强制性运动疗法对单侧脑瘫患儿上肢的治疗

综述问题

强制性运动疗法(Constraint-induced movement therapy, CIMT)能改善单侧脑瘫(Cerebral palsy, CP)患儿胳膊和手的运动功能吗?

本系统综述的目的是什么

探究CIMT是否能帮助单侧(偏瘫)CP患儿更有效地使用他们的双手。

主要信息

在提高儿童同时使用双手能力方面,CIMT可能比另一种低强度(低剂量)上肢治疗效果更好。CIMT似乎并不比另一种高剂量或同等剂量进行的上肢治疗效果好。CIMT似乎是安全的。需要设计更完备的研究以得出有力的结论。

本综述研究了什么?

单侧CP患儿难以同时使用双手。多数日常活动需要协调使用双手,所以临床医师用CIMT来帮助单侧CP患儿提高上肢能力。CIMT虽无特定类型,但是它通常包含对健侧臂的运动限制(如手套、吊索、石膏),同时对患侧臂进行强化训练。

本系统综述的主要结果是什么?

纳入36项研究。儿童接受CIMT的时间为20到504小时。CIMT研究被分为三类。

CIMT对比低剂量对照组(对照组儿童接受0-25小时的治疗;且治疗总量远低于CIMT的总量)

与低剂量组相比,CIMT可能改善双手运动能力(即同时使用双手;低质量证据)和单侧手运动能力(即使用患侧手;极低质量证据)。有3项研究报告称少数儿童经历了受挫感或拒绝穿戴设备,或由于石膏铸模出现可逆性皮肤刺激。

CIMT对比高剂量对照组(儿童接受25小时以上的双侧训练或接受另一种形式的强化治疗且总量少于CIMT)

在双手运动功能(低质量证据)或单手运动功能(极低质量证据)改善方面,CIMT似乎并不比高剂量对照治疗更有效果。有2项研究报告显示一些儿童在参与CIMT中经历了受挫感。

CIMT与剂量匹配对照组比较(儿童接受与CIMT组相同剂量的双侧治疗)。

在双手运动功能、单手运动功能(低质量证据)或用手能力(极低质量证据)方面,CIMT似乎不比剂量匹配治疗更有效。15项研究中,2名儿童不能忍受CIMT,3名难以习惯CIMT。

本系统综述的时效性如何?

本综述纳入了至2018年3月发表的研究。

结论: 

所有结论基于的证据质量为低到极低。对于单侧偏瘫患儿,有一些证据表明CIMT与低剂量对照组相比确实能改善双手表现和单手能力,但与高剂量或剂量匹配对照组相比则不然。基于可获得的证据表明,CIMT似乎对偏瘫患儿是安全的。

阅读摘要全文
背景: 

单侧脑性瘫痪(Cerebral palsy, CP)是一种影响机体一侧肌肉控制和功能的疾病。单侧CP多继发于胎儿或婴儿大脑发育出现障碍,患儿难以同时使用双手。通常患侧臂会被忽视。强制性运动疗法(Constraint-induced movement therapy, CIMT)旨在增加患侧上肢的使用频率以改善双手的运动能力。CIMT基于两个原则:限制使用健侧臂(例如,使用夹板、手套或吊带)和强化锻炼患侧臂。

目的: 

评价CIMT治疗单侧CP患儿患侧臂运动功能的效果。

检索策略: 

在2018年3月,我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、以及其它5个数据库和2个试验登记注册数据库。我们还对引文进行了检索,浏览了参考文献列表,联系了专家,手工检索了重要杂志期刊,并使用谷歌学术进行了检索。

纳入标准: 

纳入对年龄介于0-19岁之间的单侧脑瘫患儿实施的随机对照试验(RCTs)、整群RCTs或临床对照试验;以及试验中将CIMT与一种不同形式的CIMT,或一个低剂量、高剂量或剂量匹配的上肢替代干预形式(如双手干预)进行比较。主要的结局有双手表现、单手能力和动手能力。次要结局包括自理程度,身体功能,参与度和生活质量。

资料的收集与分析: 

两名综述作者分别独立筛选题目和摘要以剔除不合格研究。五名综述作者成对提取数据并评价每一项纳入研究的偏倚风险。GRADE评价由两名综述作者承担。

主要结果: 

我们纳入了36项试验(1264名受试者),发表时间为2004年到2018年之间。样本量从11到105不等(平均35)。平均年龄5.96岁(标准差(standard deviation, SD)1.82),范围从3个月到19.8年,53%为男性,并且47%的受试者为左侧偏瘫。纳入研究中报告了57个结局指标。CIMT干预的平均时长为4周(范围为1-10周)。疗程的频率从每周两次到每周七天不等。干预阶段的时长从0.5-8小时/天不等。给予CIMT的平均总小时数为137小时(范围为20-504小时)。最普遍的限制装置为使用手套或吊索(各有11项研究)。

我们判定各项研究的偏倚风险为中到高风险。

主要结果主要时间节点(干预后即刻)的主要结局指标

CIMT对比低剂量组(如职业疗法)

有低质量证据表明,CIMT比低剂量对照在改善双手表现方面更有效(均差(Mean difference, MD)5.44 辅助手评估(AHA),95%置信区间(Confidence interval, CI)[2.37-8.51])。

CIMT在改善单手能力方面比低剂量对照更有效(上肢末端技能测试(QUEST)-分离动作质量MD=5.95,95%CI [2.02, 9.87];抓握;MD=7.57,95%CI [2.10, 13.05];负重MD=5.92,95%CI [2.21, 9.6];保护性伸展反应 MD=12.54,95%CI [8.60, 16.47])。3项研究报告了不良事件,包括受挫感、约束拒绝和可逆性皮肤损害。

CIMT与高剂量对比(如个体化职业疗法,双手治疗)

CIMT在改善双手表现方面并不比高剂量组更有效(MD=-0.39 AHA,95%CI [-3.41, 2.36])。尚无证据表明CIMT在改善单手能力方面比高剂量对照组更有效,仅有一项研究使用QUEST(分离运动MD=0.49,95%CI [-10.71, 11.69];抓握MD=-0.20,95%CI[ -11.84, 11.44])。两项研究报告称有些儿童在参与CIMT过程中经历了受挫感。

CIMT与剂量匹配组对比(如手臂双手强化治疗,双手疗法,职业疗法)

没有发现CIMT或剂量匹配对照组在双手表现方面存在差异的证据(MD=0.80 AHA,95%CI [ -0.78, 2.38])。

没有证据表明CIMT在改善单手能力方面比剂量匹配对照组更有效(箱块试验MD=1.11,95%CI [-0.06, 2.28];墨尔本评价MD=1.48,95%CI [-0.49, 3.44];QUEST分离运动MD=6.51,95%CI [-0.74, 13.76];抓握,MD=6.63,95%CI [-2.38, 15.65];负重MD=-2.31,95%CI [-8.02, 3.40]),但在保护性伸展方面两组存在差异(MD=6.86,95%CI [0.14, 13.58])。

没有证据表明CIMT与剂量匹配对照组之间在双手表现方面存在差异(ABILHAND-Kids MD=0.74,95%CI [0.31-1.18])。15项研究中,2名儿童不能忍受CIMT,3名难以习惯CIMT。

翻译备注: 

译者:王欣榕(北京中医药大学),审校:梁宁、鲁春丽(北京中医药带大学循证医学中心),2019年7月29日。

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