益生菌用于肝性脑病患者

本系统综述的重要性
肝性脑病是由肝功能衰竭或门体分流或两者兼而有之而导致的脑功能障碍。肝性脑病(临床明显)和轻微型肝性脑病(临床上不明显)都会严重影响患者的生活质量和日常功能,并对医疗资源造成严重负担。益生菌是活的微生物,当施以足够用量时,或许有利于宿主的健康。我们检索并纳入了与安慰剂、未采取干预或任何其他治疗相比,任何剂量的任何益生菌治疗任何分级的急性或慢性肝性脑病患者的益处和危害的随机试验。

主要发现
证据截止至2016年6月。在包括1420名受试者的21项纳入试验中,14项试验比较益生菌与安慰剂或未采取治疗,7项试验比较益生菌与乳果糖。试验的治疗持续时间从10天至180天不等。

与安慰剂或未采取干预相比,益生菌可能改善患者的恢复情况,并改善明显肝性脑病,生活质量和血浆氨浓度的发展,但益生菌对死亡率的影响很小或没有差异。然而,这个结论是基于三个低质量证据的试验。在肝性脑病治疗中,益生菌是否优于乳果糖尚不确定,因为现有的证据质量极低。在任何试验中都没有关于益生菌引起的败血症的报告。与安慰剂或乳果糖相比,没有证据表明益生菌有更多不良事件。然而,这个结论是基于三个低质量证据的试验。在肝性脑病治疗中,益生菌是否优于乳果糖尚不确定,因为现有的证据质量极低。在任何试验中都没有关于益生菌引起的败血症的报告。与安慰剂或乳果糖相比,没有证据表明益生菌有更多不良事件。

基金
8项试验报告了其资金来源,其中6项由独立资助,2项由企业资助。其余13项试验未报告其资金来源。

本综述的局限性
许多纳入的试验都存在高风险的系统误差(偏倚)和随机误差(随机性)。因此,我们认为证据质量低。

结论
与安慰剂或未采取干预相比,益生菌可能改善患者的恢复情况,并改善明显肝性脑病,生活质量和血浆氨浓度的发展,但益生菌对死亡率的影响很小或没有差异。在肝性脑病治疗中,益生菌是否优于乳果糖尚不确定,因为现有的证据质量极低。需要进行标准化结局指标收集和数据报告的高质量随机临床试验,以进一步阐明益生菌的真实疗效。

结论: 

大多数纳入的试验都存在高风险的系统误差(偏倚)和随机误差(随机性)。因此,我们认为证据质量低。与安慰剂或未采取干预相比,益生菌可能改善患者的恢复情况,并改善明显肝性脑病,生活质量和血浆氨浓度的发展,但益生菌对死亡率的影响很小或没有差异。在肝性脑病治疗中,益生菌是否优于乳果糖尚不确定,因为现有证据的质量极低。需要进行标准化结局指标收集和数据报告的高质量随机临床试验,以进一步阐明益生菌的真实疗效。

阅读摘要全文
背景: 

肝性脑病是由肝功能衰竭或门体分流或两者兼而有之而导致的脑功能障碍。肝性脑病(临床明显)和轻微型肝性脑病(临床上不明显)都会严重影响患者的生活质量和日常功能,并对医疗资源造成严重负担。益生菌是活的微生物,当施以足够用量时,或许有利于宿主的健康。

目的: 

为了确定相较于安慰剂、未干预或任何其他治疗,任何剂量的益生菌对任何分级的急性或慢性肝性脑病患者的有益和有害影响。本系统综述未考虑肝性脑病的一级预防。

检索策略: 

我们检索了Cochrane肝胆组对照试验注册库(The Cochrane Hepato‐Biliary Group Controlled Trials Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase、科学引文索引(Science Citation Index Expanded)、会议录(conference proceedings)、纳入试验的参考清单(reference lists of included trials)以及世界卫生组织国际临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform),检索时限均至2016年6月。

纳入标准: 

我们纳入了比较安慰剂、未采取干预或任何其他治疗与任何剂量的益生菌治疗肝性脑病患者的随机临床试验。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane协作网预期的标准方法流程。由于受试者和干预措施存在明显异质性,我们采用随机效应模型的meta分析,P值小于0.05定义为存在显著差异。二分类变量结局及连续变量结局分别用风险比(risk ratio, RR)和均差(mean difference, MD)表示并计算95%置信区间(confidence intervals, CI)。

主要结果: 

我们纳入21项试验(总计1420名受试者),其中14项试验属于新纳入试验。在21项试验中,14项试验比较了益生菌和安慰剂或者未采取治疗的差异,7项试验将益生菌和乳果糖进行比较。这些试验使用了各种益生菌,其中使用最多的益生菌组是VSL#3,其包含8种益生菌。给药持续时间从10天至180天不等。8项试验报告了其资金来源,其中6项由独立资助,2项由企业资助。其余13项试验未报告其资金来源。我们将21项试验中的19项试验归类为高偏倚风险。

当益生菌与安慰剂或未采取治疗比较时,我们发现其对全因死亡率没有影响(7项试验,404名受试者;RR=0.58, 95%CI [0.23, 1.44];低质量证据)。用益生菌治疗的受试者的未康复率(通过症状的不完全消退率测量)较低(10项试验,574名受试者;RR=0.67, 95%CI [0.56, 0.79];中等质量证据)。对不良事件发生率进行亚组分析,益生菌治疗的受试者中明显肝性脑病的发生率低于未采取干预的情况(10项试验,585名受试者;RR=0.29, 95%CI [0.16, 0.51];低质量证据),但益生菌治疗对住院治疗率和改变或终止治疗率的影响是不确定的(住院治疗率:3项试验,163名受试者;RR=0.67, 95%CI [0.11, 4.00];极低质量证据;改变或终止治疗率:9项试验,551名受试者;RR=0.70, 95%CI [0.46, 1.07];极低质量证据)。与未采取干预相比,益生菌可能略微改善生活质量(3项试验,115名受试者,结果未进行meta分析,低质量证据)。益生菌治疗的受试者血浆氨浓度较低(10项试验,705名受试者;MD=8.29 μmol/ L, 95%CI [-13.17, -3.41];低质量证据)。在任何试验中都没有关于益生菌引起的败血症的报告。

当益生菌与乳果糖进行比较时,益生菌治疗对全因死亡率的影响是不确定的(2项试验;200名者;RR=5.00, 95%CI [0.25, 102.00];极低质量证据)。未康复率也未受到影响(7项试验,430名受试者;RR=1.01, 95%CI [0.85, 1.21];极低质量证据)。对不良事件发生率进行亚组分析,益生菌治疗对明显肝性脑病的发生率、住院治疗率、不耐受而停药的发生率以及改变或终止治疗率的影响都是不确定的(明显肝性脑病发生率:6项试验,420名受试者;RR=1.17, 95%CI [0.63, 2.17];极低质量证据;住院治疗率:1项试验,80名受试者;RR=0.33, 95%CI [0.04, 3.07];极低质量证据;不耐受而停药率:3项试验,220名受试者;RR=0.35, 95%CI [0.08, 1.43];极低质量证据;改变或终止治疗率:7项试验,490名受试者;RR=1.27, 95%CI [0.88, 1.82];极低质量证据)。生活质量这项结局指标未进行meta分析(1项试验,69名受试者)。受试者的总血浆氨浓度也未受到影响(6项试验,325名受试者;MD=2.93 μmol/ L, 95%CI [-9.36, 3.50];极低质量证据)。在任何试验中都没有关于益生菌引起的败血症的报告。

翻译备注: 

译者:徐文超(华中科技大学同济医学院附属同济医院),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2019年10月22日。

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