ความเป็นมา
การอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ขา - โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย - ส่งผลกระทบต่อ 20% ของผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปีและ 4% ถึง 12% ของผู้ที่มีอายุ 55 ถึง 70 ปี ประมาณ 40% ของผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายบ่นว่ามีอาการปวดที่ขาหรือก้น ที่เกิดขึ้นจากการออกกำลังกายและบรรเทาลงด้วยการพักผ่อน ภาวะนี้เรียกว่าอาการปวดน่องเป็นพักๆ และอาการเหล่านี้เป็นตัวบ่งชี้สำหรับการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงที่ถูกอุดตันในส่วนอื่นของร่างกาย ผู้ที่มีภาวะอาการปวดน่องเป็นพักๆ มีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้น 3 ถึง 6 เท่าอันเป็นผลมาจากเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่อเทียบกับคนในวัยเดียวกันโดยไม่มี อาการปวดน่องเป็นพักๆ
ผู้ที่มีอาการปวดน่องเป็นพักๆ จะได้รับการจัดการทางการแพทย์ที่ดีที่สุด ซึ่งรวมถึงการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง เช่น การเลิกสูบบุหรี่ และการออกกำลังกายที่มีแบบแผน การปรับเปลี่ยนความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มเติมรวมถึงการรักษาความดันโลหิตสูง เบาหวาน และการลดคอเลสเตอรอล ในทางปฏิบัติ การปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่ดีที่สุดนั้นไม่ดี และคนส่วนใหญ่ยังคงมีอาการปวดน่องเป็นพักๆ การรักษาด้วยยาบางชนิด เช่น cilostazol ถูกนำมาใช้เพื่อช่วยปรับปรุงอาการของีอาการปวดน่องเป็นพักๆ ดังนั้นเราจึงตรวจสอบหลักฐานเพื่อดูว่า cilostazol ปรับปรุงระยะเดิน คุณภาพชีวิต และผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆ หรือไม่เมื่อเทียบกับยาหลอก (ยาหลอก) หรือยาอื่นที่ใช้สำหรับอาการปวดน่องเป็นพักๆ
ลักษณะของการศึกษาและผลการศึกษาที่สำคัญ
เรารวมการทดลองแบบ double-blind, randomised controlled trials 16 รายการโดยมีผู้ใหญ่ 3972 คน (สืบค้นจนถึง 9 พฤศจิกายน 2020) ผู้เข้าร่วมที่ใช้ cilostazol เป็นเวลา 3 ถึง 6 เดือนสามารถเดินต่อไปได้ประมาณ 26 เมตรก่อนปวดน่องและอีก 40 เมตรโดยรวมเมื่อเปรียบเทียบกับผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาหลอก อย่างไรก็ตาม ผู้เข้าร่วมที่ใช้ cilostazol มีโอกาสปวดศีรษะที่เกี่ยวข้องกับยาที่ใช้ในการศึกษาเกือบ 3 เท่า ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับประสิทธิผลของ cilostazol สำหรับเหตุการณ์ร้ายแรง เช่น การตัดแขนขา การเกิดหลอดเลือดใหม่ และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด แม้จะมีความสำคัญ แต่มีการศึกษาเพียง 4 รายการเท่านั้นที่รายงานคุณภาพชีวิตโดยใช้เครื่องมือและวิธีการรายงานที่แตกต่างกัน ข้อมูลที่จำกัดมากแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างระหว่าง cilostazol และ pentoxifylline ในการปรับปรุงระยะการเดิน และไม่มีข้อมูลเพียงพอที่เปรียบเทียบ cilostazol กับ pentoxifylline สำหรับผลลัพธ์อื่นๆ
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราตัดสินว่าความเชื่อมั่นของหลักฐานนั้น 'ต่ำมาก' ถึง 'ต่ำ' สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด ยกเว้นอาการปวดหัว ซึ่ง 'มีความเชื่อมั่นปานกลาง' การศึกษาทั้งหมดถูกปรับลดลงเนื่องจากเราสงสัยอย่างยิ่งว่ามีอคติในการตีพิมพ์จากการมีส่วนร่วมของบริษัทยา
บทสรุป
Cilostazol สามารถเพิ่มระยะทางในการเดินทั้งโดยรวมและก่อนเริ่มมีอาการปวดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก cilostazol สัมพันธ์กับอาการปวดศีรษะที่เพิ่มขึ้น และไม่มีหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆ เช่น การตัดแขนขา หลอดเลือดตีบ และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด
Cilostazol ได้แสดงให้เห็นว่าช่วยปรับปรุงระยะการเดินในผู้ที่มี intermitteny claudication อย่างไรก็ตาม ผู้เข้าร่วมที่ได้รับ cilostazol มีโอกาสปวดศีรษะสูงกว่า มีหลักฐานไม่เพียงพอเกี่ยวกับประสิทธิผลของ cilostazol สำหรับเหตุการณ์ร้ายแรง เช่น การตัดแขนขา การเกิดหลอดเลือดใหม่ และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด แม้ว่า QoL จะมีความสำคัญต่อผู้ป่วย แต่ไม่สามารถทำ meta-analysis ได้ เนื่องจากความแตกต่างในการวัดผลที่ใช้และการรายงาน ข้อมูลที่จำกัดมากบ่งชี้ว่าไม่มีความแตกต่างระหว่าง cilostazol และ pentoxifylline สำหรับการปรับปรุงระยะการเดิน และข้อมูลถูกจำกัดเกินไปสำหรับข้อสรุปใดๆ เกี่ยวกับผลลัพธ์อื่นๆ
โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (PAD) มีผลใน 4% ถึง 12% ของคนอายุ 55 ถึง 70 ปี และ 20% ของคนที่มีอายุมากกว่า 70 ปี อาการโดยทั่วไปคือ อาการปวดน่องเป็นพักๆ (อาการปวดขาส่วนล่างที่เกิดจากการออกกำลังกาย บรรเทาลงด้วยการพักผ่อน) ผู้ป่วยเหล่านี้มีอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น 3 ถึง 6 เท่า cilostazol เป็นยาที่ได้รับอนุญาตสำหรับทำให้อาการปวดน่องเป็นพักๆดีขึ้น และหากพบว่าลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด อาจให้ประโยชน์ทางคลินิกเพิ่มเติม นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2007
เพื่อตรวจสอบผลของ cilostazol ต่อระยะทางเริ่มต้นและระยะสมบูรณ์ของการปวดน่อง การตายและเหตุการณ์ของหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการปวดน่องเป็นพักๆ
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหลอดเลือดของ Cochrane ได้ค้นหาฐานข้อมูล Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ AMED และฐานข้อมูล World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ ClinicalTrials.gov trials registries เมื่อวันที่ 9 พฤศจิกายน 2020
เราพิจารณาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) แบบ double-blind ของ cilostazol เทียบกับยาหลอก หรือเทียบกับยาอื่นๆ ที่ใช้ในการปรับปรุงระยะ claudication ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดน่องเป็นพักๆ
ผู้ประพันธ์ 2 คนประเมินการทดลองเพื่อคัดเลือกและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน เราแก้ไขความขัดแย้งใด ๆ ด้วยการปรึกษาหารือ เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติด้วยเครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของ Cochrane ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธีการ GRADE สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous เราใช้ odds ratio (OR) พร้อมกับช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% และสำหรับผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่อง เราใช้ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) และ 95% CI เรารวมข้อมูลโดยใช้ fixed effect model หรือ random effect model เมื่อพบ heterogeneity ผลลัพธ์หลักคือระยะ initial claudication distance (ICD) และคุณภาพชีวิต (QoL) ผลลัพธ์รองคือ absolutr claudication distance (ACD), revascularization, การตัดแขนขา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือด
เรารวบรวม double blind RCTs 16 รายการ (ผู้เข้าร่วม 3,972 คน) ที่เปรียบเทียบ cilostazol กับยาหลอก ซึ่งการศึกษา 5 รายการ ยังเปรียบเทียบ cilostazol กับ pentoxifylline ระยะเวลาการรักษาอยู่ระหว่าง 6 ถึง 26 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมทั้งหมดมีอาการปวดน่องเป็นพักๆ จาก PAD ขนาดของ cilostazol อยู่ระหว่าง 100 มก. ถึง 300 มก.; ปริมาณของ pentoxifylline อยู่ระหว่าง 800 มก. ถึง 1200 มก. ความเชื่อมั่นของหลักฐานถูกลดระดับลง 1 ระดับสำหรับการศึกษาทั้งหมด เนื่องจากสงสัยว่ามีอคติในการตีพิมพ์อย่างมาก เหตุผลอื่นๆ ของการปรับลดระดับคือ imprecision, inconsistency และ selective reporting
Cilostazol เทียบกับยาหลอก
ผู้เข้าร่วมที่ได้รับ cilostazol มี ICD สูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอก (MD 26.49 เมตร; 95% CI 18.93 ถึง 34.05; ผู้เข้าร่วม 1722 คน; 6 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เรารายงานการวัดผล QoL โดยการบรรยาย เนื่องจากรายละเอียดทางสถิติในการศึกษาไม่เพียงพอที่จะรวมผลลัพธ์ มีหลักฐานที่เป็นไปได้ว่า QoL ดีขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย cilostazol (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผู้เข้าร่วมที่ได้รับ cilostazol มี ACD สูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (39.57 เมตร; 95% CI 21.80 ถึง 57.33; ผู้เข้าร่วม 2360 คน; 8 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) อาการไม่พึงประสงค์ที่รายงานบ่อยที่สุด ได้แก่ ปวดศีรษะ, ท้องร่วง, อุจจาระผิดปกติ, เวียนศีรษะ, อาการปวดและใจสั่น ผู้เข้าร่วมที่ได้รับ cilostazol มีโอกาสปวดศีรษะเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาหลอก (OR 2.83; 95% CI 2.26 ถึง 3.55; ผู้เข้าร่วม 2584 คน; 8 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) มีการศึกษาน้อยมากที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์อื่นๆ ดังนั้นจึงได้ข้อสรุปเกี่ยวกับ revascularisation, amputation, หรือ cardiovascular events ไม่สามารถทำได้
Cilostazol เทียบกับ Pentoxifylline
ไม่พบความแตกต่างระหว่าง cilostazol และ pentoxifylline สำหรับระยะเดินที่ดีขึ้น ทั้งในแง่ของ ICD (MD 20.0 เมตร, 95% CI -2.57 ถึง 42.57; ผู้เข้าร่วม 417 คน; 1 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และ ACD (MD 13.4 เมตร, 95% CI -43.50 ถึง 70.36; ผู้เข้าร่วม 866 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษา 1 รายการรายงาน QoL; ผู้ทำการศึกษารายงานว่าไม่มีความแตกต่างใน QoL ระหว่างกลุ่มการรักษา (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับ revascularisation, amputation หรือ cardiovascular events ผู้เข้าร่วมที่ได้ cilostazol มีโอกาสปวดศีรษะเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้เข้าร่วมที่ได้รับ pentoxifylline ที่ 24 สัปดาห์ (OR 2.20, 95% CI 1.16 ถึง 4.17; ผู้เข้าร่วม 982 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 11 กรกฎาคม 2021