ใจความสำคัญ
การใช้ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายเวลาเกินกว่าระยะอยู่ในโรงพยาบาล (หลังจากออกจากโรงพยาบาล) จะทำให้ความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดในขาและลิ่มเลือดในปอดลดลง แต่แลกกับมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกรุนแรงเพิ่มขึ้น
โรคหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) คืออะไร
ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันคือภาวะที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการเช่น ปวดและบวมเนื่องจากการอุดตันของการไหลเวียนเลือด มักเกิดขึ้นมากที่สุดในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขา เรียกกันทั่วไปว่า โรคหลอดเลือดดำลึกอุดตัน (deep venous thrombosis; DVT) ในบางกรณี ลิ่มเลือดอาจหลุดออกจนเกิดเป็น embolus (ลิ่มเลือดที่หลุดออกไป) และเดินทางผ่านระบบหลอดเลือดดำไปยังส่วนอื่นของร่างกาย โดยส่วนใหญ่คือปอด ภาวะนี้เรียกว่า โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism; PE) ซึ่งบางครั้งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism; VTE) เป็นคำที่ใช้เรียกทั้ง DVT และ PE การต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการป่วยทางอายุรกรรมเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด VTE สาเหตุน่าจะมาจากปัจจัยเสี่ยงหลายประการ เช่น ปัญหาสุขภาพพื้นฐาน โรคที่เป็นใหม่ การเคลื่อนไหวที่ลดลง และอาจรวมถึงยาด้วย นี่คือเหตุผลที่การป้องกันจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้
จะป้องกัน VTE ในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลันที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้อย่างไร
ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการป่วยทางอายุรกรรมและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด VTE สามารถเข้ารับการป้องกันได้ เว้นแต่จะมีเหตุผลที่จะไม่ทำเช่นนั้น ผู้ป่วยมักจะได้รับยาละลายเลือดเพื่อลดความเสี่ยงของ VTE โดยปกติยาละลายลิ่มเลือดจะถูกใช้ตลอดการรักษาในโรงพยาบาล มีการเสนอว่าการใช้ยาละลายลิ่มเลือดเพิ่มเติมหลังออกจากโรงพยาบาลอาจมีผลดีและป้องกัน VTE ได้ดีขึ้น
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดต่อไปหลังจากอยู่ในโรงพยาบาลจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด VTE และอันตรายที่เกี่ยวข้องเมื่อเทียบกับการให้ยาเฉพาะในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือไม่ นอกจากนี้ เรายังพยายามที่จะสำรวจผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการยืดระยะเวลาการใช้ยาละลายเลือดอีกด้วย
เราได้ทำอะไรไปบ้าง
เราได้ค้นหาการศึกษาที่ศึกษาการขยายระยะเวลาการใช้ยาละลายเลือดออกไปนอกเหนือจากระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยทางอายุรกรรมเฉียบพลัน และเปรียบเทียบกับการใช้ยาละลายเลือดเฉพาะในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลเท่านั้น จากนั้นเราสรุปผลการศึกษาเหล่านี้และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น ขนาดของการศึกษาแต่ละประเภทและวิธีการวิจัย
เราพบอะไร
การค้นหาของเราพบการทดลองทางคลินิก 7 ฉบับ รวมผู้เข้าร่วม 40,846 ราย ที่ตอบคำถามการทบทวนวรรณกรรมของเรา การศึกษาส่วนใหญ่รายงานผลลัพธ์ในระยะสั้น (เช่น ในช่วงการรักษาและภายใน 45 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล)
ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายระยะเวลาเมื่อเปรียบเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดแบบระยะเวลาปกติ จะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด VTE ที่มีอาการในระยะสั้น (คือ VTE ที่เกิดจากอาการที่ผู้ป่วยรายงาน) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์นั้นถูกหักล้างด้วยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการมีเลือดออกรุนแรงในระยะสั้น (เช่น ต้องได้รับการถ่ายเลือดและ/หรือเกี่ยวข้องกับระดับฮีโมโกลบินลดลงอย่างรุนแรง) มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลยระหว่างกลยุทธ์ทั้งสองในแง่ของการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ก็ตาม ยาละลายลิ่มเลือดแบบขยายระยะเวลาเมื่อเปรียบเทียบกับยาละลายลิ่มเลือดระยะเวลาปกติ พบว่า VTE ในระยะสั้นรวมลดลง (รวมถึงภาวะที่มีอาการและไม่มีอาการ ซึ่งตรวจพบได้จากการตรวจ/การคัดกรองตามปกติเท่านั้น) และผลรวมของเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ (รวมถึงอาการหัวใจวายที่ไม่ถึงแก่ชีวิต อาการ PE ที่ไม่ถึงแก่ชีวิต การเสียชีวิตจากสาเหตุของหัวใจหรือปอด หรือโรคหลอดเลือดสมอง) อย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลยุทธ์ใดกลยุทธ์หนึ่งในแง่ของการมีเลือดออกจนเสียชีวิต (มีเลือดออกมากจนเสียชีวิต) หรือการเสียชีวิตเนื่องจาก VTE
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
ในการประเมินภาวะเลือดออกรุนแรงและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE ผลลัพธ์จากการศึกษามีความแตกต่างกันอย่างมาก
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดถึงเดือนมีนาคม 2023
ในระยะสั้น การใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาเมื่อเทียบกับแบบระยะเวลามาตรฐานสำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลันจะช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ที่มีอาการได้ โดยแลกกับความเสี่ยงของเลือดออกรุนแรงที่เพิ่มขึ้น การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาจะช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ทั้งหมดและความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ แต่ความแตกต่างในการเกิดเลือดออกจนเสียชีวิตและอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE อาจน้อยมากหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลย จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมพร้อมการติดตามผลในระยะยาวเพื่อกำหนดตัวยาและระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ป่วยทางอายุรกรรมแบบเฉียบพลัน
ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism; VTE) ประกอบด้วยภาวะที่เกี่ยวข้องกัน 2 ประการ คือ โรคหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกอุดตัน (deep vein thrombosis; DVT) และภาวะเส้นเลือดในปอดอุดตัน (pulmonary embolism; PE) ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การขาดน้ำ การไม่เคลื่อนไหวร่างกายเป็นเวลานาน การเจ็บป่วยเฉียบพลัน การบาดเจ็บ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในอดีต เส้นเลือดขอดที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดำที่ผิวหนัง ฮอร์โมนจากภายนอก มะเร็ง เคมีบำบัด การติดเชื้อ การอักเสบ การตั้งครรภ์ โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และอายุที่มากขึ้น คาดว่าผู้ป่วยในโรงพยาบาลมีความเสี่ยงที่จะเกิด VTE สูงถึง 100 เท่า และเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดแล้ว ผู้ป่วยทางอายุรกรรมมักจะมีอาการ VTE รุนแรงกว่า VTE ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตอย่างมาก มีการแนะนำกลยุทธ์การป้องกัน รวมถึงวิธีทางกลศาสตร์และทางเภสัชวิทยา สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ VTE การป้องกันด้วยยาถือเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินทางอายุรกรรมที่มีความเสี่ยงในการเกิด VTE ที่ไม่มีข้อห้าม สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ความเสี่ยงของ VTE จะขยายออกไปเกินกว่าระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลและนานถึง 90 วัน โดยส่วนใหญ่เหตุการณ์จะเกิดขึ้นภายใน 45 วันหลังออกจากโรงพยาบาล ถึงกระนั้นก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาเพื่อป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิจะให้ประโยชน์โดยไม่มีความเสี่ยงหรืออันตรายเพิ่มเติมหรือไม่
เพื่อประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบมาตรฐานเทียบกับแบบขยายระยะเวลาสำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยทางอายุรกรรมที่ป่วยเฉียบพลัน
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหลอดเลือดของ Cochrane ได้ค้นหาฐานข้อมูล Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ Web of Science รวมถึงแพลตฟอร์ม International Clinical Trials Registry Platform ขององค์การอนามัยโลก และทะเบียนการทดลองทางคลินิกของ ClinicalTrials.gov จนถึงวันที่ 27 มีนาคม 2023 นอกจากนี้ เรายังค้นหารายการอ้างอิงของการศึกษาทั้งหมดที่รวมอยู่เพื่อดูข้อมูลอ้างอิงเพิ่มเติม และค้นหารายงานการประชุมทางวิชาการ ของ American Society of Hematology ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบการให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระยะเวลามาตรฐานกับแบบขยายระยะเวลาสำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลัน (ผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาทางอายุรกรรมในโรงพยาบาล)
เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ ผู้ประพันธ์อย่างน้อยสองคนคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อเพื่อรวมไว้และดำเนินการคัดลอกข้อมูลอย่างเป็นอิสระ ผู้ประพันธ์ 2 คนประเมินความเสี่ยงของอคติ (risk of bias; RoB) อย่างเป็นอิสระต่อกันโดยใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 2 เราวิเคราะห์ข้อมูลผลลัพธ์โดยใช้ risk ratio (RR) พร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence intervals; CIs) เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ ผลลัพธ์ที่เราสนใจได้รับการประเมินในระยะสั้น (ในช่วงการรักษาและภายใน 45 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล) และในระยะยาว (ประเมินเกินกว่า 45 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล) ผลลัพธ์หลักคือ VTE ที่มีอาการ เลือดออกมาก และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์รองคือ VTE ทั้งหมด ซึ่งเป็นผลรวมของเหตุการณ์ทางหลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ (รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด PE ที่ไม่ถึงแก่ชีวิต การเสียชีวิตจากภาวะหัวใจและปอด โรคหลอดเลือดสมอง) เลือดออกถึงแก่ชีวิต และการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE
RCT ทั้งหมด 7 ฉบับ ที่ตรงตามเกณฑ์การรวมของเรา ซึ่งประกอบด้วยผู้เข้าร่วม 40,846 ราย การศึกษาทั้งหมดที่นำข้อมูลมาสนับสนุนผลลัพธ์ของเรามี ความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในทุกโดเมน การศึกษาส่วนใหญ่รายงานผลลัพธ์ในระยะสั้น
การใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลา เมื่อเปรียบเทียบกับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบระยะเวลามาตรฐาน สำหรับการป้องกัน VTE แบบปฐมภูมิในผู้ป่วยทางอายุรกรรมที่ป่วยเฉียบพลัน ช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ที่มีอาการในระยะสั้นได้ (RR 0.60, ช่วง CI 95% 0.46 ถึง 0.78; ช่วงระยะเวลามาตรฐาน 12 ต่อ 1000, แบบขยายระยะเวลา 7 ต่อ 1000, ช่วง CI 95% 6 ถึง 10; จำนวนผู้ป่วยที่จำเป็นในการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม [NNTB] 204, ช่วง CI 95% 136 ถึง 409; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 24,773 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์นี้ถูกชดเชยด้วยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะเลือดออกรุนแรงในระยะสั้น (RR 2.05, 95% CI 1.51 ถึง 2.79; ระยะเวลามาตรฐาน 3 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 6 ต่อ 1000, 95% CI 5 ถึง 8; จำนวนที่ต้องการในการรักษาสำหรับผลลัพธ์ที่เป็นอันตรายเพิ่มเติม [NNTH] 314, 95% CI 538 ถึง 222; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 40,374 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลา เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ยาแบบระยะเวลามาตรฐาน ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในระยะสั้นแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 0.97, 95% CI 0.87 ถึง 1.08; ระยะเวลามาตรฐาน 34 ต่อ 1000, แบบขยายระยะเวลา 33 ต่อ 1000, 95% CI 30 ถึง 37; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 38,080 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง), ลด VTE รวมในระยะสั้น (RR 0.75, 95% CI 0.67 ถึง 0.85; ระยะเวลามาตรฐาน 37 ต่อ 1000, แบบขยายระยะเวลา 28 ต่อ 1000, 95% CI 25 ถึง 32; NNTB 107, 95% CI 76 ถึง 178; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 33,819 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และผลรวมระยะสั้นของเหตุการณ์หลอดเลือดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่สามารถกลับคืนได้ (RR 0.71, 95% CI 0.56 ถึง 0.91; ระยะเวลามาตรฐาน 41 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 29 ต่อ 1000, 95% CI 23 ถึง 37; NNTB 85, 95% CI 50 ถึง 288; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 7513 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบขยายระยะเวลาอาจทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราเลือดออกในระยะสั้นที่ถึงแก่ชีวิต (RR 2.28, 95% CI 0.84 ถึง 6.22; ระยะเวลามาตรฐาน 0 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 0 ต่อ 1000, 95% CI 0 ถึง 1; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 40,374 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และมีแนวโน้มที่จะส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ VTE ในระยะสั้น (RR 0.78, 95% CI 0.58 ถึง 1.05; ระยะเวลามาตรฐาน 5 ต่อ 1000, ระยะเวลาขยาย 4 ต่อ 1000, 95% CI 3 ถึง 6; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 36,170 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น เมื่อ 4 มกราคม 2025 Edit โดย ศ.พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 20 มกราคม 2025