คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
สามารถป้องกันการลดลงของความรู้ความเข้าใจและภาวะสมองเสื่อมโดยวิธีการที่กำหนดเป้าหมายปัจจัยเสี่ยงสองหรือมากกว่าสำหรับภาวะสมองเสื่อม?
ความเป็นมา
ภาวะสมองเสื่อมเป็นภาวะที่ความจำและทักษะการคิดอื่น ๆ (เรียกว่าความรู้ความเข้าใจหรือการทำงานทางปัญญา) ลดลงจนถึงจุดที่ส่งผลต่อความสามารถของบุคคลในการมีอิสระอย่างเต็มที่ในกิจกรรมประจำวันของพวกเขา อาจเกิดจากปัญหาทางสมองที่หลากหลาย ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดเพิ่มขึ้นตามอายุ แม้ว่าความเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมจะเพิ่มขึ้นสำหรับทุกคนเมื่ออายุมากขึ้น แต่ไม่ใช่ทุกคนที่มีความเสี่ยงเท่ากัน มีการพบปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่ทำให้ภาวะสมองเสื่อมมีโอกาสมากขึ้น ได้แก่ ความดันโลหิตสูงในวัยกลางคน เบาหวาน การสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์มาก และขาดการออกกำลังกาย หากปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ได้รับการแก้ไขแล้ว ก็อาจสามารถป้องกันการลดลงของความรู้ความเข้าใจและภาวะสมองเสื่อม หรืออย่างน้อยก็เพื่อชะลอการเกิด เนื่องจากภาวะสมองเสื่อมเป็นภาวะที่ซับซ้อนและมีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างกันมากมาย การกำหนดเป้าหมายปัจจัยเสี่ยงเพียงปัจจัยเดียวจึงอาจไม่ได้ผลนัก ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ เรามีความสนใจในวิธีการที่มุ่งแก้ไขปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยสองประการ สิ่งเหล่านี้เรียกว่าวิธีการแบบหลายโดเมน
ลักษณะของการศึกษา
เราสืบค้นจนถึงวันที่ 28 เมษายน 2021 เพื่อการศึกษาที่สุ่มเลือกผู้ที่ไม่มีภาวะสมองเสื่อมให้เข้ารับวิธีการแบบหลายโดเมนหรือเข้ารับการดูแลสุขภาพตามปกติ (เช่น คำแนะนำด้านสุขภาพทั่วไป) และเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มในเวลาต่อมาโดยนับจำนวนผู้ป่วยที่เป็นภาวะสมองเสื่อมหรือโดยการวัดการทำงานของปัญญา เราพบ 9 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 18,452 คน อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 68 ปี การศึกษาแตกต่างกันในแนวทางที่สำคัญหลายประการ รวมถึงในปัจจัยเสี่ยงที่พยายามปรับเปลี่ยน ระยะเวลาของวิธีการ (ตั้งแต่ 1 ปีถึง 10 ปี) และในการทดสอบที่ใช้เพื่อวัดการทำงานของปัญญา การศึกษาทั้งหมดเกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูงหรือปานกลางซึ่งการดูแลสุขภาพตามปกติน่าจะมีมาตรฐานที่ดี
ผลลัพธ์สำคัญ
มีเพียงสองการศึกษาเท่านั้นที่นับจำนวนผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อม ผู้สูงอายุที่ได้รับวิธีการแบบหลายโดเมนไม่มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะสมองเสื่อมมากหรือน้อยไปกว่าผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติ วิธีการแบบหลายโดเมนอาจปรับปรุงการทำงานของปัญญาขึ้นเล็กน้อยเมื่อวัดด้วยการทดสอบแบบยาวและมีรายละเอียด แม้ว่าเราจะไม่พบผลใดๆ ในการศึกษาที่วัดการทำงานของปัญญาด้วยการทดสอบแบบคัดกรองระยะสั้น (Mini-Mental State Examination, MMSE) การศึกษาที่พบว่ามีประโยชน์ส่วนใหญ่เสนอการฝึกอบรมด้านความรู้ความเข้าใจภายในวิธีการแบบหลายโดเมน ทำให้เป็นไปได้ว่าผลบางอย่างอาจเกิดจากการที่ผู้คนทำการทดสอบความรู้ความเข้าใจได้ดีขึ้น แทนที่จะเกิดจากการปรับปรุงการทำงานของปัญญาอย่างแท้จริงที่จะปรากฏให้เห็นในชีวิตประจำวัน ผลยังมากขึ้นในหมู่ผู้เข้าร่วมที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมเพิ่มขึ้นสำหรับภาวะสมองเสื่อม (ผู้ที่มียีน ApoE4) ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลที่เป็นอันตรายของวิธีการ
เราพบว่าการศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการได้ดี โดยรวมแล้ว ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง ซึ่งหมายความว่าเรามีความมั่นใจในผลลัพธ์ของเราในระดับปานกลางถึงมาก
บทสรุป
เราไม่พบหลักฐานว่าวิธีการแบบหลายโดเมนสามารถป้องกันภาวะสมองเสื่อมได้ แต่อาจมีประโยชน์เล็กน้อยต่อการทำงานของปัญญาในผู้สูงอายุ มีความแตกต่างมากมายระหว่างวิธีการ และเราไม่สามารถพูดอะไรได้ว่าการกำหนดเป้าหมายปัจจัยเสี่ยงเฉพาะหรือปัจจัยเสี่ยงร่วมกันอาจมีผลมากขึ้น หรือเกี่ยวกับระยะเวลาของวิธีการที่อาจต้องใช้เวลานาน ยังมีอะไรอีกมากที่สามารถเรียนรู้ได้จากการวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้
เราไม่พบหลักฐานว่าวิธีการแบบหลายโดเมนสามารถป้องกันภาวะสมองเสื่อมที่เกิดขึ้นโดยอ้างอิงจากการทดลองสองฉบับ มีการปรับปรุงเล็กน้อยในการทำงานทางปัญญา ที่ได้รับการประเมินโดย NTB ในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ได้รับวิธีการแบบหลายโดเมน แม้ว่าผลนี้จะมากที่สุดในการทดลองที่เสนอการฝึกอบรมด้านความรู้ความเข้าใจภายในวิธีการแบบหลายโดเมน ทำให้ยากต่อการแยกแยะจากผลที่อาจเกิดขึ้นจากการเรียนรู้ วิธีการมีความหลากหลายในแง่ขององค์ประกอบและความเข้มข้น
ภาวะสมองเสื่อมเป็นปัญหาด้านการดูแลสุขภาพทั่วโลก ความชุกทั่วโลกกำลังเพิ่มขึ้น ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาทางการแพทย์ที่มีประสิทธิผลเพื่อรักษาหรือชะลอการเริ่มต้นของการลดลงของความรู้ความเข้าใจหรือภาวะสมองเสื่อม 40% ของภาวะสมองเสื่อมเกิดจากปัจจัยเสี่ยงที่อาจปรับเปลี่ยนได้ ซึ่งนำไปสู่แนวคิดที่ว่าการกำหนดเป้าหมายปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้อาจลดอุบัติการณ์ของการลดลงของความรู้ความเข้าใจและภาวะสมองเสื่อม เนื่องจากภาวะสมองเสื่อมที่เกิดขึ้นแบบประปราย เป็นภาวะที่มีหลายปัจจัย ซึ่งคาดว่ามาจากหลายสาเหตุและปัจจัยเสี่ยง วิธีการแบบหลายโดเมนจึงอาจมีประสิทธิผลในการป้องกันโรคสมองเสื่อมมากกว่าปัจจัยเสี่ยงเพียงกลุ่มเดียว
เพื่อประเมินผลของวิธีการแบบหลายโดเมนเพื่อป้องกันการลดลงของความรู้ความเข้าใจและภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ ซึ่งรวมถึงทั้งประชากรทั่วไปและประชากรที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการลดลงของความรู้ความเข้าใจและภาวะสมองเสื่อม
เราค้นหา ALOIS, Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's register, MEDLINE (Ovid SP), Embase (Ovid SP), PsycINFO (Ovid SP), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), LILACS ( BIREME) และ ClinicalTrials.gov เมื่อวันที่ 28 เมษายน 2021 นอกจากนี้เรายังตรวจสอบการอ้างอิงของรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวมเข้า เอกสารหลัก และเอกสารทบทวนวรรณกรรม เพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติมและประเมินความเหมาะสมสำหรับการรวมในการทบทวนวรรณกรรม
เรากำหนดวิธีการแบบหลายโดเมนว่าเป็นวิธีการที่มีองค์ประกอบมากกว่าหนึ่งอย่าง ทางเภสัชวิทยาหรือไม่ใช่ทางเภสัชวิทยา แต่ไม่ได้ประกอบด้วยยาเพียงสองตัวขึ้นไปที่มีเป้าหมายการรักษาเหมือนกัน เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เพื่อประเมินผลของวิธีการดังกล่าวต่อการทำงานทางปัญญาและ/หรือภาวะสมองเสื่อมที่เกิดขึ้น เรายอมรับการควบคุมที่เป็นวิธีการหลอหรือการดูแลตามปกติ แต่ไม่ใชวิธี่การแบบโดเมนเดียวที่มีจุดประสงค์เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อม เรากำหนดให้การศึกษาต้องมีผู้เข้าร่วมอย่างน้อย 400 คน และต้องมีวิธีการและระยะเวลาติดตามผลอย่างน้อย 12 เดือน
ตอนแรกเราคัดกรองผลการค้นหาโดยใช้วิธีการ '‘crowdsourcing' ซึ่งสมาชิกของ Cochrane’s citizen science ค้นหา RCTs เราคัดกรองเอกสารอ้างอิงที่พบเทียบกับเกณฑ์การคัดเลือกโดยผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนที่ทำงานอย่างอิสระ ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคน คัดลอกข้อมูล, ประเมินความเสี่ยงของอคติ และใช้ GRADE ในการประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน โดยเป็นอิสระต่อกัน เรากำหนดให้การทบทวนที่มีความเชื่อมั่นสูงเป็นการทดลองที่มีความเสี่ยงต่ำของการเกิดอคติในทุกโดเมน ยกเว้นการปกปิดผู้เข้าร่วมและบุคลากรที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการ ผลลัพธ์ที่สำคัญอย่างยิ่ง ได้แก่ ภาวะสมองเสื่อมที่เกิดขึ้นใหม่ ุ ความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อย (MCI) ที่เกิดขึ้นใหม่ การลดลงของความรู้ความเข้าใจที่วัดด้วยการวัดที่ตรวจสอบแล้ว และการเสียชีวิต ผลลัพธ์ที่สำคัญ ได้แก่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด) คุณภาพชีวิต และกิจกรรมในชีวิตประจำวัน (ADL) เราสังเคราะห์ข้อมูลโดย random-effects meta-analyses ตามความเหมาะสม เราแสดงผลการรักษาเป็น risk ratio (RR) และความแตกต่างระหว่างค่าเฉลี่ย (MD) กับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs)
เรารวม 9 RCTs (ผู้เข้าร่วม 18.452 คน) ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ 2 การศึกษารายงานภาวะสมองเสื่อมที่เกิดขึ้นใหม่; ทั้ง 9 การศึกษารายงานการวัดการทำงานทางปัญญา การประเมินทำงานทางปัญญาต่างกันมากในการศึกษาต่างๆ ตั้งแต่การประเมินทางประสาทจิตวิทยาแบบสมบูรณ์ไปจนถึงการตรวจคัดกรองระยะสั้น เช่น การตรวจสภาพจิตใจขนาดเล็ก (MMSE) ระยะเวลาของวิธีการแตกต่างกันไปตั้งแต่ 12 เดือนถึง 10 ปี
เราเปรียบเทียบวิธีการแบบหลายโดเมนกับการดูแลตามปกติหรือวิธีการหลอก MDs ที่เป็นบวก และ RR <1 สนับสนุนวิธีการแบบหลายโดเมนมากกว่าวิธีการควบคุม สำหรับภาวะสมองเสื่อมที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้วิธีการแบบหลายโดเมนและกลุ่มควบคุม (RR 0.94, 95% CI 0.76 ถึง 1.18; 2 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 7256 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) มีความแตกต่างเล็กน้อยในคะแนน Z แบบผสมสำหรับความรู้ความเข้าใจที่วัดด้วย neuropsychological test battery (NTB) (MD 0.03, 95% CI 0.01 ถึง 0.06; 3 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 4617 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และด้วย Montreal Cognitive Assessment มาตราส่วน (MoCA) (MD 0.76 จุด, 95% CI 0.05 ถึง 1.46; 2 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 1554 คน) แต่ความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับ MoCA ต่ำมาก (เนื่องจากความเสี่ยงร้ายแรงของอคติ ความไม่สอดคล้องกัน และไม่ใช่หลักฐานทางตรง) และไม่มี หลักฐานของผลต่อ MMSE (MD 0.02 จุด, 95% CI -0.06 ถึง 0.09; 6 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 8697 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่มีหลักฐานของผลต่อการตาย (RR 0.93, 95% CI 0.84 ถึง 1.04; 4 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 11,487 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)
มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงสำหรับปฏิกิริยาระหว่างวิธีการแบบหลายโดเมนกับสถานะ ApoE4 ต่อผลลัพธ์ของการทำงานทางปัญญาที่วัดด้วย NTB (carriers MD 0.14, 95% CI 0.04 ถึง 0.25, noncarriers MD 0.04, 95% CI -0.02 ถึง 0.10, P for interaction 0.09) ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนสำหรับปฏิกิริยาระหว่างสถานะความรู้ความเข้าใจพื้นฐาน (กำหนดโดยคะแนน MMSE) กับความรู้ความเข้าใจที่วัดด้วย NTB (กลุ่ม MMSE ที่ตรวจวัดพื้นฐานต่ำ MD 0.06, 95% CI 0.01 ถึง 0.11, กลุ่ม MMSE ที่ตรวจวัดพื้นฐานสูง MD 0.01, 95% CI -0.01 ถึง 0.04, P for interaction 0.12) และไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนสำหรับผลในผู้เข้าร่วมที่มีคะแนนของปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด อายมากุ และอุบัติการณ์ของภาวะสมองเสื่อม (CAIDE) > 6 คะแนน (MD 0.07, 95%CI -0.00 ถึง 0.15)
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น เมื่อ 11 มกราคม 2022