ดีกว่าหรือไม่สำหรับทางเลือกที่ให้ทารกคลอดทันทีหรือรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดในกรณที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

ประเด็นปัญหาคือ

ในกรณีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์จะมีสองทางเลือกคือให้ทารกคลอดโดยเร็วที่สุดหรือรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเอง เราจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงและข้อดีของทั้งสองทางอย่างรอบคอบ

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การให้ทารกคลอดเร็วเกินไปจะเกิดปัญหาอื่นๆที่สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดเช่น การหายใจลำบากและการนอนรักษาในหน่วยผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตามการที่ทารกยังอยู่ในครรภ์อาจทำให้เกิดการติดเชื้อทั้งแม่และลูกได้ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาต่อสุขภาพร้ายแรงและเสียชีวิตได้ การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อหาการดูแลรักษาที่ดีที่สุด

เราพบหลักฐานอะไร?

ได้รวบรวม 12 การทดลองที่ศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำแตกในอายุครรภ์ก่อนกำหนดจำนวน 3617 คน สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 25 - 37 สัปดาห์ได้รับการคัดเลือกแบบสุ่มเพื่อให้คลอดก่อนกำหนดหรือให้การรักษาประคับประคอง (รอการคลอด) การศึกษานี้้ทำใน 16 ประเทศระหว่างปี 1997 ถึง 2013 โดยรวมแล้วมี 12 การศึกษาได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำหรือไม่ชัดเจนและมีีคุณภาพของงานวิจัยปานกลางถึงสูง

เราพบว่าอัตราการติดเชื้อของทารกหรือทารกเสียชีวิตก่อนคลอดไม่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม อย่างไรก็ตามการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกหลังคลอดรวมทั้งปัญหาเกี่ยวกับการหายใจที่ต้องการความช่วยเหลือในการหายใจ เด็กทารกในกลุ่มที่ี่วางแผนให้คลอดมีแนวโน้มในการนอนรักษาในหอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดมากกว่าและจะคลอดก่อนทารกในกลุ่มที่ให้รอคลอด การให้คลอดก่อนยังช่วยเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด การชักนำการคลอดและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อภายในมดลูก แต่ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงการตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้รอจะมีระยะเวลาในการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์การรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยธรรมชาติเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีตราบเท่าที่ไม่มีเหตุผลอื่นใดที่ต้องให้ทารกคลอดทันที

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

เมื่อเพิ่มการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 5 เรื่อง (สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2927 คน) ในการทบทวนวรรณกรรมใหม่นี้ พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดระหว่างการให้คลอดก่อนและการรักษาแบบประคับประคองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การวางแผนให้คลอดก่อนสัมพันธ์กับการเพิ่มอุบัติการณ์ของ RDS ในทารกแรกเกิด ความต้องการเครื่องช่วยหายใจ การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ การนอนรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดภาวะวิกฤตและโอกาสในการผ่าตัดคลอด แต่ลดอุบัติการณ์ของภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนนั้นจะเพิ่มการชักนำการคลอดแต่ลดระยะเวลาการนอนรักษาในโรงพยาบาล ทารกในกลุ่มที่ให้คลอดก่อนมีแนวโน้มที่จะคลอดในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า

สตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์ต่อ การรักษาแบบประคับประคองพร้อมด้วยการเฝ้าระวังอย่างดีจะมีผลลัพธ์ที่ดีต่อทั้งมารดาและทารก

การทำวิจัยในอนาคตควรศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (PPROM) ที่ไม่ได้ประโยชน์จากการรักษาแบบประคับประคอง สามารถทำได้โดยการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของอายุครรภ์ การได้รับสเตียรอยด์และภาวะจุลชีววิทยาที่ผิดปกติในช่องคลอด การวิจัยควรประเมินผลลัพธ์ระยะยาวของพัฒนาการทางระบบประสาทของทารก

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

แนางทางการรักษาปัจจุบันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำแตกในอายุครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) คือการกระตุ้นให้มีการคลอดโดยเร็วหรือทางเลือกอื่นคือการใช้วิธี "รอดู" (การรักษาประคับประคอง) ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการรักษาแบบใดจะเป็นประโยชน์ต่อมารดาและทารกมากที่สุด นี่คือการปรับปรุงการทบทวนที่เผยแพร่ในปี 2010 (Buchanan 2010)

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินผลของการวางแผนให้คลอดเปรียบเทียบกับการรักษาประคับประคองของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ระหว่างอายุครรภ์ 24 ถึง 37 สัปดาห์โดยดูผลสุขภาวะของทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิดและมารดา

กลยุทธ์การสืบค้น: 

คณะผู้วิจัยค้นหาแหล่งมูลจากทะเบียนของ the Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trial Register (ถึงวันที่ 30 กันยายน 2016) และเอกสารอ้างอิงอื่นๆที่เกี่ยวข้องเท่าที่สืบค้นได้

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบระหว่างการวางแผนให้คลอดและการรักษาประคับประคองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ เราไม่รวมการทดลองแบบquasi-randomised trials

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

นักวิจัย 2 คนประเมินรายงานการวิจัยเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพของการทดลองอย่างอิสระต่อกัน นักวิจัย 2 คนดึงข้อมูลโดยอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล และประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยวิธี GRADE

ผลลัพธ์หลัก: 

เรานำเข้างานวิจัยจำนวน 12 เรื่อง (เกี่ยวข้องกับสตรีตั้งครรภ์จำนวน 3617 คนและทารกแรกคลอด 3628 คน) ในการทบทวนฯนี้ สำหรับผลการศึกษาหลักพบว่าไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการให้คลอดก่อนและการรักษาแบบประคับประคองในภาวะติดเชื้อของทารกแรกเกิด (risk ratio (RR) 0.93, 95% confidence interval (CI) 0.66 ถึง 1.30, การทดลอง 12 เรื่อง, 3628 babies, evidence graded moderate) หรือตรวจพบหลักฐานการติดเชื้อของทารกแรกเกิดโดยการเพาะเชื้อจากเลือด (RR 1.24, 95% CI 0.70 ถึง 2.21, การทดลองเจ็ดเรื่อง, ทารกแรกคลอด 2925 คน) อย่างไรก็ตามการให้คลอดก่อนจะเพิ่มอัตราการเกิดกลุ่มอาการหายใจลำบากในทารกแรกเกิด (RDS) (RR 1.26, 95% CI 1.05 ถึง 1.53, การทดลอง 12 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3622 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับสูง) การให้คลอดก่อนสัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดมากขึ้น (RR 1.26, 95% CI 1.11 ถึง 1.44, การทดลอง 12 เรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 3620 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับสูง)

การตายปริกำเนิดซึ่งเป็นผลลัพธ์รองด้านผลของการตั้งครรภ์ในทารกพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจน (RR 1.76, 95% CI 0.89 ถึง 3.50, การทดลอง 11 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3319 คน) หรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (RR 0.45, 95% CI 0.13 ถึง 1.57, การทดลอง 11 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3321 คน) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการให้คลอดและการรักษาแบบประคับประคอง อย่างไรก็ตามการให้คลอดก่อนมีความสัมพันธ์กับอัตราตายของทารกแรกเกิดที่สูงขึ้น (RR 2.55, 95% CI 1.17 ถึง 5.56, การทดลอง 11 เรื่อง, ทารกแรกคลอด 3316 คน) และความต้องการเครื่องช่วยหายใจมากกว่า (RR 1.27, 95% CI 1.02 ถึง 1.58, การทดลองเจ็ดเรื่อง, ทารกแรกคลอด 2895 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับสูง) ทารกในกลุ่มที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนจะคลอดในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่ากลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง (mean difference (MD) -0.48 weeks, 95% CI -0.57 ถึง -0.39, การทดลองแปดเรื่อง, ทารกแรกคลอด 3139 คน) ทารกในกลุ่มที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนพบว่ามีการนอนรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดภาวะวิกฤตมากกว่า (RR 1.16, 95% CI 1.08 ถึง 1.24, การทดลองสี่เรื่อง, ทารกแรกคลอด 2691 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง)

ในการประเมินผลลัพธ์รองในมารดาพบว่าการให้คลอดก่อนสัมพันธ์กับการลดลงของภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ (RR 0.50, 95% CI 0.26 ถึง 0.95, การทดลองแปดเรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 1358 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง) และเพิ่มอัตราการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (RR 1.61, 95% CI 1.00 ถึง 2.59, การทดลองเจ็ดเรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2980 คน) ตามที่คาดไว้เนื่องจากการแทรกแซงนั้นในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนนั้นมีแนวโน้มในการชักนำการคลอด (RR 2.18, 95% CI 2.01 ถึง 2.36, การทดลองสี่เรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2691 คน) สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการสุ่มให้คลอดก่อนนั้นจะลดระยะเวลาการนอนรักษาในโรงพยาบาล (MD -1.75 วัน, 95% CI -2.45 ถึง -1.05, การทดลองหกเรื่อง, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 2848 คน, คุณภาพหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง)

การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ของมารดาและทารกดีขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคองที่มีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์โดยเฉพาะผลที่เกี่ยวกับ RDS และการติดเชื้อของมารดา การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อมีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อของมารดาในสตรีที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคอง

โดยรวมแล้วพบว่างานวิจัยจำนวน 12 เรื่องมีความเสี่ยงของการมีอคติอยู่ในระดับต่ำหรือไม่ชัดเจน งานวิจัยบางส่วนไม่มีคำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับวิธีการทำวิจัยและความเสี่ยงของการอคติซึ่งจะถูกประเมินว่าไม่ชัดเจน ในการศึกษาห้าเรื่องมีหนึ่งและ /หรือสองโดเมนที่มีความเสี่ยงของอคติสูง โปรไฟล์ของ GRADE แสดงถึงคุณภาพของงานวิจัยในบริบทของผลการวิจัยที่สำคัญอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง

บันทึกการแปล: 

แปลโดย แพทย์หญิงอุษณีย์ สังคมกำแหง Cochrane ประเทศไทย แปลเมื่อวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2018

Tools
Information
Share/Save