ตัวย่อ
• renal cell carcinoma (RCC)
• avelumab (AVE)
• axitinib (AXI)
• cabozantinib (CAB)
• ipilimumab (IPI)
• lenvatinib (LEN))
• nivolumab (NIV)
• pazopanib (PAZ)
• pembrolizumab (PEM)
• sunitinib (SUN)
ใจความสำคัญ
• เมื่อทำการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษา สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาว่ายาทำให้อายุยืนยาวขึ้นหรือไม่ และจะลดหรือเพิ่มผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายหรือไม่
• ข้อค้นพบในการทบทวนวรรณกรรมนี้ใช้ส่วนใหญ่กับadvanced renal cell carcinoma (RCC) ที่มีส่วนประกอบของ clear cell
Advanced RCC คืออะไร และจะรักษาอย่างไร
RCC เป็นมะเร็งไตชนิดหนึ่ง พบได้บ่อยในผู้สูงอายุและผู้ชายมากกว่าผู้หญิง เนื่องจากอายุ (≥60 ปี) และเพศชายทำให้มีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะเป็นโรคนี้ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ น้ำหนักตัว การสูบบุหรี่ ประวัตินิ่วในไต และความดันโลหิตสูง มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ที่เป็นโรค RCC พบได้จากการตรวจสุขภาพเป็นประจำ เนื่องจากหลายคนไม่มีอาการในระยะแรก เมื่ออาการปรากฏขึ้น อาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและกิจกรรมประจำวัน ก่อนปี 2005 ยาสำหรับรักษา advanced RCC มีน้อย และการรักษาทำให้เกิดผลข้างเคียงมากมาย ขณะนี้มียาประเภทใหม่: การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน (ใช้ระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์เพื่อค้นหาและทำลายเซลล์มะเร็ง) หรือการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมาย (รบกวนโมเลกุลที่มีหน้าที่ช่วยให้เซลล์มะเร็งเติบโต แบ่งตัว และแพร่กระจาย) การใช้ยาเหล่านี้ร่วมกันเพื่อการรักษา ด้วยยาเหล่านี้ อาจทำให้ชีวิตยืนยาวขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีและผลข้างเคียงน้อยลงหรือรุนแรงน้อยลง ยาเหล่านี้ได้รับการประเมินในการศึกษาทางคลินิกกับผู้ที่มี RCC
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการใช้ข้อมูลล่าสุดจากการศึกษาทางคลินิกเพื่อวัดประโยชน์และผลเสียของการรักษาแบบต่างๆ สำหรับผู้ที่เป็นโรค advanced RCC เรายังต้องการเรียนรู้ด้วยว่ายาเหล่านี้ใช้ได้ผลดีกว่าสำหรับบางคนหรือไม่
เราได้ทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่สำรวจยาต่างๆ ที่เป็นการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันหรือการรักษาแบบมุ่งเป้า เราตรวจสอบสิ่งเหล่านี้ในผู้ใหญ่ (≥18 ปี) ด้วย advanced RCC ที่ได้รับการรักษาครั้งแรก เราเปรียบเทียบยาเหล่านี้กับยา SUN ซึ่งเป็นยามุ่งเป้าที่ใช้กันอย่างแพร่หลายและเป็นยาเปรียบเทียบที่ใช้กันทั่วไปในการศึกษา เราใช้กระบวนการที่เป็นมาตรฐานเพื่อประเมินคุณภาพของสิ่งที่ค้นพบและความเชื่อมั่นของเราในสิ่งเหล่านั้น เราให้คะแนนความเชื่อมั่นในการค้นพบโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษา จำนวนผู้เข้าร่วม และความแม่นยำของผลการศึกษา
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 36 ฉบับ ศึกษาในผู้หญิง 4116 คนและผู้ชาย 11,061 คน อายุประมาณ 60 ปี ด้วย advanced RCC คนส่วนใหญ่มีการแพร่กระจายมากกว่า 2 แห่ง เราพบยา 22 รายการและยาแบบรวม 17 รายการที่ตรวจวัดในการศึกษา นอกจากนี้เรายังทำการวิเคราะห์สำหรับกลุ่มเสี่ยงต่างๆ ของ advanced RCC เรานำเสนอและอภิปรายเกี่ยวกับผลลัพธ์ของเราสำหรับกลุ่มเสี่ยงต่างๆ ยา และการรวมแบบต่างๆ ในเนื้อหาหลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้ รวมถึงผลลัพธ์อื่นๆ ด้านล่างเราจะนำเสนอผลลัพธ์หลักสำหรับผลลัพธ์หลักของเรา เมื่อรวมกลุ่มเสี่ยงทั้งหมดเข้าด้วยกัน เรามุ่งเน้นไปที่ยาที่เลือก (และการรวมกัน) (PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI, CAB เพียงอย่างเดียว, PAZ เพียงอย่างเดียว) ซึ่งปัจจุบันได้รับการแนะนำในแนวทางสากลสำหรับการรักษา advanced RCC เรารายงานผลต่อความอยู่รอด คุณภาพชีวิต และผลข้างเคียงที่ร้ายแรง
- ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่นานแค่ไหน
ผู้ป่วยมีอายุเฉลี่ย 28 เดือนเมื่อรักษาด้วย SUN เมื่อเปรียบเทียบกัน ผู้ป่วยอาจใช้ชีวิตโดยเฉลี่ย 43 เดือนด้วย LEN+PEM อาจอยู่ที่ 41 เดือนด้วย NIV+IPI อาจอยู่ที่ 39 เดือนด้วย PEM+AXI และอาจอยู่ที่ 31 เดือนกับ PAZ เพียงอย่างเดียว เราไม่เชื่อมั่นว่าผู้ป่วยมีชีวิตโดยเฉลี่ย 34 เดือนเมื่อใช้ CAB เพียงอย่างเดียวหรือไม่ เราไม่มีข้อมูลสำหรับ AVE+AXI และ NIV+CAB
ผู้ป่วยให้คะแนนคุณภาพชีวิตของพวกเขาอย่างไร
ผู้ที่ได้รับ PAZ เพียงอย่างเดียวรายงานว่ามีคุณภาพชีวิตในระดับที่สูงกว่าผู้ที่ได้รับ SUN แต่เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลการวิจัย เราไม่มีข้อมูลสำหรับ PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI หรือ CAB เพียงอย่างเดียว
ความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่ร้ายแรงของผู้ป่วยคืออะไร
ผู้ที่ได้รับ SUN มีความเสี่ยงโดยเฉลี่ย 40% ที่จะได้รับผลข้างเคียงที่รุนแรง ในการเปรียบเทียบ ความเสี่ยงโดยเฉลี่ยน่าจะเป็น: 61% ด้วย LEN+PEM, 57% ด้วย NIV+IPI, 52% ด้วย PEM+AXI และ 40% ด้วย PAZ เราไม่เชื่อมั่นว่าความเสี่ยงอยู่ที่ 37% โดยเฉลี่ยกับ CAB เพียงอย่างเดียวหรือไม่ เราไม่มีข้อมูลสำหรับ AVE+AXI และ NIV+CAB
ข้อจำกัด ของหลักฐานคืออะไร
จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมโดยที่ยาใหม่เหล่านี้ (และการรวมกัน) ไม่เพียงเปรียบเทียบกับ SUN เพียงอย่างเดียว แต่ยังรวมถึงยาแต่ละชนิดด้วย เราขาดข้อมูลเปรียบเทียบประโยชน์และโทษของยาเหล่านี้ในผู้ป่วยที่แตกต่างกัน เช่น เมื่อเปรียบเทียบผู้ชายกับผู้หญิง หรือ RCC ประเภทเนื้อเยื่อวิทยาที่แตกต่างกัน (เช่น ประเภท clear cell ประเภท papillary ประเภท sarcomatoid)
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
เราดำเนินการค้นหาการศึกษาล่าสุดในเดือนกุมภาพันธ์ 2022 และรวมผลการศึกษาล่าสุดไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
ข้อค้นพบเกี่ยวกับการรักษาหลักที่น่าสนใจมาจากหลักฐานโดยตรงของการทดลองเดียวเท่านั้น ดังนั้นควรตีความผลลัพธ์ด้วยความระมัดระวัง จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเมื่อเปรียบเทียบการรักษาและการผสมผสานเหล่านี้แบบตัวต่อตัว แทนที่จะเปรียบเทียบเพียงแค่กับ SUN นอกจากนี้ การประเมินผลของการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันและการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายในกลุ่มย่อยต่างๆ เป็นสิ่งจำเป็น และการศึกษาควรมุ่งเน้นไปที่การประเมินและการรายงานข้อมูลกลุ่มย่อยที่เกี่ยวข้อง หลักฐานในการทบทวนนี้ส่วนใหญ่ใช้กับ advanced clear cell RCC
ตั้งแต่มีการอนุมัติ tyrosine kinase inhibitors, angiogenesis inhibitors และ immune checkpoint inhibitors แนวทางการรักษาสำหรับ advanced renal cell carcinoma (RCC) ได้เปลี่ยนไป ทุกวันนี้ การรักษาแบบรวมด้วยประเภทยาที่แตกต่างกันมีรากฐานที่มั่นคงในการรักษาขั้นแรกที่ซับซ้อน เนื่องจากมียาจำนวนมาก จึงจำเป็นต้องหาการรักษาที่มีประสิทธิผลสูงสุด โดยพิจารณาจากผลข้างเคียงและผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต (QoL)
เพื่อประเมินและเปรียบเทียบประโยชน์และผลเสียของการรักษาขั้นแรกสำหรับผู้ใหญ่ที่มี RCC ระยะลุกลาม และเพื่อจัดลำดับการรักษาที่เกี่ยวข้องทางคลินิก วัตถุประสงค์รองคือเพื่อรักษากระแสของหลักฐานโดยการค้นหาที่เป็นปัจจุบันอย่างต่อเนื่อง โดยใช้วิธีการ living systematic review และเพื่อรวมข้อมูลจากรายงานการศึกษาทางคลินิก (CSRs)
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase, รายงานการจัดการประชุม และการลงทะเบียนการทดลองที่เกี่ยวข้องจนถึงวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2022 เราค้นหา data platforms หลายแห่งเพื่อค้นหา CSRs
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เพื่อประเมินการรักษาแบบ targeted therapy หรือ immunotherapy อย่างน้อยหนึ่งรายการสำหรับการการรักษาขั้นแรกในผู้ใหญ่ที่มี advanced RCC เรานำการทดลองที่ประเมินเฉพาะ interleukin-2 เทียบกับ interferon-alpha รวมทั้งการทดลองที่มีการรักษาเสริมออกจากการทบทวน นอกจากนี้ เรายังไม่รวมการทดลองกับผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านมะเร็งทั้งระบบก่อนหน้านี้ หากผู้เข้าร่วมมากกว่า 10% ได้รับการรักษาก่อนหน้านี้ หรือหากไม่สามารถคัดลอกข้อมูลสำหรับผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้รับการรักษา
ขั้นตอนการทบทวนวรรณกรรมที่จำเป็นทั้งหมด (เช่น การคัดกรองและการเลือกการศึกษา การดึงข้อมูล การประเมินความเสี่ยงของอคติ และความเชื่อมั่น) ดำเนินการโดยอิสระโดยผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 2 คน ผลลัพธ์ของเรา ได้แก่ การรอดชีวิตโดยรวม (OS), QoL, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAE), progression‐free survival (PFS), เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AEs), จำนวนผู้เข้าร่วมที่หยุดการรักษาในการศึกษาเนื่องจาก AE และเวลาที่จะเริ่มต้นการรักษาภายหลังในครั้งแรก หากเป็นไปได้ การวิเคราะห์ได้ดำเนินการสำหรับกลุ่มเสี่ยงต่างๆ (ดี ปานกลาง ไม่ดี) ตามเกณฑ์ของ International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium Score (IMDC) หรือ Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) ตัวเปรียบเทียบหลักของเราคือ sunitinib (SUN) หาก hazard ratio (HR) หรือ risk ratio (RR) ที่ต่ำกว่า 1.0 แสดงเป็นประโยชน์ในกลุ่มทดลอง
เรารวม RCTs 36 ฉบับ และผู้เข้าร่วม 15,177 คน (ชาย 11,061 คนและหญิง 4116 คน) ความเสี่ยงของการมีอคติส่วนใหญ่ตัดสินว่าอยู่ในระดับ 'สูง' หรือ 'มีความกังวลบางประการ' ในการทดลองและผลลัพธ์ส่วนใหญ่ สาเหตุหลักมาจากการขาดข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการสุ่ม การปิดบังผู้ประเมินผลลัพธ์ และวิธีการวัดและวิเคราะห์ผลลัพธ์ นอกจากนี้ โปรโตคอลการศึกษาและแผนการวิเคราะห์ทางสถิติไม่ค่อยมี
เรานำเสนอผลลัพธ์สำหรับผลลัพธ์หลักของเรา OS, QoL และ SAE และสำหรับกลุ่มเสี่ยงทั้งหมดที่รวมกันสำหรับการรักษาร่วมสมัย: pembrolizumab + axitinib (PEM+AXI), avelumab + axitinib (AVE+AXI), nivolumab + cabozantinib (NIV+ CAB), lenvatinib + pembrolizumab (LEN+PEM), nivolumab + ipilimumab (NIV+IPI), CAB และ pazopanib (PAZ) ผลลัพธ์ตามกลุ่มเสี่ยงและสำหรับผลลัพธ์รองของเราได้รับการรายงานใน summary of findings tables และในรายงานฉบับเต็มของการทบทวนวรรณกรรมนี้ หลักฐานการรักษาอื่น ๆ และการเปรียบเทียบสามารถพบได้ในรายงานฉบับเต็ม
ความอยู่รอดโดยรวม (Overall survival; OS)
ในทุกกลุ่มเสี่ยง PEM+AXI (HR 0.73 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.50 ถึง 1.07, ความเชื่อมั่นปานกลาง) และ NIV+IPI (HR 0.69, 95% CI 0.69 ถึง 1.00, ความเชื่อมั่นปานกลาง) OS อาจดีขึ้น เมื่อเทียบกับ SUN ตามลำดับ LEN+PEM อาจทำให้ OS ดีขึ้น (HR 0.66, 95% CI 0.42 ถึง 1.03, ความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อเทียบกับ SUN อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน OS ระหว่าง PAZ และ SUN (HR 0.91, 95% CI 0.64 ถึง 1.32, ความเชื่อมั่นปานกลาง) และเราไม่เชื่อมั่นว่า CAB ทำให้ OS ดีขึ้นเมื่อเทียบกับ SUN (HR 0.84, 95% CI 0.43 ถึง 1.64, ความเชื่อมั่นต่ำมาก) ม้ธยฐานการอยู่รอดอยู่ที่ 28 เดือนเมื่อรักษาด้วย SUN การอยู่รอดอาจดีขึ้นเป็น 43 เดือนด้วย LEN+PEM และอาจดีขึ้นเป็น: 41 เดือนด้วย NIV+IPI, 39 เดือนกับ PEM+AXI และ 31 เดือนกับ PAZ เราไม่เชื่อมั่นว่าการอยู่รอดจะเพิ่มขึ้นถึง 34 เดือนด้วย CAB หรือไม่ ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบสำหรับ AVE+AXI และ NIV+CAB
คุณภาพชีวิต (QoL)
RCT 1 ฉบับ วัด QoL โดยใช้ FACIT-F (ช่วงคะแนน 0 ถึง 52 คะแนนที่สูงขึ้นหมายถึง QoL ที่ดีขึ้น) และรายงานว่าค่าเฉลี่ยของ post-score สูงกว่า 9.00 คะแนน (9.86 ต่ำกว่า ถึง 27.86 สูงกว่า, ความเชื่อมั่นต่ำมาก) ด้วย PAZ มากกว่า SUN ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบสำหรับ PEM+AXI, AVE+AXI, NIV+CAB, LEN+PEM, NIV+IPI และ CAB
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAEs)
ในทุกกลุ่มเสี่ยง PEM+AXI อาจเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยสำหรับ SAE (RR 1.29, 95% CI 0.90 ถึง 1.85, ความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเทียบกับ SUN LEN+PEM (RR 1.52, 95% CI 1.06 ถึง 2.19, ความเชื่อมั่นปานกลาง) และ NIV+IPI (RR 1.40, 95% CI 1.00 ถึง 1.97, ความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจเพิ่มความเสี่ยงสำหรับ SAEs เมื่อเทียบกับ SUN ตามลำดับ อาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในความเสี่ยงสำหรับ SAEs ระหว่าง PAZ และ SUN (RR 0.99, 95% CI 0.75 ถึง 1.31, ความเชื่อมั่นปานกลาง) เราไม่เชื่อมั่นว่า CAB ช่วยลดหรือเพิ่มความเสี่ยงสำหรับ SAEห (RR 0.92, 95% CI 0.60 ถึง 1.43, ความเชื่อมั่นต่ำมาก) เมื่อเปรียบเทียบกับ SUN มีความเสี่ยงเฉลี่ย 40% สำหรับอาการ SAE เมื่อรักษาด้วย SUN ความเสี่ยงอาจเพิ่มขึ้นเป็น: 61% ด้วย LEN+PEM, 57% ด้วย NIV+IPI และ 52% ด้วย PEM+AXI อาจยังคงอยู่ที่ 40% ด้วย PAZ เราไม่เชื่อมั่นว่าความเสี่ยงลดลงถึง 37% ด้วย CAB หรือไม่ ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบสำหรับ AVE+AXI และ NIV+CAB
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 17 พฤษภาคม 2023