减少不必要剖宫产的非临床干预措施

本综述的目的是什么

本Cochrane综述的目的是明确减少不必要剖宫产的非临床干预措施,例如为医护人员和母亲提供的教育,是否安全有效。 该综述于2011年首次发表,本综述的更新将为WHO新指南提供证据,WHO指南制订小组将为本指南提供更新范围。

关键信息

我们研究主要在高收入国家中广泛以非临床干预措施减少不必要的剖宫产。基于高质量的证据,极少干预措施在无母婴不良妊娠结局前提下显示可降低剖宫产率。这些干预措施主要针对医疗保健专业人员(护士,助产士,医生),并涉及使用:临床指南结合强制性第二剖宫产指征意见; 临床指南结合剖宫产实践的审核和反馈; 和引导者(产科医生/妇科医生)为医疗保健专业人员提供教育。

该综述研究了什么?

剖宫产是一种用于预防和减少分娩并发症的手术。虽然它对于母婴来说都是一种挽救性命的手术,但剖宫产并非没有伤害,只能在必要时进行。 剖宫产增加出血、母亲感染和婴儿呼吸问题以及其他并发症的可能性。剖宫产手术的数量在全球不断增加。虽然可能有导致增加的医学因素,但其他因素,如临床医生的便利和母亲的恐惧,也可能导致其增加。

本综述的主要结果是什么?

我们在本综述中纳入了29个研究。 大多数研究(20个研究)是在高收入国家进行的; 没有在低收入国家进行。

我们使用4等分级评价研究的证据质量:极低、低、中等或高等。非常低质量的证据意味着我们对结果非常不确定。高质量的证据意味着我们对结果非常有信心。

总之,在本综述的29项干预措施中,我们发现有8项对我们的主要结局包括低质量、中等质量或高质量证据,至少一种有益的影响,但没有中等或高质量的伤害证据:

针对妇女或家庭的干预措施:为母亲和夫妇提供分娩培训工作坊; 由护士领导的放松训练计划; 以夫妻为单位的社会心理预防计划和心理教育。 干预措施对比了常规实践, 其研究的证据质量很低。

针对医疗保健专业人员的干预措施:使用临床指南结合强制剖宫产指征; 使用临床指南结合剖宫产的审核和反馈; 并有引导者(产科医生/妇科医生)为医疗保健专业人士提供的教育。干预措施对比了常规实践, 证据质量低。

针对医疗保健组织或设施的干预措施:与私人护理模式相比,助产士-产妇合作模式(其中产科医生提供24小时分娩指导,无竞争性临床任务), 证据质量低。

我们研究了其他干预措施,它们对剖宫产率的影响很小或没有差别,或者影响不确定。

与本综述有关的干预措施的危害性数据有限。

本综述的最新进展如何?

证据检索截止至2018年3月。

结论: 

我们主要在高收入环境中评估了以减少不必要剖宫产的广泛非临床干预措施。 很少有中度或高度确定性证据的干预措施,主要针对医疗保健专业人员(指南的实施与强制性具有剖宫产指征相结合,指南的实施与审计和反馈相结合,当地引导者的产前宣教) 证明可以安全地降低剖宫产率。现有非常低或低确定性证据、干预措施的适用性和研究的缺乏,特别是针对妇女或家庭和医疗保健组织或设施的干预措施存在不确定性。

阅读摘要全文
背景: 

剖宫产率正在全球上升,导致上升的因素很复杂,而且确定干预措施来消除它们也富有挑战性。非临床干预措施被独立运用于医疗提供者和病人之间的临床体系。该干预措施可能针对妇女、医疗保健专业人员或组织。它们提出剖宫产分娩的决定性因素,并且在减少不必要剖宫产方面发挥作用。该综述于2011年首次发表,本综述的更新将为WHO新指南提供证据,WHO指南制订小组将为本指南提供更新范围。

目的: 

评估非临床干预措施减少不必要剖宫产的有效性和安全性。

检索策略: 

我们在2018年3月检索了CENTRAL,MEDLINE,Embase,CINAHL和两个临床试验注册目录。我们还检索了相关组织网站和相关综述的参考清单。

纳入标准: 

随机试验,非随机试验,前后对照研究,中断时间序列研究和重复测量研究 符合纳入要求。 主要结局指标有:剖宫产,自然阴道分娩和器械辅助分娩。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。 我们叙述性地描述了个别研究的结果(从单一研究中评估不同干预措施总结证据)。

主要结果: 

我们在本综述中纳入了29个研究(19个随机试验,1个前后对照研究和9个中断时间序列研究)。大多数研究(20个研究)是在高收入国家进行的; 没有在低收入国家进行。这些研究招收了不同的孕妇群,包括未生育的妇女,多产的妇女,害怕分娩的妇女,高度焦虑的妇女和既往有剖宫产手术史的妇女。

总之,我们发现以下干预措施至少在一个结局指标上的效果是令人满意的,证据质量为中等或高等;而没有发现不良影响的中等或高等质量的证据。

针对妇女或家庭的干预措施

单独为母亲提供的分娩培训工作坊可以减少剖宫产(RR 0.55,95%CI 0.33~0.89)并可以增加自然阴道分娩(RR 2.25,95%CI 1.16~4.36)。为夫妇提供的分娩培训工作坊可以减少剖宫产(RR 0.59,95%CI 0.37~0.94)并可以增加自然阴道分娩(RR 2.13,95%CI 1.09~4.16)。我们判断这项60名受试者的研究所得的上述结果具有低确定性证据。

运用护士主导的放松训练计划(RR 0.22,95%CI 0.11~0.43; 104名受试者,低确定性证据)和以夫妻为单位的心理预防计划(RR 0.53,95%CI 0.32~0.90; 147名受试者,低确定性证据)可以减少剖宫产。心理教育可以增加自然阴道分娩(RR 1.33,95%CI 1.11~1.61; 371名受试者,低确定性证据)。在所有研究中,对照组接受常规产科护理。

四种干预措施对产妇和新生儿死亡率或发病率的影响数据不足。

针对医疗保健专业人员的干预措施

临床实践指南的实施结合强制性剖宫产指征略降低整体剖宫产的风险(变化率的平均差为-1.9%,95%CI -3.8~-0.1; 149,223名受试者)。临床实践指南的实施结合审计和反馈也略降低剖宫产的风险(风险差异(RD)-1.8%,95%CI -3.8~-0.2; 105,351名受试者)。本地引导者(妇产科医生)的心理辅导将非紧急剖宫产风险从66.8%降低到53.7%(引导者教育53.7%,95%CI 46.5~61.0%; 对照组:66.8%,95%CI 61.7%~72.0%; 2496名受试者)。研究对照组中医疗保健专业人员接受常规治疗。研究组中的产妇和新生儿死亡率或发病率较少或无差异。我们判断该证据为高确定性。

针对医疗保健组织或设施的干预措施

助产士-产妇合作护理模式(一天24小时内提供院内临产与分娩指导,无其他竞争性的临床任务),与私人护理模式相比,可以降低首次剖宫产率。 在一项中断的时间序列研究中,剖宫产率在干预后的一年中下降了7%,之后每年以1.7%的速度下降(1722名受试者); 有剖宫产史孕妇的的阴道分娩率从干预前的13.3%增加到干预后的22.4%(684名受试者)。产妇和新生儿死亡率无报告。我们判断该证据为低确定性。

我们研究了以下干预措施,它们对剖宫产率的影响很小或无影响,或者影响不确定。

中度确定性证据表明,常规护理和自然分娩的产前教育; 通过呼吸和放松技巧训练来准备自然分娩的产前教育; 基于计算机辅助决策工具; 个性化的产前教育和支持计划(对比宣传册中的书面信息)对剖宫产率的改变很小或无差异。

低确定性证据表明,常规护理和心理辅导之间;电话随访的盆底肌肉训练(对无电话随访的盆底肌肉训练); 密集式群体治疗(认知行为治疗和分娩心理治疗); 公共卫生护士分娩课程的教育; 角色扮演(对比讲座模式的教育); 互动决策工具(对比宣传册); 产科护理的分娩模型(对比产科护理的传统模型),对剖宫产率改变很小或无差异。

我们不太确定其他干预措施对剖宫产率的影响,因为证据的确定性非常低。

翻译备注: 

译者:伍玲、黄志超 香港中文大学妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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