ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ประโยชน์และความเสี่ยงของการใช้ tumor necrosis factor inhibitors ในโรคข้ออักเสบเรื้อรังในเด็กคืออะไร

ใจความสำคัญ

• เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ยา tumor necrosis factor inhibitors (TNFi) อาจทำให้คนหนุ่มสาวที่เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรัง (JIA) รู้สึกดีขึ้นโดยรวม แต่ผลของยาต่อการทำงานของข้อ ความเจ็บปวด การควบคุมโรค และอันตรายยังคงไม่ชัดเจน

• เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของ TNFi เมื่อเปรียบเทียบกับยาอีกชนิดที่เรียกว่า methotrexate

• จำเป็นต้องมีการศึกษาคุณภาพสูงเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจประโยชน์และอันตรายของ TNFi ใน JIA

โรคข้ออักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุในเด็ก (JIA) คืออะไร

โรคข้ออักเสบ (JIA) เป็นโรคที่ทำให้ข้อต่างๆ ของวัยรุ่นเจ็บ บวม และทำงานไม่ปกติ เป็นผลมาจากการอักเสบตลอดชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุ และอาจส่งผลต่อส่วนอื่นของร่างกาย เช่น ดวงตา โรคนี้ส่งผลต่อคนอายุต่ำกว่า 16 ปี ซึ่งพบว่าโรคนี้ทำให้ยากที่จะใช้ชีวิตได้สะดวกสบาย

โรค JIA รักษาอย่างไร

เรารักษา JIA ด้วย:

• กายภาพบำบัด: การออกกำลังกายพิเศษเพื่อช่วยให้ข้อต่อทำงานได้ดีขึ้น

• ยา: ได้แก่ ยาต้านการอักเสบชนิดสเตียรอยด์และไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ยาที่กดภูมิคุ้มกัน เช่น methotrexate และ TNFi และยาอื่นๆ ที่มุ่งเป้าไปที่สาเหตุของการอักเสบ โดยปกติเราจะเริ่มด้วยยาที่อ่อนกว่าแล้วค่อยเปลี่ยนไปใช้ยาที่แรงขึ้นตามความจำเป็น

ทำไมเราจึงใช้ TNFi สำหรับ JIA

เราใช้ TNFi เมื่อยาแผนปัจจุบันสำหรับรักษาโรคข้ออักเสบไม่ได้ผลดีหรือก่อให้เกิดปัญหาต่างๆ มากเกินไป TNFi ทำงานโดยมุ่งเป้าไปที่ระบบภูมิคุ้มกันเพื่อช่วยควบคุมโรค

เราต้องการค้นหาอะไร

เราต้องการดูว่า TNFi มีประสิทธิผลและปลอดภัยสำหรับบุคคลที่เป็น JIA หรือไม่เมื่อเทียบกับยาหลอก (การรักษาหลอกหรือการรักษาหลอกที่ไม่ประกอบด้วยตัวยาใด ๆ แต่มีลักษณะเหมือนกับยาที่กำลังทดสอบทุกประการ) NSAID ยารักษาโรคข้ออักเสบแบบเดิมอื่น ๆ หรือ TNFi อื่น ๆ

เราทำอะไรบ้าง

เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบ TNFi กับยาหลอก ยารักษาโรคข้ออักเสบชนิดอื่น หรือ TNFi อื่นๆ เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดการศึกษา

เราพบอะไร

เราพบการศึกษา 9 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรค JIA จำนวน 678 ราย อายุของพวกเขาอยู่ระหว่าง 8 ถึง 15 ปี โดย 80% เป็นผู้หญิง ระยะเวลาเฉลี่ยของอาการจะอยู่ระหว่าง 0.8 ถึง 6.7 ปี การศึกษาได้ดำเนินการในประเทศต่างๆ และใช้เวลาระหว่าง 12 ถึง 54 สัปดาห์ การศึกษา 7 ฉบับได้เปรียบเทียบ TNFi กับยาหลอก และ การศึกษา 2 ฉบับได้เปรียบเทียบ TNFi กับ methotrexate ไม่มีการศึกษาใดเปรียบเทียบ TNFi กับ NSAID หรือยาอื่นนอกเหนือจาก methotrexate

ผลลัพธ์หลัก

หลังจากผ่านไป 16 สัปดาห์ ผู้ที่ได้รับยาหลอก 14% และผู้ที่รับ TNFi 34% แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงใน JIA ของตน

หลังจากผ่านไป 16 สัปดาห์ กลุ่มที่ได้รับยาหลอกรายงานอาการปวด (ระดับ 0 ถึง 100 โดยคะแนนที่ต่ำกว่าแสดงว่าปวดน้อยลง) อยู่ที่ 33 คะแนน และกลุ่มที่ได้รับ TNFi รายงานอาการปวดอยู่ที่ 11 คะแนน

การทำงานที่วัดโดยใช้มาตราส่วน 0 ถึง 3 (คะแนนต่ำบ่งชี้การทำงานที่ดีขึ้น) โดยผู้ที่ได้รับยาหลอกให้คะแนน 1 คะแนน และผู้ที่ได้รับ TNFi ให้คะแนน 0.84 คะแนน

หลังจากผ่านไป 16 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมได้รับการประเมินการดำเนินของโรคโดยรวม (ระดับ 0 ถึง 100 โดยคะแนนที่ต่ำลงบ่งชี้ว่ามีการดำเนินของโรคน้อยลง) โดยผู้ที่ได้รับยาหลอกได้คะแนน 34 คะแนน และผู้ที่ได้รับ TNFi ได้คะแนน 23 คะแนน

การถอนตัวจากการศึกษาเนื่องจากผลข้างเคียงเกิดขึ้น 1% ของผู้ที่ได้รับยาหลอก และ 3% ของผู้ที่ได้รับ TNFi

มีรายงานผลข้างเคียงที่ร้ายแรงในผู้ที่ได้รับยาหลอก 6% และในผู้ที่ได้รับ TNFi 7%

น่าเสียดายที่เราไม่พบข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับผลของ TNFi ต่อภาวะสงบของโรคภายในเวลาสูงสุด 16 สัปดาห์

ข้อจำกัดของการค้นพบของเรามีอะไรบ้าง

เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานเพียงเล็กน้อยเนื่องจากจำนวนการศึกษาที่มีอยู่จำกัด และเนื่องจากมีความเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาวิจัยจะรู้ว่าตนได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้

ข้อมูลนี้เป็นข้อมูลล่าสุดแค่ไหน

หลักฐานมีอยู่ปัจจุบันถึงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2024

บทนำ

โรคข้ออักเสบเรื้อรังในเด็ก (JIA) เป็นโรคข้ออักเสบชนิดหนึ่งที่ทำให้เกิดอาการอักเสบเรื้อรังที่ข้อโดยเริ่มก่อนอายุ 16 ปี การรักษาด้วยยาที่จำเป็นเพื่อป้องกันการทำลายข้อและความบกพร่องของการทำงาน ได้แก่ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) คอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อ conventional synthetic (cs) disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) เช่น methotrexate (MTX), and biologic DMARDs (bDMARDs) เช่น tumor necrosis factor inhibitors (TNFi) abatacept, anakinra, และ tocilizumab. เมื่อไม่นานมานี้ ยา targeted synthetic DMARD (tsDMARD) เช่น tofacitinib, baricitinib, และ upadacitinib ได้รับการรับรองให้ใช้ในการรักษา JIA

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของ TNFi ในเด็กที่เป็นโรค JIA

วิธีการสืบค้น

เราค้นหาจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (ผ่าน Ovid), Embase (ผ่าน Ovid) และ ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึง 28 กุมภาพันธ์ 2024 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา

เกณฑ์การคัดเลือก

เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCT) quasi-RCTs และข้อมูลจากส่วนที่เป็นแบบสุ่มของการทดลองที่ยกเลิก ที่ดำเนินการในผู้ป่วย JIA โดยที่ TNFi จะถูกเปรียบเทียบกับยาหลอก MTX NSAID bDMARD อื่นๆ tsDMARD หรือ TNFi อื่นๆ ผลลัพธ์หลักของเราคือการตอบสนองต่อการรักษา ความเจ็บปวด การทำงาน การประเมินความเป็นอยู่โดยรวมของผู้เข้าร่วม (การดำเนินของโรค) ภาวะโรคสงบ การถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

เราใช้วิธีตามมาตรฐานของ Cochrane ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนเลือกการศึกษา คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติอย่างเป็นอิสระต่อกันและประเมิน GRADE การเปรียบเทียบหลักคือ TNFi กับยาหลอก จุดเวลาหลักคือตั้งแต่ 16 สัปดาห์และจนถึงสิ้นสุดการทดลองในด้านผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลและความปลอดภัยตามลำดับ

ผลการวิจัย

เรารวมการศึกษา 9 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วม 678 ราย (80% เป็นผู้หญิง) ที่เป็นโรค JIA อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมมีช่วงระหว่าง 8 ถึง 15 ปี และระยะเวลาเฉลี่ยของอาการมีช่วงระหว่าง 0.8 ถึง 6.7 ปี การศึกษา 7 ฉบับได้เปรียบเทียบ TNFi กับยาหลอก (ผู้เข้าร่วม 570 คน) และมี 2 การศึกษาที่เปรียบเทียบ TNFi ร่วมกับ MTX กับ MTX เพียงอย่างเดียว (ผู้เข้าร่วม 108 คน) เราไม่ได้พบการศึกษาใด ๆ ที่ตรวจสอบการเปรียบเทียบที่กำหนดไว้ล่วงหน้าอื่น ๆ มีเพียงการศึกษา 2 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในทุกโดเมน ในขณะที่ การศึกษา 5 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในอย่างน้อย 1 โดเมน โดยส่วนใหญ่เป็นอคติอื่น ๆ การศึกษา 2 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติในการเลือกผู้เข้าร่วมโครงการที่ไม่ชัดเจน และ การศึกษา 2 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติในการประเมินผลลัพธ์ที่ไม่ชัดเจน

TNFi versus placebo

ผลประโยชน์จนถึง 16 สัปดาห์

หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ (ลดระดับลงเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติ และความไม่แม่นยำ) แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย TNFi อาจเพิ่มโอกาสในการตอบสนองต่อการรักษา ซึ่งกำหนดเป็น pedACR70 (34% เทียบกับ 14% ในกลุ่มยาหลอก) (risk ratio [RR] 2.47, ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 1.48 ถึง 4.14; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 245 คน)

หลักฐานไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (ถูกลดระดับลงเนื่องจากความไม่ตรงและความไม่แม่นยำ) สำหรับผลของ TNFi ต่อความเจ็บปวด โดยคะแนนความเจ็บปวดเฉลี่ย (visual analogue scale [VAS] 0 ถึง 100, 0 ไม่มีอาการปวด, ความแตกต่างน้อยที่สุดที่มีความสำคัญทางคลินิก [minimal clinically important difference: MCID] = 15 มม.) ลดลงด้วย TNFi (11 มม.) เมื่อเทียบกับยาหลอก (33 มม.) (mean difference [MD] 22 มม., 95% CI 50 มม. ต่ำกว่าถึง 5.7 มม. สูงกว่า; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 72 คน)

ในทำนองเดียวกัน ผลของ TNFi ต่อการทำงาน (Childhood Health Assessment Questionnaire [CHAQ] 0 ถึง 3 0 การทำงานปกติ) และคุณภาพชีวิต (global assessment of well-being VAS 0 ถึง 100 มม. 0 ไม่มีการดำเนินโรค) ยังไม่แน่นอนอย่างมาก การทำงานเฉลี่ยคือ 0.84 โดยใช้ TNFi และ 1 โดยใช้ยาหลอก (MD 0.16 ต่ำกว่า, 95% CI 0.39 ต่ำกว่า ถึง 0.06 สูงกว่า; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 194 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก ปรับลดระดับลงเนื่องจาก ความเสี่ยงของการมีอคติ และความไม่แม่นยำ)

การประเมินความเป็นอยู่โดยรวมโดยเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 23 มม. โดยใช้ TNFi และ 34 มม. โดยใช้ยาหลอก (MD 11 มม. ต่ำกว่า, 95% CI 23 มม. ต่ำกว่า ถึง 1 มม.สูงกว่า; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 194 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก ปรับลดระดับเนื่องจากความไม่ตรง ความไม่แม่นยำ และ ความเสี่ยงของการมีอคติ)

ไม่มีการศึกษาที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับภาวะโรคสงบ

อันตรายเมื่อไหร่ก็ได้

เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi ต่อการถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (3%) เมื่อเทียบกับยาหลอก (1%) (RR 3.41, 95% CI 0.73 ถึง 15.9; การศึกษา 6 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 448 คน) เรายังไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (7%) เมื่อเทียบกับยาหลอก (6%) (RR 1.09, 95% CI 0.53 ถึง 2.22; การศึกษา 6 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 448 ราย) ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก โดยถูกปรับระดับลงเนื่องจาก ความเสี่ยงของการมีอคติ และความไม่แม่นยำ

TNFi บวก MTX เทียบกับ MTX เพียงอย่างเดียว

ประโยชน์ในช่วงสัปดาห์ที่ 17 ถึง 26

เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi ร่วมกับ MTX ต่อการตอบสนองต่อการรักษา ผู้เข้าร่วม 70% ที่ได้รับ MTX และ 90% ที่ได้รับ TNFi ร่วมกับ MTX ตอบสนองต่อการรักษา (RR 1.29, 95% CI 0.93 ถึง 1.77; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 40 ราย)

เรายังไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi และ MTX ต่อภาวะโรคสงบ ผู้เข้าร่วม 5% ที่ใช้ยา MTX เพียงอย่างเดียว และ 40% ที่ใช้ยาผสม อยู่ในภาวะโรคสงบ (RR 8.00, 95% CI 1.10 ถึง 58.19; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 40 ราย) ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานความเจ็บปวด การทำงาน หรือการประเมินความเป็นอยู่โดยรวมของผู้เข้าร่วม

อันตรายเมื่อไหร่ก็ได้

เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi และ MTX ต่อการถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากจาก การศึกษา 2 ฉบับแสดงให้เห็นว่าผู้เข้าร่วม 2/53 ราย (4%) ที่ได้รับ MTX เพียงอย่างเดียว และ 3/55 ราย (5%) ที่ได้รับ TNFi ร่วมกับ MTX ถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (RR 1.31, 95% CI 0.18 ถึง 9.82; ผู้เข้าร่วม 108 ราย) และผู้เข้าร่วม 5/53 ราย (9%) ที่ได้รับ MTX เพียงอย่างเดียว และ 0/55 รายที่ได้รับ TNFi ร่วมกับ MTX รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (RR 0.16, 95% CI 0.02 ถึง 1.32)

เนื่องจาก ความเสี่ยงของการมีอคติ และความไม่แม่นยำ ความเชื่อมั่นของหลักฐานจึงต่ำมากในผลลัพธ์หลักทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบนี้

ข้อสรุปของผู้วิจัย

ใน JIA TNFi อาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีสัดส่วนที่บรรลุการปรับปรุงทางคลินิกที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับยาหลอก แต่เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi ต่อความเจ็บปวด การทำงาน และคุณภาพชีวิต เรายังไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ TNFi ร่วมกับ MTX เทียบกับ MTX เพียงอย่างเดียวต่อการปรับปรุงทางคลินิกและภาวะโรคสงบ

หลักฐานสำหรับความปลอดภัยของ TNFi เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือ MTX ยังคงไม่เชื่อมั่นมาก

ไม่มี RCTs ที่เปรียบเทียบ TNFi กับการรักษาอื่น ๆ จำเป็นต้องมีการศึกษาคุณภาพสูงมากขึ้นเพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของ TNFi ใน JIA

บันทึกการแปล

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 มีนาคม 2025 Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 13 พฤษภาคม 2025

Citation
Cagnotto G, Juhl CB, Ahlström F, Wikström F, Bruschettini M, Petersson I, Dreyer L, Compagno M. Tumor necrosis factor (TNF) inhibitors for juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, Issue 2. Art. No.: CD013715. DOI: 10.1002/14651858.CD013715.pub2.