Le cilostazol dans les artériopathies périphériques

Les obstructions des artères des jambes (artériopathie périphérique) affectent 20 % des personnes de plus de 70 ans et 4 % à 12 % de la population âgée de 55 à 70 ans. Environ 40 % des personnes atteintes d'artériopathie périphérique se plaignent de douleurs dans les jambes pendant la marche : c'est ce que l'on appelle la claudication intermittente. La claudication intermittente est caractérisée par une douleur dans les jambes ou les fesses pendant l'effort, qui disparaît au repos. Les symptômes de la claudication intermittente est un indicateur du développement d'occlusions artérielles ailleurs dans le corps. Par rapport aux témoins de même âge, les personnes atteintes de claudication intermittente ont un risque trois à six fois plus élevé de mourir à la suite d'événements cardiovasculaires.

La majorité des patients atteints de claudication intermittente sont traités avec les meilleures interventions médicales possibles. Les symptômes de la claudication intermittente, la distance de marche et la qualité de vie peuvent être améliorés par la modification des facteurs de risque, avec arrêt du travail et programme d'activité physique structuré. Le risque cardiovasculaire peut encore être modifié par le traitement de l'hypertension et du diabète et la réduction du cholestérol. Dans la pratique, l'observance du meilleur traitement médical est mauvaise et les symptômes de la claudication intermittente persistent chez la plupart des patients. Certains traitements médicamenteux sont utilisés spécifiquement pour aider à améliorer la distance de marche de la claudication intermittente ; le cilostazol en fait partie. Nous avons examiné les éléments susceptibles de prouver que le cilostazol améliore les symptômes de la claudication intermittente.

Cette étude porte sur quinze essais contrôlés randomisés en double aveugle, totalisant 3 718 participants. Le risque de biais était médiocre sur l'ensemble des études, mais les résultats de la revue suggèrent que le cilostazol améliore les distances de marche et l'indice tibio-brachial (pression sanguine dans les jambes) chez les personnes souffrant de claudication intermittente. Les effets secondaires étaient généralement d'intensité légère. Il n'existe pas suffisamment d'informations à l'heure actuelle pour déterminer s'il existe une association entre le cilostazol et la mortalité par toutes causes, les événements cardiovasculaires ou des changements de la qualité de vie.

Conclusions des auteurs: 

Il a été démontré que le cilostazol permettait une amélioration de la distance de marche chez les personnes souffrant de claudication intermittente consécutive à une artériopathie périphérique. Bien que les effets secondaires soient plus fréquents, ils sont généralement bénins et faciles à traiter. Les données sont actuellement insuffisantes pour déterminer si la prise de cilostazol permet de réduire la mortalité par toutes causes et les événements cardiovasculaires ou d'améliorer la qualité de vie. Les recherches futures sur l'effet de cilostazol sur la claudication intermittente devront apporter un soin particulier à la comparabilité, à la taille de l'échantillon et à l'homogénéité lors de la conception des études.

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Contexte: 

L'artériopathie périphérique touche entre 4 % et 12 % des personnes âgées de 55 à 70 ans, et 20 % des personnes de plus de 70 ans. Elle entraîne fréquemment un trouble appelé claudication intermittente, qui se caractérise par des douleurs dans les jambes ou les fesses pendant l'effort, disparaissant au repos. Par rapport aux témoins de même âge, les personnes atteintes de claudication intermittente présentent une augmentation d'un facteur trois à six de la mortalité cardiovasculaire. Les symptômes de la claudication intermittente, la distance de marche et la qualité de vie peuvent être améliorées par la modification des facteurs de risque, le sevrage tabagique et un programme d'activité physique structuré. Un traitement antiagrégant plaquettaire est bénéfique chez les patients souffrant de claudication intermittente pour la réduction des événements vasculaires, mais il n'était pas démontré jusqu'ici qu'il influe sur la distance de claudication. Ceci est la mise à jour d'une revue initialement publiée en 2007.

Objectifs: 

Déterminer l'effet de cilostazol (un antiagrégant plaquettaire) sur l'amélioration de distances de claudication initiales et absolues et sur la réduction de la mortalité et des événements vasculaires chez les patients souffrant de claudication intermittente stable.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d’essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en octobre 2013) et dans CENTRAL (2013, numéro 9).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) en double insu comparant le cilostazol à un placebo ou à d'autres antiagrégants plaquettaires chez les patients souffrant de claudication intermittente stable.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure et extrait les données indépendamment. Les désaccords ont été résolus par la discussion. Nous avons réalisé la méta-analyse sous la forme d'un modèle à effets fixes avec des différences moyennes pondérées (DMP) et des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les données continues, et avec des rapports des cotes (RC) avec IC à 95 % pour les données dichotomiques.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quinze ECR en double aveugle comparant le cilostazol avec un placebo ou avec des médicaments connus pour augmenter la distance de marche, par exemple la pentoxifylline. Au total, 3 718 participants ont été randomisés sur des durées de traitement allant de 6 à 26 semaines. Tous les participants présentaient une claudication intermittente consécutive à une artériopathie périphérique. Les comparaisons comprennent le cilostazol en deux prises par jour, à des doses de 50 mg, 100 mg 150 mg, par rapport à un placebo, et le cilostazol à 100 mg deux fois par jour par rapport à la pentoxifylline à 400 mg trois fois par jour. La qualité méthodologique des essais était globalement faible, la majorité d'entre eux ayant un risque de biais incertain en ce qui concerne le biais de sélection, le biais de performance, le biais de détection et autres biais. Le biais d'attrition était généralement faible, mais le biais de déclaration était élevé ou incertain dans la majorité des études. Les données de huit études étaient compatibles en vue d'une comparaison par méta-analyse, mais celles des sept autres études étaient trop hétérogènes pour être regroupées. Pour les études incluses dans la méta-analyse, la distance initiale de claudication (DIC : la distance de marche sur un tapis roulant avant l'apparition d'une douleur dans le mollet) s'est améliorée dans le groupe cilostazol à 100 mg et à 50 mg deux fois par jour, par rapport au placebo (DIC 31,41 mètres, IC à 95 % de 22,38 à 40,45 mètres ; P <0,00001 et DIC 19,89 mètres, IC à 95 % de 9,44 à 30,34 mètres ; P = 0,0002, respectivement). La DIC était améliorée dans le groupe cilostazol dans la comparaison entre le cilostazol à 150 mg et le placebo et entre le cilostazol à 100 mg et la pentoxifylline, mais seules des études isolées ont été utilisés pour ces analyses. La distance de claudication absolue (DCA, la distance maximale de marche sur tapis roulant) a été significativement augmentée chez les participants prenant du cilostazol à 100 mg et 50 mg deux fois par jour, par rapport au placebo (DMP 43,12 mètres, IC à 95 % de 18,28 à 67,96 mètres ; P = 0,0007 et DMP 32,00 mètres, IC à 95 % de 14,17 à 49,83 mètres ; P = 0,0004, respectivement). Comme la DCI, la DCA a été augmenté chez les participants prenant du cilostazol à 150 mg par rapport au placebo, mais dans une seule étude, ce qui ne permet pas d'établir clairement une association. Deux études comparant le cilostazol à la pentoxifylline donnent des conclusions opposées, d'où un intervalle de confiance imprécis (DMP 13,42 mètres, IC à 95 % de -43,51 à 70,35 mètres ; P = 0,64). L'indice tibio-brachiale (ITB) a été abaissé dans le groupe cilostazol à 100 mg par rapport au placebo (DMP 0,06, IC à 95 % de 0,04 à 0,08 ; P <0,00001). La seule étude évaluant l'ITB pour la comparaison du cilostazol et de la pentoxifylline n'a constaté aucun changement de ce paramètre.

Il n'y avait pas d'association entre le type de traitement et la mortalité toutes causes confondues dans ces comparaisons de traitements, mais les événements ont été très peu nombreux. Des études plus vastes et d'une puissance suffisante seraient donc nécessaire pour évaluer s'il existe une relation. Une seule étude a évalué les événements cardiovasculaires individuels, sans donner aucune preuve claire d'une différence entre les groupes de traitement pour le risque d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral. Nous avons évalué les effets secondaires : en règle générale, le cilostazol était associé à une plus forte probabilité de maux de tête, de diarrhées, de selles anormales, d'étourdissements et de palpitations. Nous avons rapporté les mesures de la qualité de vie de manière uniquement descriptive car il n'y avait pas suffisamment de détails statistiques dans les études pour combiner les résultats ; toutefois, certaines indications suggèrent une amélioration de la qualité de vie dans les groupes de traitement par le cilostazol.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.