ความเป็นมา
การเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ที่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว (เนื่องจากภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ) ซึ่งมีความจำเป็นต้องได้รับการใส่ขดลวดถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (หลังจากเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหรือภาวะเจ็บเค้นหน้าอก) ยังคงเป็นความท้าทายในการปฏิบัติทางคลินิก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง และต้องรับประทานยาต้านเกล็ดเลือด เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันภายในขดลวดที่ใส่ไว้ อย่างไรก็ตาม การใช้ยาดังกล่าวร่วมกันจะไปเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกที่อาจรุนแรงถึงขั้นเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ดังนั้น แนวทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดจึงยังคงไม่แน่ชัด การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาว่า ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ (NOACs) มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากกว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดเก่า (เช่น ยา warfarin) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการศึกษาจำนวน 9 ฉบับที่เปรียบเทียบการใช้ยาในกลุ่ม NOACs กับยา warfarin โดย 4 ฉบับในจำนวนนี้เป็นการศึกษาที่ยังคงอยู่ระหว่างการดำเนินการ เราได้คัดเลือกการทดลองจำนวน 5 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษารวมทั้งสิ้น 8373 คน เข้ามาอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ ข้อมูลหลักฐานมีความเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2019
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในด้านประสิทธิภาพระหว่างยาในกลุ่ม NOACs และยา warfarin ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะที่ได้รับการใส่ขดลวดถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ อย่างไรก็ตาม ยาในกลุ่ม NOACs น่าจะช่วยลดความจำเป็นในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้เมื่อเทียบกับยา warfarin
ยาในกลุ่ม NOACs อาจมีความปลอดภัยมากกว่ายา warfarin ยาชนิดหนึ่งในกลุ่ม NOACs (ยา dabigatran) อาจช่วยลดอัตราการเกิดภาวะเลือดออกทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง ยาในกลุ่ม NOACs ชนิดอื่นๆ (ยา apixaban และ ยา rivaroxaban) น่าจะช่วยลดอัตราการเกิดภาวะเลือดออกชนิดไม่รุนแรงได้ ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างตัวยาต่างๆ ในกลุ่ม NOACs ด้วยกันเอง ทั้งในส่วนของผลลัพธ์หลักและผลลัพธ์รองใดๆ
คุณภาพของหลักฐาน:
หลักฐานที่พบมีความเชื่อมั่นตั้งแต่ระดับต่ำมากจนถึงปานกลาง ซึ่งบ่งชี้ว่ามีความจำเป็นที่จะต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในประเด็นนี้
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาสมดุลระหว่างความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกและการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ภายหลังการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน (PCI) ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ศักยภาพของยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ใช่สารต้านวิตามินเค (NOACs) ในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือดนั้นดูมีแนวโน้มที่ดี แต่หลักฐานที่สนับสนุนยังคงมีจำกัด
วัตถุประสงค์
เพื่อทบทวนหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ที่ประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ไม่ใช่กลุ่มต้านวิตามินเค (NOACs) เมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านวิตามินเค ภายหลังการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน (PCI) ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหาการศึกษาในฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, Conference Proceedings Citation Index – Science และทะเบียนการทดลองทางคลินิกสองแห่งในเดือนกุมภาพันธ์ 2019 เราได้ทำการตรวจสอบบรรณานุกรมของการศึกษาที่ค้นพบ และไม่ได้จำกัดภาษาในการสืบค้น
เกณฑ์การคัดเลือก
เราค้นหาการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่ม NOACs (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ไม่ใช่กลุ่มต้านวิตามินเค) กับยากลุ่มต้านวิตามินเค (vitamin K antagonists) ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและได้เข้ารับการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน (PCI)
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 ท่านได้ทำการตรวจสอบผลการสืบค้นอย่างอิสระต่อกัน เพื่อคัดเลือกการศึกษาที่เกี่ยวข้อง ประเมินการศึกษาแต่ละรายการที่ถูกคัดรวมเข้ามา และดึงข้อมูลของการศึกษาเหล่านั้น เราได้ดำเนินการวิเคราะห์แบบ pairwise analyses ด้วยรูปแบบ random-effects โดยใช้โปรแกรม Review Manager 5 และทำการวิเคราะห์อภิมานแบบ network meta-analyses (NMA) โดยใช้แพ็กเกจ 'netmeta' ในโปรแกรม R เราจัดอันดับวิธีการรักษาที่นำมาเปรียบเทียบกันโดยใช้คะแนนพี (P scores) ซึ่งคำนวณมาจากค่าพี (P values) ของการเปรียบเทียบแบบ pairwise ทั้งหมด เพื่อให้สามารถจัดอันดับวิธีการรักษาตามมาตรวัดแบบต่อเนื่องตั้งแต่ระดับ 0 ถึง 1 ได้
ผลการวิจัย
เราพบการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) 9 ฉบับ ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้า แต่ 4 ฉบับ ยังเป็นการทดลองที่อยู่ระหว่างดำเนินการ จึงไม่ได้ถูกนำมารวมไว้ในการวิเคราะห์นี้ เราได้คัดรวม RCT จำนวน 5 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 8373 ราย เข้ามาในการวิเคราะห์อภิมานแบบ NMA (ประกอบด้วย RCT 2 ฉบับ ที่เปรียบเทียบยา apixaban กับยากลุ่มต้านวิตามินเค, RCT 2 ฉบับ เปรียบเทียบยา rivaroxaban กับยากลุ่มต้านวิตามินเค และ RCT 1 ฉบับ เปรียบเทียบยา dabigatran กับยากลุ่มต้านวิตามินเค)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับต่ำมากจนถึงปานกลางชี้ให้เห็นว่า ยากลุ่ม NOACs และยากลุ่มต้านวิตามินเค มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกันเลย ในเรื่องของการเสียชีวิตจากสาเหตุทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (ไม่มีรายงานในการทดลองของยา dabigatra), ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง, การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในขดลวด ยา apixaban (RR 0.85, 95% CI 0.77 ถึง 0.95), ยา rivaroxaban ขนาดสูง (RR 0.86, 95% CI 0.74 ถึง 1.00) และ ยา rivaroxaban ขนาดต่ำ (RR 0.80, 95% CI 0.68 ถึง 0.92) อาจช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลซ้ำได้ เมื่อเปรียบเทียบกับยากลุ่มต้านวิตามินเค ไม่มีการศึกษาใดที่พิจารณาคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับต่ำมากจนถึงปานกลางชี้ให้เห็นว่า ยากลุ่ม NOACs อาจมีความปลอดภัยมากกว่ายากลุ่มต้านวิตามินเค ในแง่ของการลดภาวะเลือดออก ทั้งยา dabigatran ในขนาดสูง (RR 0.53, 95% CI 0.29 ถึง 0.97) และยา dabigatran ในขนาดต่ำ (RR 0.38, 95% CI 0.21 ถึง 0.70) อาจช่วยลดการเกิดเลือดออกรุนแรงได้มากกว่ายาต้านวิตามินเค ยา dabigatran ขนาดสูง (RR 0.83, 95% CI 0.72 ถึง 0.96), ยา dabigatran ขนาดต่ำ (RR 0.66, 95% CI 0.58 ถึง 0.75), ยา apixaban (RR 0.67, 95% Cl 0.51 ถึง 0.88), ยา rivaroxaban ขนาดสูง (RR 0.66, 95% CI 0.52 ถึง 0.83) และยา rivaroxaban ขนาดต่ำ (RR 0.71, 95% CI 0.57 ถึง 0.88) น่าจะลดภาวะเลือดออกที่ไม่รุนแรงได้มากกว่ายาต้านวิตามินเค
ผลการศึกษาจากการวิเคราะห์แบบ NMA ยังไม่สามารถหาข้อสรุปที่แน่ชัดได้เมื่อเปรียบเทียบระหว่างยาในกลุ่ม NOAC ชนิดต่างๆ ทั้งในส่วนของผลลัพธ์หลักและผลลัพธ์รองทั้งหมด
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับต่ำมากจนถึงปานกลางบ่งชี้ว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ไม่ใช่กลุ่มต้านวิตามินเค (NOAC) และยาต้านวิตามินเค ภายหลังการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางสายสวน (PCI) ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติ (non-valvular atrial fibrillation) ยาในกลุ่ม NOACs น่าจะลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำจากผลข้างเคียงได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับยาต้านวิตามินเค
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับต่ำถึงปานกลางบ่งชี้ว่า ยา dabigatran อาจลดอัตราการเกิดภาวะเลือดออกชนิดรุนแรง และไม่รุนแรง และยา apixaban กับยา rivaroxaban น่าจะลดอัตราการเกิดภาวะเลือดออกชนิดไม่รุนแรงได้ เมื่อเทียบกับยาต้านวิตามินเค
การวิเคราะห์แบบ network meta-analysis ของเรา ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่เหนือกว่าของยา NOAC ชนิดใดชนิดหนึ่งเมื่อเทียบกับชนิดอื่นๆ ในผลลัพธ์ใดๆ เลย จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบเปรียบเทียบโดยตรง (Head-to-head trials) ระหว่างยาในกลุ่ม NOACs ด้วยกันเอง เพื่อให้ได้หลักฐานที่มีความแน่นอนมากยิ่งขึ้น
แปลโดย แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 22 พฤษภามคม 2026
Cochrane review ฉบับนี้มีต้นฉบับที่จัดทำขึ้นเป็นภาษาอังกฤษ ทีมผู้แปลเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องและแม่นยำของเนื้อหาในฉบับแปล การแปลนี้ดำเนินการอย่างรอบคอบตามมาตรฐานการควบคุมคุณภาพ ทั้งนี้ ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนหรือไม่สอดคล้องกัน ให้ยึดถือต้นฉบับภาษาอังกฤษเป็นหลัก
