012), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library número 12, 2012), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2012), EMBASE (1980 hasta diciembre 2012), AMED (1985 hasta diciembre 2012) y en CINAHL (1982 hasta diciembre 2012). Se realizaron búsquedas en las listas de referencias y se estableció contacto con expertos y investigadores que tienen interés en la rehabilitación del accidente cerebrovascular.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) de los enfoques de rehabilitación física dirigidos a promover la recuperación de la función o la movilidad en participantes adultos con un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular. Los resultados incluyeron medidas de la independencia en las actividades cotidianas (AC), la función motora, el equilibrio, la velocidad de la marcha y la estancia hospitalaria. Se incluyeron los ensayos que comparaban enfoques de rehabilitación física versus ningún tratamiento, atención habitual o control de atención y los que comparaban diferentes enfoques de rehabilitación física.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente clasificaron los ensayos identificados según los criterios de selección, documentaron la calidad metodológica y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyó un total de 96 estudios (10 401 participantes) en esta revisión. Más de la mitad de los estudios (50/96) se realizaron en China. En general los estudios fueron heterogéneos, y muchos se informaron de manera deficiente.

Se encontró que la rehabilitación física tuvo un efecto beneficioso, en comparación con ningún tratamiento, en la recuperación funcional después de un accidente cerebrovascular (27 estudios, 3423 participantes; diferencia de medias estandarizada [DME] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,97; para las escalas de la independencia en las AC) y se observó que este efecto persistió más allá de la duración del período de intervención (nueve estudios, 540 participantes; DME 0,58; IC del 95%: 0,11 a 1,04). El análisis de subgrupos reveló una diferencia significativa basada en la dosis de la intervención (valor de p < 0,0001; para la independencia en las AC), lo cual indica que una dosis de 30 a 60 minutos al día administrada de cinco a siete días por semana es efectiva. Estas pruebas principalmente surgen de estudios realizados en China. Los análisis de subgrupos también indican un beneficio significativo asociado con un periodo más corto desde el accidente cerebrovascular (valor de p 0,003; para la independencia en las AC).

Se encontró que la rehabilitación física fue más efectiva que la atención habitual o el control de atención en cuanto a la mejoría de la función motora (12 estudios, 887 participantes; DME 0,37; IC del 95%: 0,20 a 0,55), el equilibrio (cinco estudios, 246 participantes; DME 0,31; IC del 95%: 0,05 a 0,56) y la velocidad de la marcha (14 estudios, 1126 participantes; DME 0,46; IC del 95%: 0,32 a 0,60). El análisis de subgrupos demostró una diferencia significativa sobre la base de la dosis de la intervención (valor de p 0,02 para la función motora), lo cual indica que una dosis de 30 a 60 minutos administrada de cinco a siete días por semana proporciona un beneficio significativo. Los análisis de subgrupos también indican un beneficio significativo asociado con un periodo más corto desde el accidente cerebrovascular (valor de p 0,05; para la independencia en las AC).

Ningún enfoque de rehabilitación física fue más (o menos) efectivo que otro enfoque en cuanto a la mejoría de la independencia en las AC (ocho estudios, 491 participantes; prueba para las diferencias de subgrupos: valor de p 0,71) o la función motora (nueve estudios, 546 participantes; prueba para las diferencias de subgrupos: valor de P = 0,41). Estos hallazgos son apoyados por los análisis de subgrupos realizados para las comparaciones de la intervención versus ningún tratamiento o atención habitual, que no identificaron ningún efecto significativo de diferentes componentes del tratamiento o categorías de intervenciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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