ใจความสำคัญ
• มีวิธีการรักษาหลายวิธีสำหรับ anal intraepithelial neoplasia (AIN) ยังไม่มีวิธีการรักษาใดที่ได้รับการพิสูจน์ว่าดีกว่าวิธีอื่น ในแง่ของการกำจัดรอยโรค AIN หรือการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค
โดยภาพรวมแล้ว มีผู้ที่มีภาวะ AIN เพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะพัฒนากลายเป็นมะเร็งทวารหนัก อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ได้รับการรักษาภาวะ AIN จะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งทวารหนักต่ำกว่า
Anal intraepithelial neoplasia คืออะไร
ภาวะเซลล์เยื่อบุทวารหนักเจริญผิดปกติ (AIN) เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย ซึ่งเกิดขึ้นที่ผิวหนังบริเวณทวารหนักหรือเยื่อบุทวารหนัก (เนื้อเยื่อชุ่มชื้นที่บุอยู่ภายในช่องทวารหนัก) โดยมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัส human papillomavirus อย่างไรก็ตาม กลุ่มประชากรบางกลุ่มมีความเสี่ยงต่อภาวะ AIN สูงกว่า ได้แก่ ผู้ที่ใช้ชีวิตร่วมกับเชื้อเอชไอวี, ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (กล่าวคือ ภาวะที่ระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอกว่าปกติ) โดยส่วนใหญ่แล้วโรค AIN มักไม่แสดงอาการ แต่อาจทำให้เกิดอาการคัน มีเลือดออก หรือมีความรู้สึกเหมือนมีก้อนเนื้อที่ทวารหนัก AIN ไม่ใช่มะเร็ง แต่เชื่อกันว่าเซลล์ที่ผิดปกตินี้สามารถเจริญพัฒนาไปเป็นมะเร็งทวารหนัก (ชนิด Squamous cell carcinoma) ได้
Anal intraepithelial neoplasia ได้รับการรักษาอย่างไร
มีวิธีการรักษา AIN หลายวิธี ภาวะนี้สามารถนำออกได้ด้วยการผ่าตัด หรือทำลายด้วยความร้อนโดยใช้วิธีจี้ด้วยรังสีอินฟราเรด (Infrared coagulation) หรือใช้อุปกรณ์จี้ไฟฟ้า (Electrocauterisation) (ซึ่งเป็นเครื่องมือที่อาศัยความร้อนหรือกระแสไฟฟ้าในการจี้เผา ผนึก หรือทำลายเนื้อเยื่ออย่างปลอดภัย) นอกจากนี้ AIN ยังสามารถรักษาได้ด้วยยาทาเฉพาะที่ (ในรูปแบบเจลหรือครีม) ที่มีตัวยาอิมิควิโมด (Imiquimod) ซึ่งเป็นยาที่ช่วยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน หรือยาทา Fluorouracil ซึ่งช่วยยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ AIN
สิ่งที่เราต้องการหาคำตอบคืออะไร
เราต้องการทราบว่าวิธีการรักษาใดดีที่สุดในการกำจัดรอยโรค AIN, ป้องกันการพัฒนากลายเป็นมะเร็งทวารหนัก และขจัดเชื้อไวรัส Human papillomavirus นอกจากนี้ เรายังต้องการทราบด้วยว่าการรักษาเหล่านั้นก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราได้สืบค้นหาการศึกษาที่ทำการตรวจสอบและเปรียบเทียบวิธีการรักษาแบบต่างๆ สำหรับภาวะ AIN และการพัฒนากลายเป็นมะเร็ง เราได้เปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ พร้อมทั้งประเมินระดับความเชื่อมั่นในหลักฐานดังกล่าว โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัย ความแม่นยำ และขนาดของกลุ่มตัวอย่างในการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาทั้งสิ้น 5 ฉบับที่มีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์คัดเลือก โดยมีผู้เข้าร่วมการศึกษารวม 4907 คน ผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดเป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย อายุเฉลี่ย 45 ถึง 51 ปี การศึกษาดังกล่าวได้ดำเนินการในสหรัฐอเมริกา สเปน สหราชอาณาจักร และเนเธอร์แลนด์
ผลลัพธ์หลักมาจากการศึกษา 1 ฉบับ ที่เปรียบเทียบระหว่างวิธีการรักษาที่ใช้การส่องกล้องความคมชัดสูงช่วยนำทาง (ซึ่งเป็นการใช้อุปกรณ์ขยายภาพที่มีกำลังสูงเพื่อหาตำแหน่งรอยโรคภายในหรือรอบๆ ทวารหนัก) กับวิธีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด การศึกษานี้มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 4446 คน และประเด็นหลักที่มุ่งเน้นคือการพัฒนากลายเป็นมะเร็งทวารหนัก ทีมนักวิจัยพบว่า จำนวนผู้ที่มีภาวะ AIN ที่พัฒนากลายเป็นมะเร็งทวารหนักนั้นมีน้อย แต่ก็พบว่าผู้ที่ได้รับการรักษาภาวะ AIN มีความเสี่ยงที่จะเกิดมะเร็งทวารหนักต่ำกว่ากลุ่มที่ได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม หลักฐานดังกล่าวมีความไม่แน่นอนสูงมาก
การศึกษานี้ยังได้สอบถามผู้เข้าร่วมจำนวน 124 คน เกี่ยวกับคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในขณะที่เข้าร่วมการศึกษา นักวิจัยพบว่า ผู้ที่อยู่ในกลุ่มเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดรายงานว่ามีภาวะทางจิตใจที่แย่ลงในช่วง 28 วันหลังจากเข้าร่วมการศึกษา ในขณะที่ผู้คนในกลุ่มที่ได้รับการรักษารายงานว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในเกณฑ์วัดคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาเดียวกัน อย่างไรก็ตาม หลักฐานดังกล่าวมีความไม่แน่นอนสูงมาก
2% (43 จาก 2227 คน) ของผู้เข้าร่วมในกลุ่มที่ได้รับการรักษา และ 0.2% (4 จาก 2219 คน) ในกลุ่มเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด รายงานถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นอาการปวดเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม หลักฐานดังกล่าวมีความไม่แน่นอนสูงมาก
การศึกษานี้ไม่ได้ประเมินผลลัพธ์สำคัญอื่นๆ ที่เราสนใจ ซึ่งรวมถึงการกำจัดรอยโรค AIN, การกำจัดเชื้อไวรัส human papillomavirus, การที่ระดับความรุนแรงของ AIN ลดลง หรือการกลับมาเป็นซ้ำของ AIN
รายละเอียดเกี่ยวกับการรักษาและผลลัพธ์ของการศึกษาอื่นอีก 4 ฉบับ สามารถดูได้ในรายงานฉบับเต็ม
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราไม่มีความมั่นใจในหลักฐานดังกล่าว เนื่องจากผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดเป็นผู้ที่ใช้ชีวิตร่วมกับเชื้อเอชไอวี ในขณะที่โจทย์คำถามที่เราต้องการหาคำตอบนั้นกว้างกว่า นอกจากนี้ การศึกษายังไม่ได้ประเมินผลลัพธ์ทั้งหมดที่เราสนใจ
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
บททบทวนวรรณกรรมฉบับนี้เป็นการปรับปรุงข้อมูลจากบททบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ฉบับก่อน เรื่องการรักษาภาวะเซลล์เยื่อบุทวารหนักเจริญผิดปกติ (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia) หลักฐานนี้เป็นข้อมูลปัจจุบัน ณ เดือนเมษายน ปี ศ.ศ. 2025
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
Anal intraepithelial neoplasia (AIN) เป็นโรคที่เกิดขึ้นของเยื่อบุผิวบริเวณทวารหนักซึ่งเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัส Human papillomavirus (HPV) รอยโรคระยะรุนแรง (High-grade lesions) อาจมีแนวโน้มที่จะพัฒนาไปเป็นมะเร็งทวารหนักได้ อุบัติการณ์และความชุกของ AIN และมะเร็งทวารหนักมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา กลุ่มคนบางกลุ่ม เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) และผู้ที่มีระบบภูมิคุ้มกันต่ำ มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรค AIN การตัดออกแบบกำหนดเป้าหมายโดยใช้การรักษาแบบทำลายเนื้อเยื่อ เช่น การจี้ด้วยไฟฟ้า การจี้ด้วยอินฟราเรด หรือการบำบัดด้วยความเย็น ถูกนำมาใช้เป็นกลยุทธ์การรักษาทางแรก ทางเลือกอื่น ได้แก่ การรักษาเฉพาะที่ด้วยสารปรับภูมิคุ้มกัน เช่น imiquimod หรือสารยับยั้งเซลล์ เช่น fluorouracil ในทางอุดมคติ การรักษา AIN ควรมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำต่ำ นี่คือการอัปเดตครั้งแรกของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2012
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของ วิธีการรักษาใดๆ สำหรับ anal intraepithelial neoplasia โดยไม่คำนึงถึงเพศ อายุ และโรคร่วม
วิธีการสืบค้น
เราใช้ CENTRAL, MEDLINE, Embase และทะเบียนการทดลองห้าฉบับ ร่วมกับการตรวจสอบข้อมูลอ้างอิง การค้นหาข้อมูลอ้างอิง และการติดต่อกับผู้เขียนการศึกษาวิจัย เพื่อระบุการศึกษาวิจัยที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรม วันที่ค้นหาล่าสุดคือวันที่ 16 เมษายน 2025
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่ประเมิน การรักษาทุกประเภทสำหรับ AIN เราได้คัดออกการศึกษาแบบ Cluster-randomised trials และการศึกษาแบบสลับกลุ่ม Cross-over trials เราได้คัดออกผู้ที่มีผลวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยาว่าเป็นมะเร็งทวารหนัก (Anal carcinoma), โรคพาเจท (Paget's disease) หรือ รอยโรคโบเวนอยด์ ปาปูโลซิส (Bowenoid papulosis)
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัยได้ดำเนินการตามระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักที่เราสนใจ ได้แก่ การหายขาดจากโรค AIN (โดยพิจารณาจากข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้: การไม่พบเกณฑ์วินิจฉัยทางเนื้อเยื่อ หรือ การพบเยื่อบุผิวปกติ/รอยแผลเป็น หรือ การไม่พบความผิดปกติของเซลล์ในระยะก่อนเป็นมะเร็งโดยสิ้นเชิง), การพัฒนาไปเป็นมะเร็งทวารหนัก และ การกำจัดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ได้หมด เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
ผลการวิจัย
มีการศึกษาแบบ RCTs จำนวน 5 ฉบับที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือก โดยมีผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่มเข้ากลุ่มรวมทั้งสิ้น 4907 คน ผู้เข้าร่วมวิจัยทั้งหมดเป็นผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) และมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 สูงกว่า 300 เซลล์/ไมโครลิตร อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 45 ถึง 51 ปี ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นเพศชาย การศึกษา 2 ฉบับเป็นแบบพหุสถาบัน (Multicentre) โดยทั้งคู่ดำเนินการในประเทศสหรัฐอเมริกา ส่วนการศึกษาที่เหลือดำเนินการที่คลินิกผู้ป่วยนอกในประเทศสเปน เนเธอร์แลนด์ และสหราชอาณาจักร ผู้วิจัยประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ (Risk of bias) โดยรวมว่า อยู่ในระดับสูง 1 การศึกษา และระดับปานกลาง 4 การศึกษา โดยสาเหตุหลักที่ทำให้กังวลเรื่องอคติคือ รูปแบบการวิจัยที่เป็นแบบเปิด (Open-label) และอัตราการถอนตัวจากการศึกษาที่สูง
การศึกษาทั้งหมดใช้วิธีการรักษาและวัดผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน จึงไม่สามารถทำการวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) ได้ การที่มีการศึกษาแบบมีกลุ่มทดลองหลายกลุ่ม (Multi-armed studies) จำนวน 2 ฉบับ รวมอยู่ด้วย หมายความว่าผู้วิจัยได้สังเคราะห์หลักฐานจากการเปรียบเทียบที่แยกกันทั้งหมด 9 คู่ ในที่นี้ เราขอสรุปเฉพาะผลลัพธ์จากการศึกษาที่มีขนาดใหญ่ที่สุด ซึ่งมีผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่มเข้ากลุ่มจำนวน 4459 คน โดยเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง การรักษาโดยใช้กล้องส่องตรวจทวารหนักความละเอียดสูงช่วยนำทาง (High-resolution anoscopy-guided treatment) กับ การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด (Active monitoring) เราได้สรุปผลลัพธ์จากการศึกษาอื่นๆ ไว้ในรายงานการทบทวนวรรณกรรมฉบับหลักแล้ว
การศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่าง การรักษาโดยใช้กล้องส่องตรวจทวารหนักความละเอียดสูง (HRA) ช่วยนำทาง กับ การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด นั้น ไม่ได้ทำการประเมินผลลัพธ์ที่ผู้วิจัยสนใจ 4 ประการ ได้แก่ การหายขาดจากโรค AIN, การกำจัดเชื้อ HPV ได้หมด, การลดระดับความรุนแรงทางจุลพยาธิวิทยาของรอยโรค AIN (Histological downgrading) และ การกลับเป็นซ้ำของโรค AIN สำหรับผลการศึกษาของผลลัพธ์ที่เหลืออีก 3 ประการ ได้แก่ การพัฒนาไปเป็นมะเร็งทวารหนัก, คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มีดังนี้
ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาโดยใช้กล้อง HRA ช่วยนำทาง พบผู้เข้าร่วมพัฒนาไปเป็นมะเร็งทวารหนัก 4 รายต่อ 1000 ราย (0.4%) ในขณะที่กลุ่มเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดพบ 9 รายต่อ 1000 ราย (0.9%) โดยมีระยะเวลาติดตามผลมัธยฐานอยู่ที่ 25 ถึง 28 เดือน (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.43, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.20 ถึง 0.93; ค่า P = 0.03; จาก 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 4446 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ในกลุ่มเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด พบว่ามีผลกระทบต่อภาวะทางจิตใจเพิ่มมากขึ้นในช่วงตั้งแต่เริ่มเข้าร่วมการศึกษาจนถึง 28 วันหลังเข้าร่วม ในกลุ่มที่ได้รับการรักษา ไม่พบความแตกต่างในด้านอาการทางกาย ผลกระทบต่อการทำงานของร่างกาย หรือผลกระทบต่อภาวะทางจิตใจ ในช่วงตั้งแต่เริ่มเข้าร่วมการศึกษาจนถึง 28 วันหลังเข้าร่วม
ผู้เข้าร่วมการศึกษา 2% ในกลุ่มได้รับการรักษา และ 0.2% ในกลุ่มเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ได้รายงานถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่คืออาการปวดเล็กน้อย (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 10.7, 95% CI 3.85 ถึง 29.79; P < 0.001; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 4446 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การศึกษาทั้งหมดที่นำมารวบรวมมุ่งเน้นไปที่กลุ่มผู้ที่ใช้ชีวิตร่วมกับเชื้อเอชไอวี (HIV) ข้อมูลดังกล่าวอาจเป็นข้อจำกัดในการนำผลการศึกษาไปประยุกต์ใช้กับผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี (HIV-negative) เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับ 'ต่ำมาก' สำหรับทุกผลลัพธ์จากการเปรียบเทียบทั้ง 9 คู่ ซึ่งเป็นการชี้ให้เห็นถึงการขาดแคลนหลักฐานที่มีคุณภาพสูงเกี่ยวกับวิธีการรักษาโรค AIN
ข้อค้นพบของเราบ่งชี้ว่า การรักษาโดยใช้กล้องส่องตรวจทวารหนักความละเอียดสูง (HRA) ช่วยนำทาง อาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งทวารหนักได้ แต่หลักฐานในเรื่องดังกล่าวยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก
เราได้ทำการประเมินประสิทธิผลของยา cidofovir, ยา sinecatechins, การจี้ด้วยรังสีอินฟราเรด, การจี้ไฟฟ้าโดยใช้กล้อง HRA ช่วยนำทาง (HRA-guided electrocautery), ยา imiquimod และยา fluorouracil ในการกำจัดโรค AIN ให้หายขาด ด้วยอัตราการกำจัดโรคที่อยู่ระหว่าง 14% ถึง 62% และระยะเวลาการติดตามผลที่มีตั้งแต่ 4 สัปดาห์ไปจนถึง 33 เดือน ทำให้หลักฐานที่บ่งชี้ถึงประสิทธิผลของการรักษาเหล่านี้มีความไม่แน่นอนสูงมาก
จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาภาวะ AIN ที่มีอำนาจการทดสอบ (Power) และมีระยะเวลาการศึกษาที่นานเพียงพอ เพื่อที่จะระบุประสิทธิผลของการรักษาได้ชัดเจน นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาที่เน้นการรักษาในกลุ่มผู้ป่วยที่ผลการตรวจ HIV เป็นผลลบด้วย
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 22 กันยายน 2025 Edit โดย ห.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 7 พฤศจิกายน 2025
