การใช้กลยุทธ์การใช้ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายระยะเวลาเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในขาและปอดจะช่วยให้ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการป่วยทางอายุรกรรมเฉียบพลันได้รับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นหรือไม่

ใจความสำคัญ

การใช้ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายเวลาเกินกว่าระยะอยู่ในโรงพยาบาล (หลังจากออกจากโรงพยาบาล) จะทำให้ความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดในขาและลิ่มเลือดในปอดลดลง แต่แลกกับมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกรุนแรงเพิ่มขึ้น

โรคหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) คืออะไร

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันคือภาวะที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการเช่น ปวดและบวมเนื่องจากการอุดตันของการไหลเวียนเลือด มักเกิดขึ้นมากที่สุดในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขา เรียกกันทั่วไปว่า โรคหลอดเลือดดำลึกอุดตัน (deep venous thrombosis; DVT) ในบางกรณี ลิ่มเลือดอาจหลุดออกจนเกิดเป็น embolus (ลิ่มเลือดที่หลุดออกไป) และเดินทางผ่านระบบหลอดเลือดดำไปยังส่วนอื่นของร่างกาย โดยส่วนใหญ่คือปอด ภาวะนี้เรียกว่า โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism; PE) ซึ่งบางครั้งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism; VTE) เป็นคำที่ใช้เรียกทั้ง DVT และ PE การต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการป่วยทางอายุรกรรมเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด VTE สาเหตุน่าจะมาจากปัจจัยเสี่ยงหลายประการ เช่น ปัญหาสุขภาพพื้นฐาน โรคที่เป็นใหม่ การเคลื่อนไหวที่ลดลง และอาจรวมถึงยาด้วย นี่คือเหตุผลที่การป้องกันจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้

จะป้องกัน VTE ในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลันที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้อย่างไร

ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการป่วยทางอายุรกรรมและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด VTE สามารถเข้ารับการป้องกันได้ เว้นแต่จะมีเหตุผลที่จะไม่ทำเช่นนั้น ผู้ป่วยมักจะได้รับยาละลายเลือดเพื่อลดความเสี่ยงของ VTE โดยปกติยาละลายลิ่มเลือดจะถูกใช้ตลอดการรักษาในโรงพยาบาล มีการเสนอว่าการใช้ยาละลายลิ่มเลือดเพิ่มเติมหลังออกจากโรงพยาบาลอาจมีผลดีและป้องกัน VTE ได้ดีขึ้น

เราต้องการค้นหาอะไร

เราต้องการทราบว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดต่อไปหลังจากอยู่ในโรงพยาบาลจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด VTE และอันตรายที่เกี่ยวข้องเมื่อเทียบกับการให้ยาเฉพาะในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือไม่ นอกจากนี้ เรายังพยายามที่จะสำรวจผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการยืดระยะเวลาการใช้ยาละลายเลือดอีกด้วย

เราได้ทำอะไรไปบ้าง

เราได้ค้นหาการศึกษาที่ศึกษาการขยายระยะเวลาการใช้ยาละลายเลือดออกไปนอกเหนือจากระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยทางอายุรกรรมเฉียบพลัน และเปรียบเทียบกับการใช้ยาละลายเลือดเฉพาะในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลเท่านั้น จากนั้นเราสรุปผลการศึกษาเหล่านี้และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น ขนาดของการศึกษาแต่ละประเภทและวิธีการวิจัย

เราพบอะไร

การค้นหาของเราพบการทดลองทางคลินิก 7 ฉบับ รวมผู้เข้าร่วม 40,846 ราย ที่ตอบคำถามการทบทวนวรรณกรรมของเรา การศึกษาส่วนใหญ่รายงานผลลัพธ์ในระยะสั้น (เช่น ในช่วงการรักษาและภายใน 45 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล)

ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายระยะเวลาเมื่อเปรียบเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดแบบระยะเวลาปกติ จะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด VTE ที่มีอาการในระยะสั้น (คือ VTE ที่เกิดจากอาการที่ผู้ป่วยรายงาน) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์นั้นถูกหักล้างด้วยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการมีเลือดออกรุนแรงในระยะสั้น (เช่น ต้องได้รับการถ่ายเลือดและ/หรือเกี่ยวข้องกับระดับฮีโมโกลบินลดลงอย่างรุนแรง) มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลยระหว่างกลยุทธ์ทั้งสองในแง่ของการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ก็ตาม ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายระยะเวลาเมื่อเปรียบเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดระยะเวลาปกติ พบว่า VTE ในระยะสั้นรวมลดลง (รวมถึงภาวะที่มีอาการและไม่มีอาการ ซึ่งตรวจพบได้จากการตรวจ/การคัดกรองตามปกติเท่านั้น) และผลรวมของเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ (รวมถึงอาการหัวใจวายที่ไม่ถึงแก่ชีวิต อาการ PE ที่ไม่ถึงแก่ชีวิต การเสียชีวิตจากสาเหตุของหัวใจหรือปอด หรือโรคหลอดเลือดสมอง) อย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลยุทธ์ใดกลยุทธ์หนึ่งในแง่ของการมีเลือดออกจนเสียชีวิต (มีเลือดออกมากจนเสียชีวิต) หรือการเสียชีวิตเนื่องจาก VTE

หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง

ในการประเมินภาวะเลือดออกรุนแรงและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE ผลลัพธ์จากการศึกษามีความแตกต่างกันอย่างมาก

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดถึงเดือนมีนาคม 2023

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

ในระยะสั้น การใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาเมื่อเทียบกับแบบระยะเวลามาตรฐานสำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลันจะช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ที่มีอาการได้ โดยแลกกับความเสี่ยงของเลือดออกรุนแรงที่เพิ่มขึ้น การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาจะช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ทั้งหมดและความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ แต่ความแตกต่างในการเกิดเลือดออกจนเสียชีวิตและอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE อาจน้อยมากหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลย จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมพร้อมการติดตามผลในระยะยาวเพื่อกำหนดตัวยาและระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ป่วยทางอายุรกรรมแบบเฉียบพลัน

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism; VTE) ประกอบด้วยภาวะที่เกี่ยวข้องกัน 2 ประการ คือ โรคหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกอุดตัน (deep vein thrombosis; DVT) และภาวะเส้นเลือดในปอดอุดตัน (pulmonary embolism; PE) ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การขาดน้ำ การไม่เคลื่อนไหวร่างกายเป็นเวลานาน การเจ็บป่วยเฉียบพลัน การบาดเจ็บ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในอดีต เส้นเลือดขอดที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดำที่ผิวหนัง ฮอร์โมนจากภายนอก มะเร็ง เคมีบำบัด การติดเชื้อ การอักเสบ การตั้งครรภ์ โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และอายุที่มากขึ้น คาดว่าผู้ป่วยในโรงพยาบาลมีความเสี่ยงที่จะเกิด VTE สูงถึง 100 เท่า และเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดแล้ว ผู้ป่วยทางอายุรกรรมมักจะมีอาการ VTE รุนแรงกว่า VTE ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตอย่างมาก มีการแนะนำกลยุทธ์การป้องกัน รวมถึงวิธีทางกลศาสตร์และทางเภสัชวิทยา สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ VTE การป้องกันด้วยยาถือเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินทางอายุรกรรมที่มีความเสี่ยงในการเกิด VTE ที่ไม่มีข้อห้าม สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ความเสี่ยงของ VTE จะขยายออกไปเกินกว่าระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลและนานถึง 90 วัน โดยส่วนใหญ่เหตุการณ์จะเกิดขึ้นภายใน 45 วันหลังออกจากโรงพยาบาล ถึงกระนั้นก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาเพื่อป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิจะให้ประโยชน์โดยไม่มีความเสี่ยงหรืออันตรายเพิ่มเติมหรือไม่

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบมาตรฐานเทียบกับแบบขยายระยะเวลาสำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยทางอายุรกรรมที่ป่วยเฉียบพลัน

วิธีการสืบค้น: 

ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหลอดเลือดของ Cochrane ได้ค้นหาฐานข้อมูล Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ Web of Science รวมถึงแพลตฟอร์ม International Clinical Trials Registry Platform ขององค์การอนามัยโลก และทะเบียนการทดลองทางคลินิกของ ClinicalTrials.gov จนถึงวันที่ 27 มีนาคม 2023 นอกจากนี้ เรายังค้นหารายการอ้างอิงของการศึกษาทั้งหมดที่รวมอยู่เพื่อดูข้อมูลอ้างอิงเพิ่มเติม และค้นหารายงานการประชุมทางวิชาการ ของ American Society of Hematology ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบการให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระยะเวลามาตรฐานกับแบบขยายระยะเวลาสำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลัน (ผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาทางอายุรกรรมในโรงพยาบาล)

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ ผู้ประพันธ์อย่างน้อยสองคนคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อเพื่อรวมไว้และดำเนินการคัดลอกข้อมูลอย่างเป็นอิสระ ผู้ประพันธ์ 2 คนประเมินความเสี่ยงของอคติ (risk of bias; RoB) อย่างเป็นอิสระต่อกันโดยใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 2 เราวิเคราะห์ข้อมูลผลลัพธ์โดยใช้ risk ratio (RR) พร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence intervals; CIs) เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ ผลลัพธ์ที่เราสนใจได้รับการประเมินในระยะสั้น (ในช่วงการรักษาและภายใน 45 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล) และในระยะยาว (ประเมินเกินกว่า 45 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล) ผลลัพธ์หลักคือ VTE ที่มีอาการ เลือดออกมาก และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์รองคือ VTE ทั้งหมด ซึ่งเป็นผลรวมของเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ (รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด PE ที่ไม่ถึงแก่ชีวิต การเสียชีวิตจากภาวะหัวใจและปอด โรคหลอดเลือดสมอง) เลือดออกถึงแก่ชีวิต และการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE

ผลการวิจัย: 

RCT ทั้งหมด 7 ฉบับ ที่ตรงตามเกณฑ์การรวมของเรา ซึ่งประกอบด้วยผู้เข้าร่วม 40,846 ราย การศึกษาทั้งหมดที่นำข้อมูลมาสนับสนุนผลลัพธ์ของเรามี ความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในทุกโดเมน การศึกษาส่วนใหญ่รายงานผลลัพธ์ในระยะสั้น

การใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลา เมื่อเปรียบเทียบกับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบระยะเวลามาตรฐาน สำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยทางอายุรกรรมที่ป่วยเฉียบพลัน ช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ที่มีอาการในระยะสั้นได้ (RR 0.60, ช่วง CI 95% 0.46 ถึง 0.78; ช่วงระยะเวลามาตรฐาน 12 ต่อ 1000, แบบขยายระยะเวลา 7 ต่อ 1000, ช่วง CI 95% 6 ถึง 10; จำนวนผู้ป่วยที่จำเป็นในการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม [NNTB] 204, ช่วง CI 95% 136 ถึง 409; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 24,773 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์นี้ถูกชดเชยด้วยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะเลือดออกรุนแรงในระยะสั้น (RR 2.05, 95% CI 1.51 ถึง 2.79; ระยะเวลามาตรฐาน 3 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 6 ต่อ 1000, 95% CI 5 ถึง 8; จำนวนที่ต้องการในการรักษาสำหรับผลลัพธ์ที่เป็นอันตรายเพิ่มเติม [NNTH] 314, 95% CI 538 ถึง 222; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 40,374 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลา เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ยาแบบระยะเวลามาตรฐาน ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในระยะสั้นแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 0.97, 95% CI 0.87 ถึง 1.08; ระยะเวลามาตรฐาน 34 ต่อ 1000, แบบขยายระยะเวลา 33 ต่อ 1000, 95% CI 30 ถึง 37; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 38,080 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง), ลด VTE รวมในระยะสั้น (RR 0.75, 95% CI 0.67 ถึง 0.85; ระยะเวลามาตรฐาน 37 ต่อ 1000, แบบขยายระยะเวลา 28 ต่อ 1000, 95% CI 25 ถึง 32; NNTB 107, 95% CI 76 ถึง 178; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 33,819 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และผลรวมระยะสั้นของเหตุการณ์หลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ (RR 0.71, 95% CI 0.56 ถึง 0.91; ระยะเวลามาตรฐาน 41 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 29 ต่อ 1000, 95% CI 23 ถึง 37; NNTB 85, 95% CI 50 ถึง 288; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 7513 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาอาจทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราเลือดออกในระยะสั้นที่ถึงแก่ชีวิต (RR 2.28, 95% CI 0.84 ถึง 6.22; ระยะเวลามาตรฐาน 0 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 0 ต่อ 1000, 95% CI 0 ถึง 1; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 40,374 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และมีแนวโน้มที่จะส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE ในระยะสั้น (RR 0.78, 95% CI 0.58 ถึง 1.05; ระยะเวลามาตรฐาน 5 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 4 ต่อ 1000, 95% CI 3 ถึง 6; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 36,170 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น เมื่อ 4 มกราคม 2025 Edit โดย ศ.พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 20 มกราคม 2025

Tools
Information