Vorbeugung von Blutgerinnseln bei ambulanten Patienten unter Chemotherapie

Hintergrund

Bei Krebspatienten ist es wahrscheinlicher als bei Menschen ohne Krebs, Blutgerinnsel in den Venen (bekannt als Venöse Thromboembolien) zu entwickeln. Chemotherapie erhöht dieses Risiko. Eine Reihe von Krebs-spezifischen Faktoren, wie die Blutungsneigung des Krebs oder ein relativer Rückgang der Zahl der Blutkörper Thrombozytopenie verursacht durch Chemotherapie kann die Wahrscheinlichkeit noch erhöhen, dass Krebspatienten durch Arzneimittel zur Vorbeugung und Behandlung von Blutgerinnseln (Antikoagulantien) Blutungskomplikationen haben. Dieser systematische Review untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Antikoagulantien, die verwendet werden, um Blutgerinnsel bei Krebspatienten, die Chemotherapie erhalten zu verhindern.

Hauptergebnisse

In den Review wurden 26 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 12.352 Teilnehmern eingeschlossen. Niedermolekulares Heparin und ultra-niedermolekulares Heparin Semuloparin waren verbunden mit einem signifikanten Rückgang der symptomatischen Blutgerinnsel. Wir fanden keine Evidenz, dass das Risiko für schwere Blutung mit Semuloparin oder niedermolekularem Heparin erhöht ist, jedoch können wir anhand der Unsicherheit um den Schätzer nicht ausschließen, dass das Risiko verdoppelt wird. Es gab keine klare Überlebensvorteil durch Semuloparin oder niedermolekulares Heparin. Bei Patienten mit multiplem Myelom reduziert niedermolekulares Heparin deutlich das Auftreten von Blutgerinnseln im Vergleich mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin, während der Unterschied zu Aspirin nicht signifikant war. Es gab keine größeren Blutungen mit niedermolekularem Heparin oder Warfarin, bei Patienten, die mit Aspirin behandelt wurden, lag die Rate unter 1 %. Eine Studie bewertete unfraktioniertes Heparin, berichtete jedoch nicht über venöse Thromboembolien oder schwere Blutung. Es gab keine Erwähnung von Blutgerinnseln in den beiden Studiengruppen. Daten für Warfarin im Vergleich zu Placebo waren zu begrenzt, um die Anwendung von Warfarin zur Vorbeugung von Blutgerinnseln bei Krebspatienten zu unterstützen. Eine Studie mit Kindern untersuchte Antithrombin, welches keine signifikante Wirkung auf Blutgerinnsel oder schwere Blutung gegenüber keinem Antithrombin hatte. Eine kleine Pilotstudie evaluiert den oralen Gerinnungshemmer Apixaban und fand eine niedrige Rate von Blutungen und Blutgerinnsel im Vergleich zu Placebo.

Qualität der Evidenz

Die Qualität der eingeschlossenen Studien reichten von niedrig bis hoch, so dass zukünftige Studien unser Vertrauen in die Schätzungen und die Größe der Schätzungen, insbesondere im Hinblick auf die Sicherheit von Antikoagulantien ändern können. Die Qualität der Ergebnisse reichten von hoch bis sehr niedrig über die verschiedenen Endpunkte und Vergleiche. Die wichtigsten Limitationen, die der niedrigen Qualität der Evidenz zugrunde lagen was Ungenauigkeit und ein Risiko für Bias. Die relativ geringe Anzahl von Studien, Teilnehmern und klinischen Ereignissen hat uns daran gehindert, den möglichen Einfluss von Alter und Art oder Stadium des Krebses auf Behandlungseffekte zu bestimmen und genauere Aussagen über das Risiko von Blutungen in Verbindung mit Antikoagulantien zu treffen. Keine der Studien untersuchte intermittierende pneumatische Kompression oder elastische Strümpfe für die Prävention von venösen Thromboembolien.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Diese zweite Aktualisierung eines systematischen Reviews bestätigte die signifikante Reduktion von symptomatischen VTE durch Gabe von LMWH bei ambulanten Tumorpatienten, die mit Chemotherapie behandelt werden. Weiterhin zeigte das uLMWH Semuloparin ebenfalls eine signifikante Reduktion von symptomatischen VTE, allerdings ist es nicht kommerziell verfügbar. Das Risiko von schweren Blutungsereignissen unter LMWH war in dieses systematischen Reviews nicht statistisch signifikant, sollte aber zur Vorsicht aufrufen, da weitere Studien zur genauen Bestimmung der Nutzen-Schaden-Relation in diesem Setting notwendig sind. Trotz der vielversprechenden Ergebnisse dieses Reviews kann eine routinemäßige Thromboseprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten nicht empfohlen werden, bis die Sicherheitsaspekte hinreichend geklärt sind. Weitere Studien, welche die primäre Thromboseprophylaxe bei Patienten mit erhöhtem VTE-Risiko bei spezifischen Tumorerkrankungen und Tumorstadien untersuchen, sind notwendig.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Venöse Thrombembolien (VTE) stellen häufige Komplikationen im Krankheitsverlauf von Krebserkrankungen dar. Das Risiko, eine VTE zu erleiden, wird durch die Applikation einer Chemotherapie weiter erhöht. . Dabei ist die Nutzen-Schaden-Relation zwischen Sicherheit und Wirksamkeit einer primären Thromboseprophylaxe bei Tumorpatienten unter Chemotherapie bisher nicht geklärt. Dies ist die zweite Aktualisierung eines systematischen Reviews, welches erstmalig im Februar 2012 veröffentlicht wurde.

Zielsetzungen: 

Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von primärer Thromboseprophylaxe zur Vermeidung von VTE bei ambulanten Tumorpatienten unter Chemotherapie im Vergleich zu Placebo oder keiner Thromboseprophylaxe.

Suchstrategie: 

Für diese Aktualisierung wurde das Cochrane Vascular Group Specialised Register durchsucht (Juni 2016). Zusätzlich wurden das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, 2016, Issue 5) sowie weitere klinische Studienregister bis Juni 2016 durchsucht.

Auswahlkriterien: 

Es wurden randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen, welche orale, parenterale oder mechanische Antikoagulation mit keiner Antikoagulation, Placebo oder einem anderen Antikoagulanz verglichen.

Datensammlung und -analyse: 

Es wurden Daten bzgl. methodischer Qualität, Patientencharakteristika, Interventionen und Endpunkte (symptomatische VTE und klinisch relevante Blutungsereignisse als primärer Wirksamkeits- bzw. Sicherheitsendpunkt) ausgewertet.

Hauptergebnisse: 

Für diese Aktualisierung wurden fünf zusätzliche randomisierte kontrollierte Studien (2.491 Teilnehmer) identifiziert, sodass insgesamt 26 Studien mit 12.352 Teilnehmern eingeschlossen wurden, die alle pharmakologische Interventionen bei zumeist lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorerkrankungen evaluierten. Die Qualität der Evidenz wurde für die verschiedenen Endpunkte und Vergleiche von hoch bis sehr niedrig bewertet, wobei die hauptsächlichen Limitationen fehlende Präzision und Risiko für Bias waren. In einer großen Studie mit 3.212 Teilnehmern zeigte die Intervention mit dem ultra-niedrig molekularen Heparin (uLMWH) Semuloparin im Vergleich zu Placebo eine 64% Risikoreduktion für symptomatische VTE (relatives Risiko (RR) 0,36; 95% Konfidenzinterval (KI) 0,22-0,60) ohne Unterschied bei signifikanten Blutungsereignissen (RR 1,05; 95%KI 0,55-2,00). Im Vergleich zu keiner Thromboseprophylaxe zeigte niedrig molekulares Heparin (LMWH), eine signifikant reduzierte Inzidenz von symptomatischen VTE (RR 0,54, 95%KI 0,38-0,75, keine Heterogenität, Tau2 =0.00%) mit einem nicht statistisch signifikant höheren Risiko für schwere Blutungsereignisse (RR 1,44; 95%KI 0,98-2,11). Bei Patienten mit multiplem Myelom war die Applikation von LMWH im Vergleich zum Vitamin-K Antagonisten Warfarin mit einer signifikanten Reduktion von symptomatischen VTE assoziiert (RR 0,33; 95%KI 0,14-0,83), wohingegen die Differenz zwischen LMWH und Aspirin nicht statistisch signifikant war (RR 0,51; 95%KI 0,22-1,17). Schwere Blutungsereignisse wurden in keinem der mit LMWH oder Warfarin behandelten Patienten und bei weniger als 1% der mit Aspirin behandelten Patienten festgestellt. In nur einer Studie wurde unfraktioniertes Heparin gegen keine Thromboseprophylaxe untersucht, allerdings wurden auch keine Daten bzgl. VTE oder schweren Blutungsereignissen berichtet. Im Vergleich zu Placebo zeigte Warfarin eine nicht statistisch signifikante Reduktion symptomatischer VTE (RR 0,15; 95%KI 0,02-1,20). Antithrombin zeigte in einer Studie mit pädiatrischen Patienten keinen signifikanten Effekt auf VTE oder schwere Blutungsereignisse. Der oral verfügbare direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban wurde in einer Dosisfindungsstudie (Phase II) untersucht und zeigte im Vergleich zu Placebo eine niedrige Rate schwerer Blutungsereignisse (2,1% vs. 3,4%) und symptomatischer VTE (1,1% vs. 13,8%).

Übersetzung: 

S. Schmidt, freigegeben durch Cochrane Deutschland

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