ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ดีกว่าหรือไม่สำหรับทางเลือกที่ให้ทารกคลอดทันทีหรือรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดในกรณที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

ประเด็นปัญหาคือ

ในกรณีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์จะมีสองทางเลือกคือให้ทารกคลอดโดยเร็วที่สุดหรือรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเอง เราจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงและข้อดีของทั้งสองทางอย่างรอบคอบ

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การให้ทารกคลอดเร็วเกินไปจะเกิดปัญหาอื่นๆที่สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดเช่น การหายใจลำบากและการนอนรักษาในหน่วยผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตามการที่ทารกยังอยู่ในครรภ์อาจทำให้เกิดการติดเชื้อทั้งแม่และลูกได้ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาต่อสุขภาพร้ายแรงและเสียชีวิตได้ การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อหาการดูแลรักษาที่ดีที่สุด

เราพบหลักฐานอะไร?

ได้รวบรวม 12 การทดลองที่ศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำแตกในอายุครรภ์ก่อนกำหนดจำนวน 3617 คน สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 25 - 37 สัปดาห์ได้รับการคัดเลือกแบบสุ่มเพื่อให้คลอดก่อนกำหนดหรือให้การรักษาประคับประคอง (รอการคลอด) การศึกษานี้้ทำใน 16 ประเทศระหว่างปี 1997 ถึง 2013 โดยรวมแล้วมี 12 การศึกษาได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำหรือไม่ชัดเจนและมีีคุณภาพของงานวิจัยปานกลางถึงสูง

เราพบว่าอัตราการติดเชื้อของทารกหรือทารกเสียชีวิตก่อนคลอดไม่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม อย่างไรก็ตามการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกหลังคลอดรวมทั้งปัญหาเกี่ยวกับการหายใจที่ต้องการความช่วยเหลือในการหายใจ เด็กทารกในกลุ่มที่ี่วางแผนให้คลอดมีแนวโน้มในการนอนรักษาในหอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดมากกว่าและจะคลอดก่อนทารกในกลุ่มที่ให้รอคลอด การให้คลอดก่อนยังช่วยเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด การชักนำการคลอดและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อภายในมดลูก แต่ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงการตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้รอจะมีระยะเวลาในการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์การรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยธรรมชาติเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีตราบเท่าที่ไม่มีเหตุผลอื่นใดที่ต้องให้ทารกคลอดทันที

บทนำ

แนางทางการรักษาปัจจุบันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำแตกในอายุครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) คือการกระตุ้นให้มีการคลอดโดยเร็วหรือทางเลือกอื่นคือการใช้วิธี "รอดู" (การรักษาประคับประคอง) ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการรักษาแบบใดจะเป็นประโยชน์ต่อมารดาและทารกมากที่สุด นี่คือการปรับปรุงการทบทวนที่เผยแพร่ในปี 2010 (Buchanan 2010)

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของการวางแผนให้คลอดเปรียบเทียบกับการรักษาประคับประคองของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ระหว่างอายุครรภ์ 24 ถึง 37 สัปดาห์โดยดูผลสุขภาวะของทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิดและมารดา

วิธีการสืบค้น

คณะผู้วิจัยค้นหาแหล่งมูลจากทะเบียนของ the Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trial Register (ถึงวันที่ 30 กันยายน 2016) และเอกสารอ้างอิงอื่นๆที่เกี่ยวข้องเท่าที่สืบค้นได้

เกณฑ์การคัดเลือก

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบระหว่างการวางแผนให้คลอดและการรักษาประคับประคองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ เราไม่รวมการทดลองแบบquasi-randomised trials

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

นักวิจัย 2 คนประเมินรายงานการวิจัยเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพของการทดลองอย่างอิสระต่อกัน นักวิจัย 2 คนดึงข้อมูลโดยอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล และประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยวิธี GRADE

ผลการวิจัย

เรานำเข้างานวิจัยจำนวน 12 เรื่อง (เกี่ยวข้องกับสตรีตั้งครรภ์จำนวน 3617 คนและทารกแรกคลอด 3628 คน) ในการทบทวนฯนี้ สำหรับผลการศึกษาหลักพบว่าไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการให้คลอดก่อนและการรักษาแบบประคับประคองในภาวะติดเชื้อของทารกแรกเกิด (risk ratio (RR) 0.93, 95% confidence interval (CI) 0.66 ถึง 1.30, การทดลอง 12 เรื่อง, 3628 babies, evidence graded moderate) หรือตรวจพบหลักฐานการติดเชื้อของทารกแรกเกิดโดยการเพาะเชื้อจากเลือด (RR 1.24, 95% CI 0.70 ถึง 2.21, การทดลองเจ็ดเรื่อง, ทารกแรกคลอด 2925 คน) อย่างไรก็ตามการให้คลอดก่อนจะเพิ่มอัตราการเกิดกลุ่มอาการหายใจลำบากในทารกแรกเกิด (RDS) (RR 1.26, 95% CI 1.05 ถึง 1.53, การทดลอง 12 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3622 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับสูง) การให้คลอดก่อนสัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดมากขึ้น (RR 1.26, 95% CI 1.11 ถึง 1.44, การทดลอง 12 เรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 3620 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับสูง)

การตายปริกำเนิดซึ่งเป็นผลลัพธ์รองด้านผลของการตั้งครรภ์ในทารกพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจน (RR 1.76, 95% CI 0.89 ถึง 3.50, การทดลอง 11 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3319 คน) หรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (RR 0.45, 95% CI 0.13 ถึง 1.57, การทดลอง 11 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3321 คน) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการให้คลอดและการรักษาแบบประคับประคอง อย่างไรก็ตามการให้คลอดก่อนมีความสัมพันธ์กับอัตราตายของทารกแรกเกิดที่สูงขึ้น (RR 2.55, 95% CI 1.17 ถึง 5.56, การทดลอง 11 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3316 คน) และความต้องการเครื่องช่วยหายใจมากกว่า (RR 1.27, 95% CI 1.02 ถึง 1.58, การทดลองเจ็ดเรื่อง, ทารกแรกคลอด 2895 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับสูง) ทารกในกลุ่มที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนจะคลอดในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่ากลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง (mean difference (MD) -0.48 weeks, 95% CI -0.57 ถึง -0.39, การทดลองแปดเรื่อง, ทารกแรกคลอด 3139 คน) ทารกในกลุ่มที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนพบว่ามีการนอนรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดภาวะวิกฤตมากกว่า (RR 1.16, 95% CI 1.08 ถึง 1.24, การทดลองสี่เรื่อง, ทารกแรกคลอด 2691 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง)

ในการประเมินผลลัพธ์รองในมารดาพบว่าการให้คลอดก่อนสัมพันธ์กับการลดลงของภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ (RR 0.50, 95% CI 0.26 ถึง 0.95, การทดลองแปดเรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 1358 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง) และเพิ่มอัตราการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (RR 1.61, 95% CI 1.00 ถึง 2.59, การทดลองเจ็ดเรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2980 คน) ตามที่คาดไว้เนื่องจากการแทรกแซงนั้นในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนนั้นมีแนวโน้มในการชักนำการคลอด (RR 2.18, 95% CI 2.01 ถึง 2.36, การทดลองสี่เรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2691 คน) สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนนั้นจะลดระยะเวลาการนอนรักษาในโรงพยาบาล (MD -1.75 วัน, 95% CI -2.45 ถึง -1.05, การทดลองหกเรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2848 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง)

การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ของมารดาและทารกดีขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคองที่มีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์โดยเฉพาะผลที่เกี่ยวกับ RDS และการติดเชื้อของมารดา การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อมีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อของมารดาในสตรีที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคอง

โดยรวมแล้วพบว่างานวิจัยจำนวน 12 เรื่องมีความเสี่ยงของการมีอคติอยู่ในระดับต่ำหรือไม่ชัดเจน งานวิจัยบางส่วนไม่มีคำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับวิธีการทำวิจัยและความเสี่ยงของการอคติซึ่งจะถูกประเมินว่าไม่ชัดเจน ในการศึกษาห้าเรื่องมีหนึ่งและ /หรือสองโดเมนที่มีความเสี่ยงของอคติสูง โปรไฟล์ของ GRADE แสดงถึงคุณภาพของงานวิจัยในบริบทของผลการวิจัยที่สำคัญอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง

ข้อสรุปของผู้วิจัย

เมื่อเพิ่มการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 5 เรื่อง (สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2927 คน) ในการทบทวนวรรณกรรมใหม่นี้ พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดระหว่างการให้คลอดก่อนและการรักษาแบบประคับประคองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การวางแผนให้คลอดก่อนสัมพันธ์กับการเพิ่มอุบัติการณ์ของ RDS ในทารกแรกเกิด ความต้องการเครื่องช่วยหายใจ การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ การนอนรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดภาวะวิกฤตและโอกาสในการผ่าตัดคลอด แต่ลดอุบัติการณ์ของภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนนั้นจะเพิ่มการชักนำการคลอดแต่ลดระยะเวลาการนอนรักษาในโรงพยาบาล ทารกในกลุ่มที่ให้คลอดก่อนมีแนวโน้มที่จะคลอดในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า

สตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์ต่อ การรักษาแบบประคับประคองพร้อมด้วยการเฝ้าระวังอย่างดีจะมีผลลัพธ์ที่ดีต่อทั้งมารดาและทารก

การทำวิจัยในอนาคตควรศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (PPROM) ที่ไม่ได้ประโยชน์จากการรักษาแบบประคับประคอง สามารถทำได้โดยการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของอายุครรภ์ การได้รับสเตียรอยด์และภาวะจุลชีววิทยาที่ผิดปกติในช่องคลอด การวิจัยควรประเมินผลลัพธ์ระยะยาวของพัฒนาการทางระบบประสาทของทารก

บันทึกการแปล

แปลโดย แพทย์หญิงอุษณีย์ สังคมกำแหง Cochrane ประเทศไทย แปลเมื่อวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2018

Citation
Bond DM, Middleton P, Levett KM, van der Ham DP, Crowther CA, Buchanan SL, Morris J. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD004735. DOI: 10.1002/14651858.CD004735.pub4.