ใจความสำคัญ
การทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้ไม่มีหลักฐานที่ชี้ให้เห็นว่าการดูแลแบบบูรณาการ (collaborative care) มีประสิทธิผลมากกว่าการดูแลตามมาตรฐาน (standard care) ในระยะกลาง (ที่ 12 เดือน) ในด้านคุณภาพชีวิต, สภาวะทางจิต และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวช
ไม่พบความแตกต่างในด้านคุณภาพชีวิต, สภาวะทางจิต หรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชที่ 12 เดือน การศึกษา 1 ฉบับ แสดงให้เห็นถึงการดีขึ้นของภาวะทุพพลภาพที่ 12 เดือน ภาวะทุพพลภาพถูกใช้เป็นตัวชี้วัดทางอ้อมของความสามารถในการใช้ชีวิตของผู้ป่วย ในแง่ของบทบาททางสังคมและกิจกรรมต่างๆ
การศึกษาส่วนใหญ่ที่นำมาพิจารณาไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการดูแลแบบบูรณาการอย่างเคร่งครัด (ซึ่งเราเรียกว่าการดูแลแบบบูรณาการประเภท A) และมีความแตกต่างหลากหลายอย่างมากในด้านการให้การช่วยเหลือ (interventions) นอกจากนี้ หลักฐานส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
อาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรงคืออะไร
อาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรง (SMI) หมายถึงผู้ที่มีปัญหาทางจิตซึ่งอาจเป็นเรื่องที่ท้าทายจนถึงระดับที่ส่งผลต่อความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน โรคจิตเภท โรคไบโพลาร์ และโรคจิตที่ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพทางสมองล้วนเป็นตัวอย่างของ SMI
เราต้องการค้นหาอะไร
จุดมุ่งหมายของการทบทวนนี้คือเพื่อประเมินประสิทธิผลของการดูแลแบบบูรณาการโดยเปรียบเทียบกับการดูแลตามมาตรฐานหรือตามปกติ
การดูแลแบบบูรณาการคืออะไร
การดูแลแบบบูรณาการ (Collaborative care) มีเป้าหมายเพื่อพัฒนาทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิตของผู้ที่มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังให้ดีขึ้น ทุกคำจำกัดความเห็นตรงกันว่า แนวทางนี้มุ่งพัฒนาความสัมพันธ์ในการทำงานที่ใกล้ชิดยิ่งขึ้นและการสื่อสารที่ดีขึ้นระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิ (แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (GPs) และพยาบาลเวชปฏิบัติ) และหน่วยบริการสุขภาพเฉพาะทาง (เช่น ทีมสุขภาพจิตชุมชน ซึ่งประกอบด้วยจิตแพทย์และนักจิตวิทยา) การจะบรรลุเป้าหมายนี้สามารถทำได้หลายวิธี ซึ่งทำให้การดูแลแบบบูรณาการมีความซับซ้อน การทำงานที่เชื่อมโยงกันมากขึ้นระหว่างหน่วยบริการต่างๆ ถูกคาดหวังว่าจะช่วยให้ผู้ที่มีอาการป่วยทางจิตเวชรุนแรง (SMI) ได้รับการดูแลที่ดีขึ้นในระดับชุมชน ซึ่งบ่อยครั้งเป็นสถานที่ที่ก่อให้เกิดการตีตราและถูกตีตราน้อยกว่าโรงพยาบาล แนวทางนี้ยังมีความสำคัญเนื่องจากประมาณ 31% ของผู้ป่วย SMI ที่อาศัยอยู่ในสหราชอาณาจักร ได้รับการดูแลเฉพาะในหน่วยบริการปฐมภูมิเท่านั้น
เราทำอะไรบ้าง
มีการสืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ในปี 2020 และ 2021 เพื่อค้นหาการศึกษาทดลองเกี่ยวกับการดูแลแบบบูรณาการ (collaborative care) ผลลัพธ์หลักที่สนใจศึกษาคือ คุณภาพชีวิต, สุขภาพจิต และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เรารวบรวมการศึกษาได้ 8 ฉบับ ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมต้นฉบับที่เผยแพร่ในปี 2013 ซึ่งมีการศึกษาเพียงฉบับเดียวเท่านั้น ฉบับนี้จัดทำขึ้นจากการสืบค้นวรรณกรรมครั้งใหม่ ซึ่งทำให้พบการศึกษาเพิ่มเติมอีก 7 ฉบับ
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
ไม่พบความแตกต่างในด้านคุณภาพชีวิต, สภาวะทางจิต หรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชที่ 12 เดือน การศึกษา 1 ฉบับ แสดงให้เห็นถึงการดีขึ้นของภาวะทุพพลภาพที่ 12 เดือน ภาวะทุพพลภาพถูกใช้เป็นตัวชี้วัดทางอ้อมของความสามารถในการใช้ชีวิตของผู้ป่วย ในแง่ของบทบาททางสังคมและกิจกรรมต่างๆ
แม้ว่าการฟื้นตัวส่วนบุคคลและประสบการณ์การดูแล/ความพึงพอใจจะเป็นผลลัพธ์ที่ผู้ที่มีปัญหาสุขภาพจิตต่อเนื่องให้ความสำคัญ แต่ไม่มีการศึกษาใดที่นำมาพิจารณาที่ทำการวัดผลลัพธ์เหล่านี้
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นของเราต่อผลการศึกษาเหล่านี้มีจำกัด เนื่องจากข้อกังวลเกี่ยวกับความเชื่อมั่นของหลักฐาน การศึกษาส่วนใหญ่ที่นำมาพิจารณาไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการดูแลแบบบูรณาการอย่างเคร่งครัด (ซึ่งเราเรียกว่าการดูแลแบบบูรณาการประเภท A) และมีความแตกต่างหลากหลายอย่างมากในด้านการให้การช่วยเหลือ (interventions) นอกจากนี้ หลักฐานส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อหาข้อสรุปว่า การดูแลแบบบูรณาการเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีอาการป่วยทางจิตเวชรุนแรงหรือไม่ ทั้งในแง่ของผลลัพธ์ทางคลินิก, การช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น ตลอดจนความคุ้มค่าด้านค่าใช้จ่าย จำเป็นต้องมีการศึกษาทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติมในสาขานี้ โดยมุ่งเน้นการประเมินผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการดูแลแบบร่วมมืออย่างชัดเจน ซึ่งอาจได้รับประโยชน์จากการวิจัยแบบผสมผสานและการวิจัยเชิงคุณภาพ เพื่อทำความเข้าใจว่าจะสามารถให้การดูแลแบบบูรณาการได้อย่างดีที่สุดอย่างไร ไม่มีการศึกษาใดที่ทำการวัดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของการดูแลแบบบูรณาการ
บทสรุปสำหรับบุคคลทั่วไปฉบับดั้งเดิมเขียนโดย Ben Gray และปรับปรุงโดย John Gibson สำหรับการทบทวนวรรณกรรมฉบับปรับปรุงนี้ ทั้งสองท่านเป็นนักวิจัยที่เป็นผู้ใช้บริการ (service user researchers) ด้วย
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การดูแลผู้ป่วยจิตเวชรุนแรง (SMI) แบบบูรณาการ คือรูปแบบการดูแลในระดับชุมชนที่เน้นการทำงานร่วมกันของทีมสหวิชาชีพ เพื่อเชื่อมโยงบริการระหว่างสถานพยาบาลปฐมภูมิและทุติยภูมิ เป้าหมายของการดูแลแบบบูรณาการ คือการพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยจิตเวชรุนแรงให้ดียิ่งขึ้น นี่คือฉบับปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ปี 2013 โดยอ้างอิงข้อมูลจากการสืบค้นงานวิจัยครั้งใหม่ และได้เพิ่มการศึกษาเข้ามาอีก 7 ฉบับ
วัตถุประสงค์
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของรูปแบบการดูแลแบบบูรณาการกับการดูแลตามมาตรฐาน (หรือการดูแลทั่วไป) สำหรับผู้ป่วยจิตเวชรุนแรงที่ใช้ชีวิตอยู่ในชุมชน
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Schizophrenia Study-Based Register of Trials (10 กุมภาพันธ์ 2021) เราได้สืบค้นข้อมูลจากทะเบียนการทดลองของ Cochrane Common Mental Disorders (CCMD) (โดยรวบรวมข้อมูลทั้งหมดที่มีจนถึงวันที่ 6 มิถุนายน 2016) การสืบค้นในลำดับถัดมาได้ดำเนินการเมื่อวันที่ 17 ธันวาคม 2021 จากฐานข้อมูล Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO และ Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (ซึ่งมีข้อมูลคาบเกี่ยวกัน)
เกณฑ์การคัดเลือก
งานวิจัยแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่มีการเปรียบเทียบระหว่างรูปแบบการดูแลที่เรียกว่า 'การดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการ' กับ 'การดูแลตามมาตรฐาน' ในกลุ่มผู้ใหญ่ (อายุ 18 ปีขึ้นไป) ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเวชรุนแรง (SMI) และอาศัยอยู่ในชุมชน SMI คือ คำอธิบายของการป่วยเป็นโรคจิตเภท โรคจิตประเภทอื่นที่คล้ายโรคจิตเภท หรือโรคอารมณ์สองขั้ว ผลลัพธ์หลักที่สนใจคือ คุณภาพชีวิต ภาวะทางจิต และการเข้านอนโรงพยาบาลด้วยเรื่องจิตเวชในการติดตามผล 12 เดือน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัย 2 คนดึงข้อมูลจากงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราประเมินคุณภาพและความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ RoB 2 (สำหรับผลลัพธ์หลัก) และ GRADE เราเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการและการดูแลตามมาตรฐาน เราแบ่งผลลัพธ์ออกเป็นระยะสั้น (ไม่เกิน 6 เดือน) ระยะกลาง (7 ถึง 12 เดือน) และระยะยาว (มากกว่า 12 เดือน)
สำหรับข้อมูลแบบแบ่งขั้ว เราคำนวณอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) และสำหรับข้อมูลต่อเนื่อง เราคำนวณผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) ด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) เราใช้การวิเคราะห์อภิมานแบบสุ่มเนื่องจากระดับความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในแต่ละการศึกษา เราสร้างตารางสรุปผลการวิจัยโดยใช้ GRADEpro
ผลการวิจัย
เรารวม RCTs 8 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 1165 คน) ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ RCT 2 ฉบับ ที่ตรงตามเกณฑ์ของการดูแลแบบบูรณาการประเภท A (คือรูปแบบการดูแลที่ประกอบด้วยองค์ประกอบหลัก 4 อย่าง) ส่วนการศึกษาอีก 6 ฉบับที่เหลือเข้าเกณฑ์เป็นการดูแลแบบบูรณาการประเภท B (ซึ่งเป็นรูปแบบที่คณะผู้วิจัยระบุว่าเป็นการดูแลแบบบูรณาการ แต่ไม่ได้ประกอบด้วยองค์ประกอบหลักครบทั้ง 4 ประการ) องค์ประกอบและวัตถุประสงค์ของรูปแบบการดูแลในการศึกษาแต่ละฉบับมีความแตกต่างกัน สำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่ หลักฐานที่พบมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำหรือต่ำมาก
เราพบการศึกษา 3 ฉบับที่ประเมินคุณภาพชีวิตของผู้เข้าร่วมที่ 12 เดือน มีการวัดคุณภาพชีวิตโดยใช้แบบประเมิน SF-12 และ WHOQOL-BREF และได้รายงานผลคะแนนเฉลี่ยขององค์ประกอบด้านสุขภาพจิต ณ จุดสิ้นสุดการศึกษา ที่ระยะเวลา 12 เดือน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก ไม่พบความแตกต่างของคุณภาพชีวิต (ในมิติด้านสุขภาพจิต) ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการดูแลแบบบูรณาการและกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐานในระยะกลาง (ที่ 12 เดือน) (SMD 0.03, 95% CI -0.26 ถึง 0.32; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 227 คน) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากไม่พบความแตกต่างของคุณภาพชีวิต (ด้านสุขภาพกาย) ในระยะกลาง (ที่ 12 เดือน) ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการดูแลแบบบูรณาการ กับกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐาน (SMD 0.08, 95% CI -0.18 ถึง 0.33; 3 RCTs, 237 คน)
นอกจากนี้ ในระยะกลาง (ที่ 12 เดือน) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำไม่พบความแตกต่างระหว่างการดูแลแบบบูรณาการ (collaborative care) และการดูแลตามมาตรฐาน (standard care) ในด้านสภาวะทางจิต (ข้อมูลแบบ binary) (RR 0.99, 95% CI 0.77 ถึง 1.28; 1 RCT, 253 คน) หรือในความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชที่ 12 เดือน (RR 5.15, 95% CI 0.67 ถึง 39.57; 1 RCT, 253 คน)
การศึกษา 1 ฉบับ ชี้ให้เห็นถึงการดีขึ้นของภาวะทุพพลภาพ (ซึ่งเป็นตัวชี้วัดแทนสมรรถภาพทางสังคม) ที่ 12 เดือนในกลุ่มที่ได้รับการดูแลแบบบูรณาการเมื่อเทียบกับการดูแลแบบปกติ (RR 1.38, 95% CI 0.97 ถึง 1.95; 1 RCT, 253 คน) ซึ่งเราพิจารณาว่าเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ
ไม่มีการรายงานผลลัพธ์ด้านการฟื้นคืนสุขภาวะส่วนบุคคล (personal recovery) และความพึงพอใจ/ประสบการณ์ในการดูแล ในการศึกษาใด ๆ ที่นำมาพิจารณา ข้อมูลจากการศึกษา 1 ฉบับ ชี้ว่า การรักษาแบบบูรณาการมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าการดูแลตามมาตรฐานในระยะสั้น (ผลต่างค่าเฉลี่ย (MD) 493.00 ดอลลาร์สากล (Int$), 95% CI 345.41 ถึง 640.59) การศึกษาอีก 1 ฉบับ พบว่าการดูแลแบบบูรณาการมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าเล็กน้อยเมื่อครบ 3 ปี
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้ไม่มีหลักฐานที่ชี้ให้เห็นว่าการดูแลแบบบูรณาการ (collaborative care) มีประสิทธิผลมากกว่าการดูแลตามมาตรฐาน (standard care) ในระยะกลาง (ที่ 12 เดือน) ในด้านผลลัพธ์หลักของเรา (คุณภาพชีวิต, สภาวะทางจิต และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวช) คุณภาพของหลักฐานจะดีขึ้นได้โดยการรายงานผลที่ดีขึ้น, การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่มีคุณภาพสูงขึ้น และการประเมินกลไกพื้นฐานของการดูแลแบบบูรณาการ จึงควรใช้ความระมัดระวังในการนำข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้ไปใช้เพื่อประเมินประสิทธิผลของการดูแลแบบบูรณาการ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ศ. พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 22 กรกฎาคม 2025
