¿Cómo de eficaces son los distintos enfoques de rehabilitación física en la recuperación de la capacidad funcional, el equilibrio y la marcha tras un ictus?

Mensajes clave

En personas que han sufrido un ictus:

- La rehabilitación física podría mejorar las actividades cotidianas, mover las piernas, el equilibrio y caminar, en comparación con ninguna rehabilitación física. Podría haber mayores beneficios cuando se administra más de 2,5 horas/semana de rehabilitación física.

- La rehabilitación física adicional, administrada además de la rehabilitación física "habitual", también podría mejorar los desenlaces. Cuanto mayor sea la cantidad de rehabilitación física adicional, mayor podrá ser el beneficio.

- La rehabilitación física centrada en el entrenamiento funcional de tareas (la práctica activa de tareas de la vida real con el objetivo de adquirir, o readquirir, un movimiento) podría mejorar las actividades cotidianas y el movimiento.

¿Por qué es importante revisar la evidencia sobre este tema?

El ictus puede causar parálisis en algunas partes del cuerpo y crear dificultades en las capacidades físicas. Con el transcurso de los años se han desarrollado diversos enfoques a la rehabilitación física, de acuerdo con ideas acerca de la forma en que las personas se recuperan tras un ictus. A menudo, los fisioterapeutas elegirán un enfoque concreto, basado en su experiencia clínica y la justificación, pero no hay suficiente evidencia clara procedente de investigación. Esto significa que las técnicas utilizadas por los fisioterapeutas podrían diferir (p.ej. uno puede proporcionar ejercicios de fuerza, mientras que otro puede centrarse en movimientos pasivos). Históricamente, se han utilizado varios enfoques de rehabilitación física con nombre propio (p.ej. el enfoque "Bobath"); juntos se denominan enfoques neurofisiológicos, ya que se desarrollaron sobre la base del conocimiento y las teorías relacionadas con la función y la recuperación del sistema nervioso. Es importante ayudar a los fisioterapeutas a seleccionar el enfoque que ayudará a sus pacientes a conseguir la mejor recuperación.

Nota: Fisioterapeuta/fisioterapia puede denominarse fisioterapeuta rehabilitador/terapia de rehabilitación, lo que significa lo mismo. Aquí se utiliza el término rehabilitación física y se describe a la persona que proporciona la rehabilitación física como un fisioterapeuta.

¿Qué se quería averiguar?

Se quería saber:

- ¿Los enfoques de rehabilitación física son eficaces para la recuperación de la actividad y la movilidad en personas con un ictus?

- ¿Algún enfoque de rehabilitación física concreto es más eficaz que otro?

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios relevantes, llamados ensayos controlados aleatorizados. Se agruparon los estudios en los que las personas que sufrieron un ictus recibieron rehabilitación física con el objetivo de mejorar la capacidad de caminar (marcha) y desempeñar las actividades cotidianas. El interés se centró en diferentes enfoques de rehabilitación física (es decir, un programa de tratamiento basado en una justificación científica concreta). Estos enfoques podrían incluir el tratamiento administrado por un fisioterapeuta, en grupo o a distancia. Los fisioterapeutas podrían seleccionar tratamientos/ejercicios específicos según las necesidades individuales de los pacientes, o administrar ejercicios estándar según el estadio de recuperación de los pacientes. Se excluyeron los estudios que solo consideraron tratamientos "individuales" (p.ej. estimulación eléctrica, dispositivo robótico) o que se centraron solo en la capacidad funcional del brazo.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 267 estudios que incluyeron a 21 838 personas con un ictus. Los estudios procedían de 36 países diferentes, pero la mitad (133 estudios) se realizaron en China.

En 105 estudios se analizó si la rehabilitación física era mejor que ninguna rehabilitación física. La mayoría de estos estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios de China donde la rehabilitación física no formaba parte de la atención habitual, pero unos pocos se realizaron en ámbitos ambulatorios después de que el paciente hubiera sido dado de alta de la rehabilitación física habitual. Estos estudios mostraron que la rehabilitación física podría mejorar la capacidad de una persona para realizar las actividades cotidianas, mover las piernas, permanecer en equilibrio y caminar, en comparación con ninguna rehabilitación física.

En 56 estudios se analizó el efecto de proporcionar rehabilitación física extra o adicional. Todos los pacientes de estos estudios recibieron la rehabilitación física habitual, pero un grupo de supervivientes del ictus recibió algún tratamiento adicional basado en un enfoque concreto de rehabilitación física. Estos estudios mostraron que la rehabilitación física adicional podría mejorar la capacidad de desempeñar actividades cotidianas, mover las piernas, permanecer en equilibrio y caminar; a más rehabilitación adicional, mayor el posible beneficio.

En 92 estudios se compararon diferentes enfoques de rehabilitación física. Hubo muchas variaciones en los tipos y la cantidad de rehabilitación física, y en el tipo de personas (p.ej. diferentes períodos de tiempo después del ictus). Estos estudios mostraron que la rehabilitación física centrada en el entrenamiento funcional de tareas podría mejorar la capacidad de desempeñar las actividades cotidianas y mover las piernas (pero no el equilibrio ni caminar). Los enfoques neurofisiológicos para la rehabilitación física podrían ser menos eficaces que otros enfoques en la mejora de las actividades cotidianas (pero no diferir en otros desenlaces).

Para todas las comparaciones, hubo información muy limitada acerca de los posibles eventos adversos relacionados con la rehabilitación física.

Pocos estudios realizaron mediciones a largo plazo después de que acabara la rehabilitación física.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Hubo grandes variaciones entre los participantes, las intervenciones, los desenlaces y las comparaciones en los estudios incluidos en esta revisión. También hubo diferencias geográficas y culturales que podrían influir en los resultados. En general, cómo se proporcionó la información de estos estudios fue muy deficiente. Estos problemas implican que exista una confianza limitada en los resultados de los análisis estadísticos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2022. Se considera poco probable que algún estudio publicado desde noviembre de 2022 altere las conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

La rehabilitación física, mediante una combinación de diferentes componentes del tratamiento, probablemente mejora la recuperación de la función y la movilidad después de un accidente cerebrovascular. La rehabilitación física adicional, administrada como complemento de la rehabilitación "habitual", podría proporcionar beneficios adicionales. Los enfoques de rehabilitación física centrados en el entrenamiento funcional de tareas podrían ser útiles. Los enfoques neurofisiológicos para la rehabilitación física podrían no ser diferentes o menos efectivos que otros enfoques de rehabilitación física.

La certeza de esta evidencia es limitada debido a la considerable heterogeneidad, con estudios generalmente pequeños y diferencias importantes entre las poblaciones de estudio y las intervenciones. Se considera poco probable que algún estudio publicado desde noviembre de 2022 altere las conclusiones. Debido al tamaño de esta revisión, las futuras actualizaciones deberán contar con el consenso entre las partes interesadas para asegurar que se exploran las preguntas más relevantes para una toma de decisiones óptima.

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Antecedentes: 

Para mejorar la capacidad funcional y la movilidad después del accidente cerebrovascular se utilizan varios enfoques de rehabilitación física. Existe una importante controversia acerca de la efectividad relativa de los enfoques, y se sabe poco sobre la administración y la dosis óptimas. Algunos fisioterapeutas basan sus tratamientos en un único enfoque; otros utilizan componentes de varios enfoques diferentes.

Objetivos: 

Objetivo principal: Determinar si la rehabilitación física es efectiva para la recuperación de la capacidad funcional y la movilidad en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, y evaluar si algún enfoque de rehabilitación física es más efectivo que otro.

Objetivo secundario: Explorar los factores que pueden repercutir en la efectividad de los enfoques de rehabilitación física, incluido el tiempo después del accidente cerebrovascular, la ubicación geográfica del estudio, la dosis/duración de la intervención, quién proporcionó la intervención y los componentes del tratamiento.

Participación de actores interesados: Las metas clave fueron aclarar el foco de la revisión, informar sobre las decisiones acerca de los análisis de subgrupos y coproducir declaraciones relacionadas con las implicaciones clave.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke) (última búsqueda en noviembre de 2022), CENTRAL (2022, número 10), MEDLINE (1966 a noviembre de 2022), Embase (1980 a noviembre de 2022), AMED (1985 a noviembre de 2022), CINAHL (1982 a noviembre de 2022) y en la Chinese Biomedical Literature Database (hasta noviembre de 2022).

Criterios de selección: 

Criterios de inclusión: Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de los enfoques de rehabilitación física dirigidos a promover la recuperación de la capacidad funcional o la movilidad en participantes adultos con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular.

Criterios de exclusión: ECA sobre la capacidad funcional de extremidades superiores o componentes únicos del tratamiento.

Desenlaces principales: medidas de autonomía en la actividades cotidianas y capacidad funcional motora.

Desenlaces secundarios: equilibrio, velocidad de la marcha y duración de la estancia hospitalaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores independientes seleccionaron los estudios según unos criterios de elegibilidad predeterminados, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE.

Resultados principales: 

En esta actualización de revisión se incluyeron 267 estudios (21 838 participantes). Los estudios se llevaron a cabo en 36 países, la mitad (133/267) en China. En general los estudios fueron heterogéneos y a menudo se informaron de manera deficiente. Solo 14 estudios en los metanálisis se consideraron con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios y, de media, el 33% de los estudios en los análisis de desenlaces principales se consideraron con alto riesgo de sesgo.

¿La rehabilitación física es más efectiva que ninguna rehabilitación física (o la mínima)?

En comparación con ninguna rehabilitación física, la rehabilitación física podría mejorar la autonomía en las actividades cotidianas (diferencia de medias estandarizada [DME] 1,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,08 a 1,56; 52 estudios, 5403 participantes; evidencia de certeza baja) y la capacidad funcional motora (DME 1,01; IC del 95%: 0,80 a 1,22; 50 estudios, 5669 participantes; evidencia de certeza baja). Hubo poca evidencia de beneficios a largo plazo para estos desenlaces.

La rehabilitación física podría mejorar el equilibrio (DM 4,54; IC del 95%: 1,36 a 7,72; nueve estudios, 452 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente mejore la velocidad de la marcha (DME 0,23; IC del 95%: 0,05 a 0,42; 18 estudios, 1131 participantes; evidencia de certeza moderada), pero sin evidencia de beneficios a largo plazo.

¿La rehabilitación física es más efectiva que la atención de control?

La evidencia es muy incierta con respecto a los efectos de la rehabilitación física, en comparación con una atención de control, sobre la autonomía en las actividades cotidianas (DME 0,91; IC del 95%: 0,06 a 1,75; dos estudios, 106 participantes), la capacidad funcional motora (DME 0,13; IC del 95%: -0,13 a 0,38; cinco estudios, 237 participantes) y el equilibrio (DME 6,61; IC del 95%: -0,45 a 13,66; cuatro estudios, 240 participantes).

La rehabilitación física probablemente mejore la velocidad de la marcha en comparación con la atención de control (DME 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,54; siete estudios, 405 participantes; evidencia de certeza moderada).

¿La rehabilitación física adicional mejora los desenlaces?

La rehabilitación física adicional podría mejorar la autonomía en las actividades cotidianas (DME 1,26; IC del 95%: 0,82 a 1,71; 21 estudios, 1972 participantes; evidencia de certeza baja) y la capacidad funcional motora (DME 0,69; IC del 95%: 0,46 a 0,92; 22 estudios, 1965 participantes; evidencia de certeza baja). Muy pocos estudios evaluaron estos desenlaces en el seguimiento a largo plazo.

La rehabilitación física adicional podría mejorar el equilibrio (DME 5,74; IC del 95%: 3,78 a 7,71; 15 estudios, 795 participantes; evidencia de certeza baja) y la velocidad de la marcha (DME 0,59; IC del 95%: 0,26 a 0,91; 19 estudios, 1004 participantes; evidencia de certeza baja). Muy pocos estudios evaluaron estos desenlaces en el seguimiento a largo plazo.

¿Algún enfoque de rehabilitación física es más efectivo que otro enfoque?

En comparación con otros enfoques, los que se centran en el entrenamiento funcional de tareas podrían mejorar la autonomía en las actividades cotidianas (DME 0,58; IC del 95%: 0,29 a 0,87; 22 estudios, 1535 participantes; evidencia de certeza baja) y la capacidad funcional motora (DME 0,72; IC del 95%: 0,21 a 1,22; 20 estudios, 1671 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia para esto último es muy incierta. Los efectos beneficiosos se mantuvieron a largo plazo.

La evidencia es muy incierta con respecto al efecto del entrenamiento funcional de tareas sobre el equilibrio (DM 2,16; IC del 95%: -0,24 a 4,55) y la velocidad de la marcha (DME 0,28; IC del 95%: -0,01 a 0,56).

En comparación con otros enfoques, los enfoques neurofisiológicos podrían ser menos efectivos que otros para mejorar la autonomía en las actividades cotidianas (DME -0,34; IC del 95%: -0,63 a -0,06; 14 estudios, 737 participantes; evidencia de certeza baja), y podría no haber diferencias en la mejoría de la función motora (DME -0,60; IC del 95%: -1,32 a 0,12; 13 estudios, 663 participantes; evidencia de certeza baja), el equilibrio (DME -0,60; IC del 95%: -5,90 a 6,03; nueve estudios, 292 participantes; evidencia de certeza baja) y la velocidad de la marcha (DME -0,17; IC del 95%: -0,62 a 0,27; 16 estudios, 630 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia del efecto sobre la velocidad de la marcha es muy incierta.

Para todas las comparaciones, la evidencia es muy incierta con respecto a los efectos de la rehabilitación física sobre los eventos adversos y la duración de la estancia hospitalaria.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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