ใจความสำคัญ
อัลตราซาวนด์ก่อนคลอดมักใช้ในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์เพื่อระบุปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับทารกที่กำลังเจริญเติบโต (ทารกในครรภ์) ในการศึกษานี้ เราได้วิเคราะห์การศึกษา 87 ฉบับ ที่ครอบคลุมทารกในครรภ์มากกว่า 7 ล้านคน แม้ว่าการอัลตราซาวนด์ ทั้งไตรมาสที่ 1 และไตรมาสที่ 2 จะยืนยันการพัฒนาตามปกติได้ดี (มีความจำเพาะสูง) แต่ความสามารถในการตรวจพบปัญหา (ความไว) แตกต่างกันไป ผู้หญิงที่มีการสแกนอัลตราซาวนด์ทั้งสองครั้งดูเหมือนจะตรวจพบความผิดปกติได้มากกว่า ก่อน 24 สัปดาห์ เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่มีการสแกนเพียงไตรมาสที่สองเพียงครั้งเดียว อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างอาจเนื่องมาจากบริบทของการศึกษามากกว่าความแตกต่างที่แท้จริงในการตรวจจับ
ความผิดปกติของทารกในครรภ์คืออะไร
ความผิดปกติของทารกในครรภ์คือความผิดปกติที่อาจส่งผลต่ออวัยวะหรือส่วนต่างๆ ของร่างกายของทารก ซึ่งเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ความผิดปกติเหล่านี้อาจมีตั้งแต่สภาวะที่รุนแรงซึ่งไม่สามารถมีชีวิตได้ไปจนถึงสภาวะที่มีนัยสำคัญน้อยกว่า ซึ่งบางอย่างอาจถือว่าเป็นความแตกต่างที่เกิดขึ้นได้ตามปกติ
ตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้อย่างไร
ความผิดปกติของทารกในครรภ์มักตรวจพบโดยอัลตราซาวนด์ ซึ่งใช้คลื่นเสียงเพื่อสร้างภาพรายละเอียดของอวัยวะภายในของทารก ประเทศส่วนใหญ่มีการตรวจอัลตราซาวนด์ 1 ครั้งในระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ ซึ่งโดยทั่วไปจะดำเนินการในช่วงอายุครรภ์ 18 ถึง 24 สัปดาห์ (เป็นการตรวจในช่วงไตรมาสที่ 2) บางประเทศยังเสนอการสแกนความผิดปกติตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อระบุความผิดปกติที่สำคัญบางอย่างในระยะเริ่มต้น โดยทั่วไปการสแกนอัลตราซาวนด์นี้จะดำเนินการที่ 11 ถึง 14 สัปดาห์ (การอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรก)
เราต้องการค้นหาอะไร
เป้าหมายคือการทำความเข้าใจว่าการสแกนอัลตราซาวนด์แม่นยำเพียงใดในการตรวจหาความผิดปกติของโครงสร้างในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำและไม่ได้รับการคัดเลือกเมื่อดำเนินการในไตรมาสที่ 1 และ 2 การศึกษานี้ยังมีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบความแม่นยำของแนวทางการตรวจคัดกรองสองวิธีที่แตกต่างกัน คือ แนวทางแบบขั้นตอนเดียว ซึ่งประกอบด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์เฉพาะในไตรมาสที่สองเท่านั้น กับแนวทางแบบสองขั้นตอน ซึ่งประกอบด้วยการตรวจทั้งในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง
เราทำอะไรบ้าง
เราทบทวนการศึกษา 87 ฉบับ ครอบคลุมทารกในครรภ์มากกว่า 7 ล้านคน การศึกษาเหล่านี้มุ่งเน้นในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำและกลุ่มทั่วไปที่ไม่ได้ผ่านการคัดเลือกมาก่อน (unselected women) ซึ่งได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ในช่วงไตรมาสแรกและ/หรือไตรมาสที่สอง อันเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลก่อนคลอดตามปกติ เราประเมินคุณภาพของการศึกษา ดึงข้อมูลที่เกี่ยวข้อง และใช้วิธีการทางสถิติเพื่อวิเคราะห์ความแม่นยำของการสแกนอัลตราซาวนด์
เราพบอะไร
การอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกจะมีความแม่นยำในการตรวจหาความผิดปกติร้ายแรงของทารกในครรภ์ในระยะเริ่มแรก อย่างไรก็ตาม ความสามารถโดยรวมในการตรวจจับความผิดปกตินั้นมีจำกัด ในกลุ่มทารกในครรภ์ตามสมมติฐานจำนวน 100,000 ราย คาดว่าการตรวจนี้จะสามารถตรวจพบทารกที่มีภาวะผิดปกติรุนแรงถึงชีวิต (lethal anomalies) ได้อย่างถูกต้องจำนวน 113 ราย จากทั้งหมด 124 ราย (91.3%) และตรวจพบทารกที่มีภาวะผิดปกติใดๆ (any anomaly) ได้ 665 ราย จากทั้งหมด 1776 ราย (37.5%) น่าเสียดายที่ ทารกในครรภ์ที่ปกติประมาณ 79 ราย จากทั้งหมด 98,224 ราย (0.08%) อาจได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดว่ามีความผิดปกติของทารกในครรภ์ ทั้งที่ตามความเป็นจริงแล้วไม่มีความผิดปกตินั้นอยู่ (การวินิจฉัยที่เป็นผลบวกลวง) แม้ว่าโอกาสที่จะได้รับการวินิจฉัยผลบวกลวงจะต่ำมาก แต่ในกรณีที่เกิดเหตุการณ์เช่นนี้ อาจนำไปสู่ความวิตกกังวลและการตรวจเพิ่มเติมต่อที่ไม่จำเป็น
การตรวจร่วมกันในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์นั้นมีความไวสูง โดยคาดว่าจะสามารถตรวจพบความผิดปกติได้ 1448 ราย จากทั้งหมด 1776 ราย (83.8%) ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ในกลุ่มการตั้งครรภ์ตามสมมติฐานจำนวน 100,000 ราย อย่างไรก็ตาม ทารกในครรภ์ที่มีสุขภาพดีประมาณ 118 รายจาก 98,224 ราย (0.1%) อาจมีการวินิจฉัยเป็นผลบวกลวง
ดูเหมือนว่าจำนวนความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่ตรวจพบก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์จะน้อยกว่าในกลุ่มผู้หญิงที่เข้ารับการตรวจเฉพาะในไตรมาสที่สอง (การคัดกรองแบบขั้นตอนเดียว) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการตรวจในไตรมาสแรกด้วย (การคัดกรองแบบสองขั้นตอน) คาดว่าการตรวจในไตรมาสที่สองเพียงครั้งเดียวจะตรวจพบได้ 896 ราย จากทั้งหมด 1776 ราย (50.5% ซึ่งน้อยกว่าการคัดกรองแบบสองขั้นตอน 592 ราย) และอาจส่งผลให้เกิดการวินิจฉัยผลบวกลวง (false-positive) ในทารกที่ปกติประมาณ 205 ราย จากทั้งหมด 98,224 ราย (0.2% ซึ่งมากกว่าการคัดกรองแบบสองขั้นตอน 88 ราย)
อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่เน้นไปที่การสแกนอัลตราซสวนด์ในไตรมาสที่สองเพียงอย่างเดียวได้รับการออกแบบแตกต่างออกไป โดยทั่วไปแล้วผู้หญิงจะเข้าสู่การศึกษาวิจัยเหล่านี้หลังไตรมาสแรกของอายุครรภ์ มีความเป็นไปได้ว่าความผิดปกติที่สามารถตรวจพบได้ง่ายอาจถูกวินิจฉัยไปแล้วก่อนการเข้าร่วมการศึกษาผ่านการตรวจด้วยวิธีอื่น ส่งผลให้ในกลุ่มประชากรที่ศึกษานี้เหลือเพียงกรณีที่สังเกตเห็นได้ยากกว่า ความแตกต่างดังกล่าวอาจส่งผลให้มีการประเมินประสิทธิภาพการตรวจพบความผิดปกติโดยรวมต่ำกว่าความเป็นจริง ในการศึกษาที่ประเมินความแม่นยำของการตรวจในไตรมาสที่สองเพียงครั้งเดียว
จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องสังเกตอัตราการตรวจจับความผิดปกติที่แตกต่างกันแยกตามระบบอวัยวะต่างๆ ความผิดปกติของผนังช่องท้องมีอัตราการตรวจพบความผิดปกติสูงสุด: 95.6% (จากการตรวจในไตรมาสแรก), 99.0% (จากการตรวจในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สองร่วมกัน) และ 90.8% (จากการตรวจในไตรมาสที่สองเพียงครั้งเดียว) ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารมีอัตราการตรวจพบความผิดปกติต่ำสุด: 8.3%, 46.5% และ 33.3%ตามลำดับ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ผลลัพธ์ของการศึกษาที่รวบรวมมามีความหลากหลายอย่างมาก ทำให้การสรุปผลที่มีความถูกต้องแม่นยำเป็นเรื่องที่ท้าทาย อีกทั้ง การศึกษาทุกฉบับต่างก็มีข้อบกพร่องที่อาจเกิดขึ้นในเชิงระเบียบวิธีวิจัย ข้อกังวลหลักมุ่งเน้นไปที่ การยืนยันความถูกต้องของผลการตรวจก่อนคลอด (ทั้งกรณีปกติและผิดปกติ) ภายหลังทารกคลอด และ ความสามารถในการนำผลการวิจัยไปปรับใช้กับประชากรทั่วไป เนื่องจากงานวิจัยส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ประการสุดท้าย ยังไม่มีการศึกษาใดที่เปรียบเทียบอัตราการตรวจพบโดยตรงระหว่างกลุ่มที่ได้รับการตรวจทั้งสองครั้ง กับกลุ่มที่ได้รับการตรวจเฉพาะในไตรมาสที่สองเท่านั้น แม้ว่าผลการทบทวนวรรณกรรมจะชี้ให้เห็นว่า การตรวจร่วมกันทั้งในไตรมาสที่หนึ่งและไตรมาสที่สองอาจตรวจพบความผิดปกติก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ได้ดีกว่าการตรวจในไตรมาสที่สองเพียงครั้งเดียว แต่ความแตกต่างดังกล่าวอาจเป็นผลมาจากความแปรผันในการออกแบบการศึกษาและช่วงเวลาที่เข้าร่วมการวิจัย
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การสืบค้นหลักฐานดำเนินการจนถึงวันที่ 22 กรกฎาคม 2022
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
อัลตราซาวนด์ก่อนคลอดถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการคัดกรองความผิดปกติของโครงสร้างก่อนคลอด แม้ว่าโดยทั่วไปจะทำในช่วงไตรมาสที่ 2 แต่ก็มีการใช้อัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกเพิ่มมากขึ้น เพื่อตรวจหาความผิดปกติทางโครงสร้างที่รุนแรงถึงชีวิต (lethal) และความผิดปกติรุนแรงบางชนิด (certain severe anomalies) ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของอัลตราซาวนด์ในการตรวจหาความผิดปกติของโครงสร้างของทารกในครรภ์ตั้งครรภ์อายุครรภ์ก่อน 14 และ 24 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำและไม่ได้รับการคัดเลือก และเพื่อเปรียบเทียบวิธีการตรวจคัดกรองก่อนคลอดหลัก 2 วิธีในปัจจุบัน: การสแกนไตรมาสที่ 2 ครั้งเดียว (single- stage screening) และการสแกนในไตรมาสที่ 1 และ 2 ร่วมกัน (two-stage screening) ในแง่ของการตรวจหาความผิดปกติก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
วิธีการสืบค้น
เราค้นหา MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded (Web of Science), Social Sciences Citation Index (Web of Science), Arts & Humanities Citation Index และ Emerging Sources Citation Index (Web of Science) ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 1997 ถึง 22 กรกฎาคม 2022 เราจำกัดการค้นหาเฉพาะการศึกษาที่เผยแพร่หลังปี 1997 และไม่รวมการศึกษาในสัตว์ การทบทวน และการรายงานผู้ป่วย ไม่มีการใช้ข้อจำกัดเพิ่มเติม นอกจากนี้เรายังคัดกรองรายการอ้างอิงและบทความที่อ้างอิงแต่ละการศึกษาที่นำเข้ามา
เกณฑ์การคัดเลือก
การศึกษาที่มีสิทธิ์ถูกนำเข้ามาคือรวมหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำหรือไม่ได้รับการคัดเลือกที่ได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ความผิดปกติของทารกในครรภ์ไตรมาสที่ 1 และ/หรือไตรมาสที่ 2 ซึ่งกำลังตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 11 ถึง 14 สัปดาห์ หรือ 18 ถึง 24 สัปดาห์ ตามลำดับ มาตรฐานอ้างอิงคือการตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่แรกเกิดหรือหลังการชันสูตรพลิกศพ
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนทำการคัดเลือกการศึกษา ประเมินคุณภาพ (QUADAS-2) ดึงข้อมูล และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน (วิธี GRADE) อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราใช้ univariated random-effects logistic regression models สำหรับการวิเคราะห์อภิมานของความไวและความจำเพาะ
ผลการวิจัย
การศึกษาที่นำมาวิเคราะห์มีจำนวนทั้งสิ้น 87 ฉบับ ซึ่งครอบคลุมทารกในครรภ์ 7,057,859 ราย (ในจำนวนนี้เป็นทารกที่มีความผิดปกติทางโครงสร้าง 25,202 ราย) ไม่มีการศึกษาใดถือว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในทุกโดเมนของ QUADAS-2 ข้อกังวลด้านระเบียบวิธีหลัก ได้แก่ ความเสี่ยงของการเกิดอคติในขอบเขตมาตรฐานอ้างอิง และความเสี่ยงจากการตรวจสอบยืนยันผลเพียงบางส่วน (partial verification) ข้อกังวลด้านการนำไปใช้ (Applicability concerns) เป็นประเด็นที่พบได้บ่อยในการศึกษาที่ประเมินการตรวจอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกและการตรวจคัดกรองแบบสองขั้นตอน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเด็นการคัดเลือกผู้ป่วย ซึ่งมีสาเหตุมาจากการที่กลุ่มตัวอย่างมักถูกรวบรวมจากศูนย์บริการสุขภาพระดับตติยภูมิเพียงแห่งเดียว และไม่มีการคัดผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อออก
เราได้รายงานความแม่นยำของการตรวจอัลตราซาวนด์สำหรับความผิดปกติทางโครงสร้างของทารกในครรภ์ในภาพรวม โดยจำแนกตามระดับความรุนแรง, ระบบอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ และสำหรับความผิดปกติที่จำเพาะเจาะจงอีก 46 ชนิด อัตราการตรวจพบแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละหมวดหมู่ โดยมีค่าประมาณความไวสูงสุดสำหรับความผิดปกติของทรวงอกและผนังช่องท้อง และต่ำสุดสำหรับความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารในการทดสอบทั้งหมด
ความไวโดยสรุปของการอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกคือ 37.5% สำหรับการตรวจหาความผิดปกติทางโครงสร้างโดยรวม (95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 31.1 ถึง 44.3; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ 91.3% สำหรับความผิดปกติร้ายแรง (95% CI 83.9 ถึง 95.5; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) โดยมีความจำเพาะโดยรวม 99.9% (95% CI 99.9 ถึง 100; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การคัดกรองแบบสองขั้นตอนมีความไวรวม 83.8% (95% CI 74.7 ถึง 90.1; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในขณะที่การคัดกรองแบบขั้นตอนเดียวมีความไว 50.5% (95% CI 38.5 ถึง 62.4; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ความจำเพาะของการคัดกรองแบบสองขั้นตอนคือ 99.9% (95% CI 99.7 ถึง 100; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และสำหรับการคัดกรองแบบขั้นตอนเดียวคือ 99.8% (95% CI 99.2 ถึง 100; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การเปรียบเทียบทางอ้อมชี้ให้เห็นถึงความเหนือกว่าของการคัดกรองแบบสองขั้นตอนในการวิเคราะห์ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับความไว โดยไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในความจำเพาะ อย่างไรก็ตาม ความแน่นอนของหลักฐานต่ำมากเนื่องจากไม่มีการเปรียบเทียบโดยตรง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกมีศักยภาพในการตรวจหาความผิดปกติร้ายแรงที่ทำให้เสียชีวิตและความผิดปกติที่รุนแรงบางอย่างด้วยความแม่นยำสูงก่อนตั้งครรภ์ 14 สัปดาห์ แม้ว่าจะมีความไวโดยรวมจำกัดก็ตาม ในทางกลับกัน การตรวจคัดกรองแบบสองขั้นตอนจะแสดงความแม่นยำสูงในการตรวจหาความผิดปกติของโครงสร้างทารกในครรภ์ส่วนใหญ่ก่อนตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยมีความไวและความจำเพาะสูง
จากกลุ่มตัวอย่างสมมติของทารกในครรภ์ 100,000 ราย คาดว่าการตรวจอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกจะสามารถตรวจพบทารกที่มีความผิดปกติชนิดรุนแรงถึงชีวิต (lethal anomalies) ได้อย่างถูกต้อง 113 ราย จากทั้งหมด 124 ราย (91.3%) และตรวจพบทารกที่มีความผิดปกติใดๆ (any anomaly) ได้ 665 ราย จากทั้งหมด 1776 ราย (37.5%) อย่างไรก็ตาม คาดว่าจะมีการวินิจฉัยที่ให้ผลบวกลวง 79 ครั้งในทารกในครรภ์ 98,224 ราย (0.08%) คาดว่าการตรวจคัดกรองแบบสองขั้นตอน จะสามารถตรวจพบกรณีความผิดปกติทางโครงสร้างโดยรวมได้อย่างถูกต้อง 1448 ราย จากทั้งหมด 1776 ราย (83.8%) โดยมีผลบวกลวง 118 ราย (0.1%)
ในทางตรงกันข้าม การตรวจคัดกรองแบบขั้นตอนเดียวคาดว่าจะระบุผู้ป่วย 896 รายจาก 1776 รายก่อนตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ได้อย่างถูกต้อง (50.5%) โดยมีการวินิจฉัยผลบวกลวง 205 ราย (0.2%) ซึ่งหมายความว่ามีการตรวจพบที่ถูกต้องน้อยลง 592 ราย และมีผลบวกลวงเพิ่มขึ้น 88 ราย เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจคัดกรองแบบสองขั้นตอน
อย่างไรก็ตาม เป็นสิ่งสำคัญที่จะยอมรับความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประโยชน์เพิ่มเติมของการคัดกรองแบบสองขั้นตอนและแบบขั้นตอนเดียว เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่เปรียบเทียกันโดยตรง ยิ่งไปกว่านั้น หลักฐานที่สนับสนุนความแม่นยำของการตรวจอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกและการตรวจคัดกรองแบบสองขั้นตอนนั้น มีที่มาหลักจากการศึกษาที่ดำเนินการในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิเพียงแห่งเดียว ซึ่งจำกัดความสามารถในการนำผลการวิเคราะห์อภิมานนี้ไปอ้างอิงกับประชากรในวงกว้าง
แปลโดย แพทย์หญิงวิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดยพ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 7 มิถุนายน 2025
