ใจความสำคัญ
เราพบหลักฐานจากการศึกษาขนาดเล็ก 2 ฉบับที่ศึกษาเฉพาะเด็กเท่านั้น
เราไม่ทราบวิธีที่ดีที่สุดในการเก็บตัวอย่างเพื่อแนะนำว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดใดสำหรับการติดเชื้อในปอด
ความเป็นมา
CF คือภาวะทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อปอด ระบบย่อยอาหารและอวัยวะอื่นๆ ปัญหาการหายใจในผู้ที่เป็นโรค CF สาเหตุหลักมาจากการติดเชื้อในปอดซ้ำแล้วซ้ำเล่า การเจริญเติบโตของเชื้อโรคจากตัวอย่างเสมหะที่ไอออกมาจากทางเดินหายใจส่วนล่างสามารถช่วยให้แพทย์ระบุเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อได้อย่างรวดเร็วและเริ่มการรักษาได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ถ้าคนไม่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ จะมีการป้ายเชื้อจากคอส่วนบนเพื่อระบุเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนล่าง แต่นี่อาจไม่ใช่วิธีที่น่าเชื่อถือที่สุด
ในระหว่างการส่องกล้องหลอดลม แพทย์จะตรวจสอบทางเดินหายใจส่วนล่างโดยใช้ท่ออ่อนยาวและบางพร้อมแสงและกล้องที่ปลายด้านหนึ่ง ซึ่งอาจจะเก็บตัวอย่างเมือกด้วย ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาระงับประสาทหรือให้ดมยาสลบ เราไม่ทราบว่าการรักษาโดยใช้ตัวอย่างที่ได้รับในระหว่างการส่องกล้องหลอดลมจะดีกว่าการรักษาโดยใช้ไม้ป้ายคอหรือไม่
นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรก ในปี 2013
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าควรใช้ตัวอย่างที่ได้จากการส่องกล้องหลอดลมในการตัดสินใจว่าจะรักษาการติดเชื้อในปอดในผู้ที่เป็นโรคซิสติกไฟโบรซิส (CF) หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับคนทุกวัยที่เป็นโรค CF เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีและขนาดการศึกษา
ผู้วิจัยค้นพบอะไรบ้าง
เรารวมการศึกษา 2 ฉบับในการทบทวนนี้ ซึ่งมีเด็กจำนวน 186 คน การศึกษา 1 ฉบับคัดเลือกทารก 170 คนที่มีอายุต่ำกว่า 6 เดือนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค CF และติดตามพวกเขานานถึง 5 ปี การศึกษาฉบับที่ 2 ศึกษาในเด็ก 30 คนที่เป็นโรค CF ระหว่างอายุ 5 ถึง 18 ปี และติดตามพวกเขานานถึง 2 ปี ในการศึกษาทั้งสอง ผู้เข้าร่วมถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มโดยการสุ่ม โดยกลุ่มหนึ่งได้รับยาปฏิชีวนะตามตัวอย่างที่เก็บโดยการตรวจหลอดลม และอีกกลุ่มได้รับยาปฏิชีวนะตามตัวอย่างที่เก็บจากลำคอ ในการศึกษาขนาดใหญ่ เด็กจะได้รับการตรวจหลอดลมเมื่อมีอาการทางปอดแย่ลง ในขณะที่เด็กในการศึกษาขนาดเล็กจะได้รับการตรวจหลอดลมเมื่อพบว่ามีดัชนีการกวาดล้างปอดเพิ่มขึ้น ซึ่งถือเป็นตัวบ่งชี้ของโรคปอดในระยะเริ่มแรกที่วัดว่า อากาศเคลื่อนที่ภายในปอดได้ดีแค่ไหน
ผลลัพธ์หลัก
ไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นความแตกต่างใดๆ ระหว่างกลุ่มในแง่ของการทำงานของปอด น้ำหนัก ดัชนีมวลกาย หรือในคะแนนที่คำนวณโดยการสแกนด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ของปอด เมื่อวัดที่ 2 หรือ 5 ปี การศึกษาที่ใช้เวลานานยังแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องจำนวนเด็กในแต่ละกลุ่มที่ติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa เมื่ออายุ 5 ปี หรือต่อปีของการติดตาม หรือความถี่ที่เด็กไม่สบายด้วยอาการระบบทางเดินหายใจ ในการศึกษาที่มีระยะเวลายาวนานนี้ เด็กในกลุ่มที่ได้รับการตรวจหลอดลมจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยกว่า แม้ว่าโดยทั่วไปการรับเข้ารักษาจะสั้นกว่าในกลุ่มเปรียบเทียบก็ตาม ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในเรื่องค่ารักษาพยาบาลโดยรวมและคะแนนคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
ผลข้างเคียงที่รายงานระหว่างและหลังการตรวจหลอดลมไม่ร้ายแรง ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคืออาการไอที่เพิ่มขึ้น (พบได้ 1 ใน 3 ของเด็ก)
ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ bronchoscopy เป็นประจำเพื่อวินิจฉัยและรักษาโรคติดเชื้อในปอดในเด็กที่เป็นโรค CF
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
หลักฐานถูกจำกัดอยู่เพียงการศึกษา 2 ฉบับ แม้ว่าการศึกษาเหล่านี้ได้รับการออกแบบมาอย่างดี แต่เราไม่สามารถรวมผลลัพธ์ได้เนื่องจากใช้วิธีการวัดที่ต่างกัน เรามีความเชื่อมั่นต่ำในความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่ และมีความเชื่อมั่นปานกลางสำหรับ 2 ผลลัพธ์ (การให้คะแนนเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ความละเอียดสูงและการวิเคราะห์ต้นทุนการดูแล) เราไม่สามารถแน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ได้เนื่องจากมีเด็กจำนวนน้อยที่รวมอยู่ นอกจากนี้ การศึกษานี้รวมเฉพาะเด็กเล็ก ดังนั้นเราจึงไม่ทราบว่าผลลัพธ์จะเหมือนกันในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค CF หรือไม่ เนื่องจากการรักษาโรคติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ครั้งแรกประสบความสำเร็จอย่างมาก จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาที่ใหญ่ขึ้นและยาวนานขึ้นเพื่อตรวจหาความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างกลุ่ม การทำการศึกษาขนาดใหญ่เช่นนี้เป็นเรื่องยากมากและควรใช้มาตรการที่มีความไวกว่านี้
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
เราค้นหาหลักฐานครั้งล่าสุดเมื่อเดือนพฤศจิกายน 2023
Read the full abstract
การวินิจฉัยและการรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างตั้งแต่เนิ่นๆ ถือเป็นหัวใจหลักในการจัดการโรคปอดในผู้ป่วยโรคปอดซีสติกไฟโบรซีส (cystic fibrosis; CF) เมื่อไม่มีตัวอย่างเสมหะ การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับการเพาะเลี้ยงจากตัวอย่างจากคอหอยเป็นหลัก อย่างไรก็ตาม มีข้อกังวลว่าแนวทางนี้มีความไวเพียงพอที่จะระบุชนิดของเชื้อที่ก่อโรคทางเดินหายใจส่วนล่างหรือไม่
การส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy) และขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง เช่น การล้างหลอดลมและถุงลม (Bronchoalveolar lavage: BAL) เป็นวิธีการที่รุกราน แต่ทำให้สามารถเก็บตัวอย่างทางเดินหายใจส่วนล่างที่ไม่ใช่เสมหะได้ การเพาะเลี้ยงตัวอย่างจากการส่องกล้องหลอดลม จะให้ผลเชื้อก่อโรคที่มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับตัวอย่างจากปากและคอหอย การใช้ bronchoscopy เป็นประจำและขั้นตอนที่เกี่ยวข้องอาจเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง และปรับปรุงการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพซึ่งอาจนำไปสู่ประโยชน์ทางคลินิก
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ซึ่งเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2013 และได้รับการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2016 และในปี 2018
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินการใช้ยาต้านจุลชีพที่ใช้ bronchoscopy เป็นตัวช่วย (หรือที่เรียกว่า bronchoscopy-directed) ในการจัดการการติดเชื้อในปอดในผู้ใหญ่และเด็กที่เป็นโรคซิสติกไฟโบรซิส
วิธีการสืบค้น
เราค้นหา Cochrane Cystic Fibrosis Trials Register ซึ่งรวบรวมจากการค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และการสืบค้นด้วยมือของวารสารและหนังสือบทคัดย่อการประชุม นอกจากนี้เรายังค้นหาอีก 3 ทะเบียนของการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่และรายการอ้างอิงของบทความและการทบทวนที่เกี่ยวข้อง วันที่ค้นหาล่าสุดคือ 1 พฤศจิกายน 2023
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เกี่ยวข้องกับคนทุกวัยที่เป็นโรค CF ซึ่งเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพตามคำแนะนำของผลจากการตรวจหลอดลม (และขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง) กับผลลัพธ์ที่ได้รับจากการเก็บตัวอย่างวิธีอื่น ๆ (เช่น การเพาะเชื้อจากเสมหะ การป้ายจากลำคอ และสิ่งส่งตรวจป้ายจากการไอ)
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวน 2 คน คัดเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและคัดลอกข้อมูลโดยอิสระต่อกัน เราติดต่อผู้วิจัยเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเมื่อจำเป็น เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยวิธี GRADE
ผลการวิจัย
เรารวมการศึกษา 2 ฉบับในการทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงนี้
การศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาทารก 170 รายอายุต่ำกว่า 6 เดือนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค CF จากการตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด ผู้เข้าร่วมได้รับการติดตามจนกระทั่งอายุ 5 ขวบ และมีข้อมูลสำหรับเด็ก 157 คน การศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการกำเริบของอาการทางปอดหลังการรักษาที่กำหนดโดย BAL เทียบกับการรักษามาตรฐานโดยพิจารณาจากลักษณะทางคลินิกและผลการเพาะเชื้อจากช่องปากและคอหอย
การศึกษาที่ 2 ได้ลงทะเบียนเด็ก 30 คนที่เป็นโรค CF ที่มีอายุระหว่าง 5 ถึง 18 ปี และผู้เข้าร่วมถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาตามผลลัพธ์ทางจุลชีววิทยาของ BAL ที่ถูกกระตุ้นโดยดัชนีการกวาดล้างปอด (Lung clearance index; LCI) ที่เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1 หน่วยเหนือการตรวจวัดพื้นฐาน หรือได้รับการรักษามาตรฐานตามผลทางจุลชีววิทยาของตัวอย่างที่เก็บจากช่องปากและคอหอยเมื่อผู้เข้าร่วมมีอาการ
เราตัดสินว่าการศึกษาทั้งสองมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในโดเมนส่วนใหญ่ แม้ว่าความเสี่ยงของการมีอคติในการปกปิดการจัดสรรและการรายงานแบบคัดเลือกยังไม่ชัดเจนในการศึกษาที่มีขนาดเล็ก ในการศึกษาขนาดใหญ่ อำนาจทางสถิติ (statistical power) ในการตรวจจับความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในความชุกของเชื้อ Pseudomonas aeruginosa อยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากการแยกเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในตัวอย่าง BAL เมื่ออายุ 5 ปีในทั้งสองกลุ่มต่ำกว่าอัตราที่คาดไว้ซึ่งใช้ในการคำนวณอำนาจทางสถิติอย่างมาก เราให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักว่าต่ำ นอกเหนือจากการให้คะแนนการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่มีความละเอียดสูงและการวิเคราะห์ต้นทุนการดูแล ซึ่งเราให้คะแนนว่ามีความเชื่อมั่นปานกลาง
การศึกษาทั้งสองรายงานผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน แต่การวิเคราะห์อภิมานไม่สามารถทำได้เนื่องจากวิธีการวัดผลลัพธ์ที่แตกต่างกันและข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกันสำหรับการใช้ BAL
การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพกำกับโดยการใช้ BAL หรือการดูแลตามมาตรฐาน อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน z score การทำงานของปอดหลังจากสองปี (n = 29) วัดโดยการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจวัดพื้นฐานใน LCI และปริมาตรการหายใจออกที่ถูกบังคับในหนึ่งวินาที (forced expiratory volume; FEV1 ) (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อ 5 ปี การศึกษาขนาดใหญ่พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มใน FEV1 สัมบูรณ์ z score หรือ forced vital capacity (FVC) (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การรักษาแบบกำหนดทิศทางโดย BAL อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการวัดคะแนนหน้าอกที่ประเมินโดยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ไม่ว่าจะเป็นที่เวลา 2 หรือ 5 ปี (มาตรการที่ใช้ในการศึกษาทั้งสองแตกต่างกัน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) การรักษาแบบกำหนดทิศทางโดย BAL อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในพารามิเตอร์ทางโภชนาการหรือในจำนวนเชื้อ P aeruginosa ที่แยกได้ผลบวกต่อผู้เข้าร่วมการศึกษาต่อปี แต่อาจนำไปสู่การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากขึ้นต่อปี (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 157 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ค่าใช้จ่ายการดูแลโดยเฉลี่ยต่อผู้เข้าร่วมอาจไม่แตกต่างกัน (ทั้งค่ารักษาในโรงพยาบาลหรือค่าใช้จ่ายทั้งหมด) ที่ 5 ปีระหว่างการรักษาแบบกำหนดทิศทางโดย BAL และการดูแลมาตรฐาน (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 157 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
เราพบว่าไม่มีความแตกต่างในคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพระหว่างการรักษาแบบกำหนดทิศทางโดย BAL และการดูแลมาตรฐานในเวลา 2 หรือ 5 ปี และการศึกษาขนาดใหญ่พบว่าไม่มีความแตกต่างในจำนวนเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ต่อเด็ก 1 คนต่อปี อัตราการกำจัดเชื้อหลังการรักษา 1 หรือ 2 ครั้งและจำนวนการกำเริบของปอดมีค่าใกล้เคียงกันในทั้ง 2 กลุ่ม เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงเล็กน้อยเมื่อมีการรายงาน โดยทั่วไปก็สามารถทนได้ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุดที่รายงานคืออาการไอที่แย่ลงชั่วคราวหลังการทำหัตถการพบได้ 29% อาการทางคลินิกที่แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญได้รับการบันทึกไว้ในระหว่างหรือภายใน 24 ชั่วโมงของการทำ BAL พบ 4.8% ของการทำหัตถการ
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การทบทวนนี้จำกัดอยู่เพียงการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีการออกแบบอย่างดีในการศึกษา 2 ฉบับ ไม่แสดงหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ BAL เป็นประจำในการวินิจฉัยและการจัดการการติดเชื้อในปอดในเด็กก่อนวัยเรียนที่เป็นโรค CF เมื่อเปรียบเทียบกับแนวปฏิบัติมาตรฐานในการให้การรักษาตามผลของการเพาะเลี้ยงเชื้อจากช่องปากและคอหอย และอาการทางคลินิก ไม่มีหลักฐานสำหรับผู้ใหญ่
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 17 เมษายน 2025
