เทคนิคการป้องกันการลดลงของความดันโลหิตในระหว่างการผ่าตัดคลอดโดยวิธีการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลัง

ประเด็นปัญหาคืออะไร

การให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังเป็นเทคนิคที่ใช้กันทั่วไปสำหรับการการผ่าตัดคลอดโดยที่สตรีตั้งครรภ์ยังคงตื่นอยู่ในช่วงการคลอดและยังคงรู้สึกสบายหลังการผ่าตัดคลอด นอกจากนี้ ยังเป็นเทคนิคเพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการดมยาสลบทั่วไป ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังคือการลดลงของความดันโลหิต (ความดันโลหิตต่ำ)

การศึกษานี้ได้ทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการป้องกันความดันเลือดต่ำจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

ความดันโลหิตต่ำจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอดเป็นภาวะที่เกิดขึ้นบ่อย เมื่อเกิดขึ้น สตรีตั้งครรภ์อาจรู้สึกหน้ามืด หรือคลื่นไส้และอาจอาเจียน ถ้าหากความดันโลหิตต่ำมากเกินไป สตรีตั้งครรภ์อาจได้รับความเสี่ยงที่ร้ายแรง (เช่น ภาวะหมดสติ), และอาจเกิดความเสี่ยงกับทารกในครรภ์ (เช่น ภาวะขาดออกซิเจนและสมองได้รับความเสียหาย) ความดันโลหิตต่ำอาจป้องกันได้โดย การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, ให้ยา (เช่น ephedrine, phenylephrine และ ondansetron), การบีบรัดขา, หรือให้สตรีตั้งครรภ์นอนลง หรือเดินไปรอบ ๆ ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลัง

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

เราสืบค้นหลักฐานในเดือนสิงหาคม ปี 2016 และพบ 126 การศึกษา โดยเกี่ยวข้องกับสตรีตั้งครรภ์รวม 9565 ราย การศึกษาที่ถูกรวบรวมเข้ามา ตรวจสอบ เปรียบเทียบ 49 ตัวแปรที่แตกต่างกัน ซึ่งเราสามารถแบ่งออกได้เป็นสามกลุ่มคือ: การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, การให้ยา และวิธีการทางกายภาพ เราอธิบายถึงผลการเปรียบเทียบหลักจำนวนหกอย่างคือ (crystalloid เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; colloid เปรียบเทียบกับ crystalloid; ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine; ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; การบีบรัดขา เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม การเดิน เปรียบเทียบกับ การนอน)

การรักษาด้วยสารน้ำ (crystalloid เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; colloid เปรียบเทียบกับ crystalloid)

ยังไม่เป็นที่แน่นอนว่า crystalloids จะช่วยป้องกันการเกิดความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานที่ต่ำมาก การให์ colloids แทน crystalloids อาจหมายความว่า สตรีตั้งครรภ์จำนวนน้อยกว่าจะเกิดความดันโลหิตต่ำหลังการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลัง

เราไม่อาจบอกได้แน่ชัดเนื่องจากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ ว่า crystalloid หรือ colloid จะดีกว่าในการป้องกันไม่ให้สตรีตั้งครรภ์เกิดภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia), ความดันโลหิตสูง, อาการคลื่นไส้และอาเจียน, ภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด, หรือ คะแนน Apgar ต่ำ ไม่ว่าสตรีตั้งครรภ์จะได้รับ crystalloids หรือไม่ได้รับสารน้ำ ไม่ส่งผลต่อจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และ / หรืออาเจียน

ยา (ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine; ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม)

ภาวะหัวใจเต้นช้าเกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine และ ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มที่ไม่ได้รับยา ondansetron แต่ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ Ondansetron อาจป้องกันการเกิดความดันโลหิตต่ำและอาการคลื่นไส้/อาเจียน แต่มีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเกิดภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด หรือ คะแนน Apgar ต่ำ พบความแตกต่างกันเล็กน้อยในกลุ่มที่ใช้ยา ephedrine และ phenylephrine ในการเกิดความดันโลหิตต่ำหรือสูง, อาการคลื่นไส้และอาเจียน, ภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด หรือ คะแนน Apgar ต่ำ เราไม่แน่ใจในผลลัพธ์ดังกล่าว เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ หรือต่ำมาก

วิธีทางกายภาพ (การบีบรัดขา เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; การเดิน เปรียบเทียบกับ การนอน)

ยังไม่เป็นที่แน่นอนว่าการบีบรัดขาจะช่วยลดจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันเลือดต่ำเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้บีบรัดขา เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานที่ต่ำมาก ในทำนองเดียวกัน เราไม่แน่ใจว่าการบีบรัดขาจะมีความแตกต่างในการเกิดภาวะหัวใจเต้นช้า หรืออาการคลื่นไส้และอาเจียนในสตรีตั้งครรภ์, หรือส่งผลต่อคะแนน Apgar ต่ำในทารกแรกเกิด นอกจากนี้ยังไม่แน่นอนว่าการเดินหรือการนอนก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังจะช่วยลดการเกิดความดันเลือดต่ำ

หมายความว่าอย่างไร

เราพบว่าไม่มีวิธีใดวิธีการหนึ่งที่จะป้องกันการเกิดความดันเลือดต่ำได้อย่างสมบูรณ์ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังระหว่างการผ่าตัดคลอด การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือยาบางชนิด, และการบีบรัดขาด้วยผ้าพันแผล, ถุงน่อง, หรืออุปกรณ์พองลมอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดความดันเลือดต่ำ อย่างไรก็ตาม เราพบว่าคุณภาพของหลักฐานค่อนข้างต่ำหรือต่ำมาก ดังนั้นยังคงมีความต้องการการศึกษาขนาดใหญ่, การศึกษาที่มีคุณภาพสูงโดยใช้ intervention ทางคลินิกทั้งแบบเดี่ยวหรือแบบผสมผสาน

การศึกษาวิจัยในอนาคตอาจมุ่งเน้นที่การผสมผสานของวิธีการที่มีประสิทธิภาพเหล่านี้หรือมีวิธีการใหม่ ๆ

Read the full abstract

บทนำ

ความดันเลือดต่ำเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนและอาจก่อให้เกิดความเสี่ยงที่รุนแรงต่อสตรีตั้งครรภ์ (ภาวะหมดสติ, การสูดสำลักเข้าปอด) และต่อทารก (ภาวะขาดออกซิเจน, acidosis, การบาดเจ็บทางระบบประสาท)

วัตถุประสงค์

การประเมินผลของการให้ intervention เพื่อป้องกันการเกิดความดันเลือดต่ำจากการให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด

วิธีการสืบค้น

เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (9 สิงหาคม 2559) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้น

เกณฑ์การคัดเลือก

การทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม, รวมทั้งข้อความฉบับเต็มและบทคัดย่อ, การเปรียบเทียบ intervention เพื่อป้องกันความดันเลือดต่ำกับยาหลอกหรือการรักษาทางเลือกในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด เราไม่รวมการศึกษาที่ไม่ได้ใช้ความดันโลหิตต่ำเป็นผลลัพธ์ของการศึกษา

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

นักวิจัยทั้งสองคนมีความเป็นอิสระต่อกันในการประเมินคุณภาพและรวมรวมข้อมูลของการศึกษาที่นำเข้ามา เรารายงานตารางสรุปผลการวิจัยโดยใช้เกรด

ผลการวิจัย

เรารวมรวม 126 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วมรวม 9565 คน โดยสนใจศึกษา intervention ที่ป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังเท่านั้น และเรายกเว้น intervention ใดก็ตามที่ถูกพิจารณาว่าเป็นการรักษา การศึกษาทั้งหมดที่รวมไว้รายงานเฉพาะผลลัพธ์ที่เป็นปฐมภูมิ จากการเปรียบเทียบทั้งหมด 49 ตัวแปร เราสามารถแบ่ง intervention ออกเป็นสามกลุ่ม: การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, การใช้ยา, และวิธีการทางกายภาพ ผู้เขียนรายงานว่าไม่มีผลกระทบร้ายแรงใด ๆ กับทุก intervention ที่ศึกษา การทดลองส่วนใหญ่รายงานเฉพาะภาวะความดันเลือดต่ำที่ต้องการการรักษา และคะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนน ที่ห้านาทีเท่านั้น ไม่มีการทดลองเปรียบเทียบใดในการศึกษาของเรารายงานว่ามีทารกแรกเกิดได้เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต

Crystalloid เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม (ไม่ได้รับสารน้ำ)

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันเลือดต่ำในกลุ่ม crystalloid มีจำนวนน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับสารน้ำ (อัตราเฉลี่ยความเสี่ยง (RR) 0.84, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.72 ถึง 0.98; จากสตรีตั้งครรภ์ 370 ราย; 5 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน (เฉลี่ย RR 0.19, 95% CI 0.01 ถึง 3.91; จาก 1 การศึกษา; สตรีตั้งครรภ์ 69 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีทารกแรกเกิดที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาทีจากทั้งสองกลุ่ม (ทารกแรกเกิด 60 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ)

Colloid เปรียบเทียบกับ crystalloid

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันเลือดต่ำในกลุ่ม colloid มีจำนวนน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่่ได้รับ crystalloid (อัตราเฉลี่ยความเสี่ยง 0.68, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.58 ถึง 0.80; จากสตรีตั้งครรภ์ 2105 ราย; 28 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.64, 95% CI 0.09 ถึง 4.46, จาก 3 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 327 ราย หลักฐานคุณภาพต่ำมาก, สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจเต้นช้าที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.99, 95% CI 0.55 ถึง 1.79, จาก 6 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 509 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), อาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.83, 95% CI 0.61 ถึง 1.13, จาก 15 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 1154 ราย, I² = 37% หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), ภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด (เฉลี่ย RR 0.83, 95% CI 0.15 ถึง 4.52, จาก 6 การศึกษา, ทารกแรกเกิด 678 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือ คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาที (เฉลี่ย RR 0.24, 95% CI 0.03 ถึง 2.05, จาก 11 การศึกษา, ทารกแรกเกิด 826 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

Ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine

ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มที่ได้รับ Ephedrine และ phenylephrine เพื่อป้องกันความดันเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ (เฉลี่ย RR 0.92, 95% CI 0.71 ถึง 1.18; จากสตรีตั้งครรภ์ 401 ราย; 8 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือความดันโลหิตสูง (เฉลี่ย RR 1.72, 95% CI 0.71 ถึง 4.16, จาก 2 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 118 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) อัตราการเต้นของหัวใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจเต้นช้ามีจำนวนน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับ ephedrine (เฉลี่ย RR 0.37, 95% CI 0.21 ถึง 0.64, จาก 5 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 304 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.76, 95% CI 0.39 ถึง 1.49, จาก 4 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 204 ราย, I² = 37%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือทารกแรกเกิดที่มีภาวะ acidosis (เฉลี่ย RR 0.89, 95% CI 0.07 ถึง 12.00, จาก 3 การศึกษา, ทารกแรกเกิด 175 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีทารกแรกเกิดที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาทีจากทั้งสองกลุ่ม (จากทารกแรกเกิด 321 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

Ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม

กลุ่มที่ได้รับ Ondansetron มีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุม (น้ำเกลือ) ในการป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.67, 95% CI 0.54 ถึง 0.83; จากสตรีตั้งครรภ์ 740 ราย, 8 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ), ภาวะหัวใจเต้นช้าที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.49, 95 % CI 0.28 ถึง 0.87; จากสตรีตั้งครรภ์ 740 ราย, 8 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ), และอาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.35, 95% CI 0.24 ถึง 0.51; จากสตรีตั้งครรภ์ 653 ราย, 7 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในอัตราการเกิดภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด (เฉลี่ย RR 0.48, 95% CI 0.05 ถึง 5.09; จากทารกแรกเกิด 134 ราย; 2 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือคะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาที (จากทารกแรกเกิด 284 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การบีบรัดขา เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม

กลุ่มที่มีการบีบรัดขามีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุม ในการป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำ (เฉลี่ย RR 0.61, 95% CI 0.47 ถึง 0.78, จาก 11 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 705 ราย, I² = 65%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในอัตราหัวใจเต้นช้า (RR 0.63, 95% CI 0.11 ถึง 3.56, จาก 1 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 74 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรืออาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.42, 95% CI 0.14 ถึง 1.27, จาก 4 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 276 ราย, I² = 32%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีทารกแรกเกิดที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาทีจากทั้งสองกลุ่ม (จากทารกแรกเกิด 130 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การเดิน เปรียบเทียบกับ การนอน

ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันเลือดต่ำที่ต้องได้รับการรักษา (RR 0.71, 95% CI 0.41 ถึง 1.21, จาก 1 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 37 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

การศึกษาจำนวนมากที่ถูกรวบรวมมา รายงานถึงข้อมูลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีรายงานข้อมูลที่จะช่วยในการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ทำให้เรามีข้อจำกัดในการสรุปผลของการศึกษา เกรดการประเมินคุณภาพของหลักฐานมีช่วงตั้งแต่คุณภาพต่ำไปจนถึงต่ำมาก เราลดระดับของหลักฐานเนื่องจากข้อจำกัดจากรูปแบบของการศึกษา, ความไม่แน่ชัด, และความไม่ตรงไปตรงมา การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวบรวมมาจะประเมินเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดแบบไม่เร่งด่วนเท่านั้น

ความถูกต้องภายนอกยังต้องพิจารณา ผู้อ่านควรตั้งคำถามเกี่ยวกับการใช้ colloids ในกรณีที่อาจเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการให้สารน้ำดังกล่าว เช่น อาการแพ้ และไตวาย

ข้อสรุปของผู้วิจัย

ในขณะที่การให้ intervention เช่น crystalloids, colloids, ephedrine, phenylephrine, ondansetron หรือการบีบรัดขา สามารถลดอุบัติการณ์ของการเกิดความดันโลหิตต่ำ ไม่มี intervention ใดที่แสดงว่าสามารถกำจัดภาวะความดันโลหิตต่ำที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาในสตรีตั้งครรภ์บางราย เราไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ไม่ค่อยพบจากการให้ intervention (เช่น colloids) เนื่องจากมีจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่ศึกษาค่อนข้างน้อย

บันทึกการแปล

ผู้แปล นพ. พล ลิขิตดี ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 3 กันยายน 2017

Citation

Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, Chemali M, Emmett RS, Simmons SW, Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6. Art. No.: CD002251. DOI: 10.1002/14651858.CD002251.pub4.