孕激素用于流产的预防

问题是什么?

早期妊娠丢失,也称为流产,通常发生在妊娠后三个月内。对有些女性和她们的伴侣来说,流产可能会发生多次,这被称为复发性流产。虽然有时能发现流产的原因,但多数情况下是原因不明的。在妊娠早期,一种叫做黄体酮的激素能作用于子宫,使之做好接受和供养新受精卵的准备。有观点认为,有些发生妊娠早期流产的女性可能是由于没有分泌足够的黄体酮。给这些女性补充类似黄体酮作用的药物(被称为孕激素)已经被建议作为一种可能的方法来预防复发性流产。

为什么这个问题很重要?

对于女性和她们的伴侣来说,流产在生理和情感上都是难以接受的。发现有助于减少复发性流产的治疗方法可以帮助他们避免流产而拥有孩子。

我们发现了什么证据?

我们于2017年7月6日检索了相关证据,总共纳入了13项试验,共包含了2556名有复发性流产史的女性。这些试验发现,对妊娠早期发生复发性流产的女性给予孕激素药物治疗,可能有助于将流产的发生率从26.3%降至19.4%。但是由于我们的这些发现仅基于中等质量的证据,所以我们不能得到明确的结果。我们发现孕激素治疗对那些在研究开展前流产过至少三次的女性最有帮助。我们没有发现孕激素药物在不同给药途径(口服、注射或阴道内)中的最优方案。我们还发现这些试验表明,孕激素药物的使用可以使有复发性流产史的孕妇在此次妊娠中的活产几率略微增高。虽然我们发现了孕激素药物可能能降低有复发性流产史的女性发生早产或死胎的几率,但这一证据并不十分有力,还需要更多研究的支持。我们没有发现孕激素补充对其他妊娠结局(如新生儿死亡、出生体重过轻或新生儿出生缺陷)的改善证据。

这意味着什么?

我们从随机对照试验中发现,使用孕激素药物可能能够预防有复发性流产史女性的流产。

结论: 

对于有不明原因复发性流产的女性,通过补充孕激素可能能降低随后妊娠的流产率。

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背景: 

黄体酮是一种女性性激素,它能影响子宫内膜的分泌,这对受精卵的成功植入是必要的。有观点认为,许多流产病例发生的原因可能是由于黄体酮的分泌不足。因此,为了预防自然流产,临床医生会在妊娠开始后的前三个月内使用孕激素(与黄体酮受体相互作用的药物)治疗。本综述是对2013年已发表综述的更新。

目的: 

目的是评价孕激素用于预防复发性流产的有效性和安全性。

检索策略: 

在本次更新中,我们检索了Cochrane妊娠和分娩临床试验注册库( Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、 ClinicalTrials.gov、世卫组织国际临床试验注册平台(ICTRP)(2017年7月6日)以及相关文献的参考文献,必要时联系研究作者和该领域的专家以获取未发表的研究成果。

纳入标准: 

比较孕激素与安慰剂或无治疗对照用于预防流产的随机或半随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立评估纳入的试验和偏倚风险,进行数据提取并检查其准确性。两位综述作者使用GRADE方法评估了证据的质量。

主要结果: 

13项试验(2556名女性)符合纳入标准。其中9项试验是孕激素与安慰剂相比较,4项试验是孕激素与无治疗对照组相比较。这些试验包括了多中心试验和单中心试验,在埃及、印度、约旦、英国和美国所开展。在六项试验中,研究对象是有三次或三次以上连续流产的女性;在七项试验中,研究对象是有两次或两次以上连续流产的女性。不同试验中孕激素治疗的给药途径、剂量和持续时间各不相同。大多数试验在大多数领域的偏倚风险评估中存在低风险。11项试验(2359名女性)为分析提供了数据。

对上述研究的Meta分析表明,与安慰剂或无治疗对照相比,补充孕激素的孕妇出现流产的数量可能会有所减少(平均风险比RR值为0.69,5%置信区间0.51-0.92,11项试验,2359名女性,中等质量证据)。在比较安慰剂对照和无安慰剂对照的试验和比较不同给药途径的试验的亚组分析表明,这些组间在流产结局上没有差异性。然而,与有两次或两次以上流产经历的女性相比,有三次或三次以上流产经历的女性在流产结局上存在亚组差异,孕激素治疗对有三次或三次以上流产经历的女性有更为显著的效果。但值得注意的是,在有三次或三次以上流产经历的女性亚组中存在很高的异质性。

没有一项试验报告了孕激素治疗对产妇任何次要结局的影响,包括晨吐严重程度、血栓栓塞、抑郁症、入住特殊护理病房或之后的生育力。

接受孕激素治疗可能会使这些女性的活产率有略微的改善(RR为1.11, 95%置信区间1.00-1.24,7项试验,2086名女性,中等质量证据)。虽然接受孕激素治疗女性的早产率可能会降低,但这一结果主要是由一项试验所推动,因此需要非常谨慎地解读(RR为0.59,95%置信区间0.39-0.89,5项试验,811名妇女,中等质量证据)。接受孕激素治疗的女性在新生儿死亡或胎儿生殖器畸形的次要结局中与对照没有明显差异。虽然补充孕激素可能会使死产的发生有所减少,但这一结果主要是由一项试验所推动,应该谨慎的解读(RR为0.38,95%置信区间0.24-0.58,3项试验,1199名妇女)。治疗组和对照在出现低出生体重儿的比率上几乎没有差别,试验也没有报告儿童出现畸形的次要结局或入住特殊护理病房的情况。

翻译备注: 

译者:曾梦遥(复旦大学上海计划生育科学研究所)审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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