เทคนิคการป้องกันการลดลงของความดันโลหิตในระหว่างการผ่าตัดคลอดโดยวิธีการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลัง

ประเด็นปัญหาคืออะไร

การให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังเป็นเทคนิคที่ใช้กันทั่วไปสำหรับการการผ่าตัดคลอดโดยที่สตรีตั้งครรภ์ยังคงตื่นอยู่ในช่วงการคลอดและยังคงรู้สึกสบายหลังการผ่าตัดคลอด นอกจากนี้ ยังเป็นเทคนิคเพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการดมยาสลบทั่วไป ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังคือการลดลงของความดันโลหิต (ความดันโลหิตต่ำ)

การศึกษานี้ได้ทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการป้องกันความดันเลือดต่ำจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

ความดันโลหิตต่ำจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอดเป็นภาวะที่เกิดขึ้นบ่อย เมื่อเกิดขึ้น สตรีตั้งครรภ์อาจรู้สึกหน้ามืด หรือคลื่นไส้และอาจอาเจียน ถ้าหากความดันโลหิตต่ำมากเกินไป สตรีตั้งครรภ์อาจได้รับความเสี่ยงที่ร้ายแรง (เช่น ภาวะหมดสติ), และอาจเกิดความเสี่ยงกับทารกในครรภ์ (เช่น ภาวะขาดออกซิเจนและสมองได้รับความเสียหาย) ความดันโลหิตต่ำอาจป้องกันได้โดย การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, ให้ยา (เช่น ephedrine, phenylephrine และ ondansetron), การบีบรัดขา, หรือให้สตรีตั้งครรภ์นอนลง หรือเดินไปรอบ ๆ ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลัง

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

เราสืบค้นหลักฐานในเดือนสิงหาคม ปี 2016 และพบ 126 การศึกษา โดยเกี่ยวข้องกับสตรีตั้งครรภ์รวม 9565 ราย การศึกษาที่ถูกรวบรวมเข้ามา ตรวจสอบ เปรียบเทียบ 49 ตัวแปรที่แตกต่างกัน ซึ่งเราสามารถแบ่งออกได้เป็นสามกลุ่มคือ: การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, การให้ยา และวิธีการทางกายภาพ เราอธิบายถึงผลการเปรียบเทียบหลักจำนวนหกอย่างคือ (crystalloid เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; colloid เปรียบเทียบกับ crystalloid; ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine; ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; การบีบรัดขา เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม การเดิน เปรียบเทียบกับ การนอน)

การรักษาด้วยสารน้ำ (crystalloid เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; colloid เปรียบเทียบกับ crystalloid)

ยังไม่เป็นที่แน่นอนว่า crystalloids จะช่วยป้องกันการเกิดความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานที่ต่ำมาก การให์ colloids แทน crystalloids อาจหมายความว่า สตรีตั้งครรภ์จำนวนน้อยกว่าจะเกิดความดันโลหิตต่ำหลังการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลัง

เราไม่อาจบอกได้แน่ชัดเนื่องจากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ ว่า crystalloid หรือ colloid จะดีกว่าในการป้องกันไม่ให้สตรีตั้งครรภ์เกิดภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia), ความดันโลหิตสูง, อาการคลื่นไส้และอาเจียน, ภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด, หรือ คะแนน Apgar ต่ำ ไม่ว่าสตรีตั้งครรภ์จะได้รับ crystalloids หรือไม่ได้รับสารน้ำ ไม่ส่งผลต่อจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และ / หรืออาเจียน

ยา (ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine; ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม)

ภาวะหัวใจเต้นช้าเกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine และ ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มที่ไม่ได้รับยา ondansetron แต่ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ Ondansetron อาจป้องกันการเกิดความดันโลหิตต่ำและอาการคลื่นไส้/อาเจียน แต่มีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเกิดภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด หรือ คะแนน Apgar ต่ำ พบความแตกต่างกันเล็กน้อยในกลุ่มที่ใช้ยา ephedrine และ phenylephrine ในการเกิดความดันโลหิตต่ำหรือสูง, อาการคลื่นไส้และอาเจียน, ภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด หรือ คะแนน Apgar ต่ำ เราไม่แน่ใจในผลลัพธ์ดังกล่าว เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ หรือต่ำมาก

วิธีทางกายภาพ (การบีบรัดขา เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม; การเดิน เปรียบเทียบกับ การนอน)

ยังไม่เป็นที่แน่นอนว่าการบีบรัดขาจะช่วยลดจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันเลือดต่ำเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้บีบรัดขา เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานที่ต่ำมาก ในทำนองเดียวกัน เราไม่แน่ใจว่าการบีบรัดขาจะมีความแตกต่างในการเกิดภาวะหัวใจเต้นช้า หรืออาการคลื่นไส้และอาเจียนในสตรีตั้งครรภ์, หรือส่งผลต่อคะแนน Apgar ต่ำในทารกแรกเกิด นอกจากนี้ยังไม่แน่นอนว่าการเดินหรือการนอนก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังจะช่วยลดการเกิดความดันเลือดต่ำ

หมายความว่าอย่างไร

เราพบว่าไม่มีวิธีใดวิธีการหนึ่งที่จะป้องกันการเกิดความดันเลือดต่ำได้อย่างสมบูรณ์ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังระหว่างการผ่าตัดคลอด การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือยาบางชนิด, และการบีบรัดขาด้วยผ้าพันแผล, ถุงน่อง, หรืออุปกรณ์พองลมอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดความดันเลือดต่ำ อย่างไรก็ตาม เราพบว่าคุณภาพของหลักฐานค่อนข้างต่ำหรือต่ำมาก ดังนั้นยังคงมีความต้องการการศึกษาขนาดใหญ่, การศึกษาที่มีคุณภาพสูงโดยใช้ intervention ทางคลินิกทั้งแบบเดี่ยวหรือแบบผสมผสาน

การศึกษาวิจัยในอนาคตอาจมุ่งเน้นที่การผสมผสานของวิธีการที่มีประสิทธิภาพเหล่านี้หรือมีวิธีการใหม่ ๆ

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

ในขณะที่การให้ intervention เช่น crystalloids, colloids, ephedrine, phenylephrine, ondansetron หรือการบีบรัดขา สามารถลดอุบัติการณ์ของการเกิดความดันโลหิตต่ำ ไม่มี intervention ใดที่แสดงว่าสามารถกำจัดภาวะความดันโลหิตต่ำที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาในสตรีตั้งครรภ์บางราย เราไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ไม่ค่อยพบจากการให้ intervention (เช่น colloids) เนื่องจากมีจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่ศึกษาค่อนข้างน้อย

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

ความดันเลือดต่ำเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดจากการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนและอาจก่อให้เกิดความเสี่ยงที่รุนแรงต่อสตรีตั้งครรภ์ (ภาวะหมดสติ, การสูดสำลักเข้าปอด) และต่อทารก (ภาวะขาดออกซิเจน, acidosis, การบาดเจ็บทางระบบประสาท)

วัตถุประสงค์: 

การประเมินผลของการให้ intervention เพื่อป้องกันการเกิดความดันเลือดต่ำจากการให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด

กลยุทธ์การสืบค้น: 

เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (9 สิงหาคม 2559) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้น

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

การทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม, รวมทั้งข้อความฉบับเต็มและบทคัดย่อ, การเปรียบเทียบ intervention เพื่อป้องกันความดันเลือดต่ำกับยาหลอกหรือการรักษาทางเลือกในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังในการผ่าตัดคลอด เราไม่รวมการศึกษาที่ไม่ได้ใช้ความดันโลหิตต่ำเป็นผลลัพธ์ของการศึกษา

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

นักวิจัยทั้งสองคนมีความเป็นอิสระต่อกันในการประเมินคุณภาพและรวมรวมข้อมูลของการศึกษาที่นำเข้ามา เรารายงานตารางสรุปผลการวิจัยโดยใช้เกรด

ผลลัพธ์หลัก: 

เรารวมรวม 126 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วมรวม 9565 คน โดยสนใจศึกษา intervention ที่ป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาระงับความรู้สึกผ่านไขสันหลังเท่านั้น และเรายกเว้น intervention ใดก็ตามที่ถูกพิจารณาว่าเป็นการรักษา การศึกษาทั้งหมดที่รวมไว้รายงานเฉพาะผลลัพธ์ที่เป็นปฐมภูมิ จากการเปรียบเทียบทั้งหมด 49 ตัวแปร เราสามารถแบ่ง intervention ออกเป็นสามกลุ่ม: การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, การใช้ยา, และวิธีการทางกายภาพ ผู้เขียนรายงานว่าไม่มีผลกระทบร้ายแรงใด ๆ กับทุก intervention ที่ศึกษา การทดลองส่วนใหญ่รายงานเฉพาะภาวะความดันเลือดต่ำที่ต้องการการรักษา และคะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนน ที่ห้านาทีเท่านั้น ไม่มีการทดลองเปรียบเทียบใดในการศึกษาของเรารายงานว่ามีทารกแรกเกิดได้เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต

Crystalloid เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม (ไม่ได้รับสารน้ำ)

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันเลือดต่ำในกลุ่ม crystalloid มีจำนวนน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับสารน้ำ (อัตราเฉลี่ยความเสี่ยง (RR) 0.84, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.72 ถึง 0.98; จากสตรีตั้งครรภ์ 370 ราย; 5 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน (เฉลี่ย RR 0.19, 95% CI 0.01 ถึง 3.91; จาก 1 การศึกษา; สตรีตั้งครรภ์ 69 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีทารกแรกเกิดที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาทีจากทั้งสองกลุ่ม (ทารกแรกเกิด 60 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ)

Colloid เปรียบเทียบกับ crystalloid

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันเลือดต่ำในกลุ่ม colloid มีจำนวนน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่่ได้รับ crystalloid (อัตราเฉลี่ยความเสี่ยง 0.68, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.58 ถึง 0.80; จากสตรีตั้งครรภ์ 2105 ราย; 28 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.64, 95% CI 0.09 ถึง 4.46, จาก 3 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 327 ราย หลักฐานคุณภาพต่ำมาก, สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจเต้นช้าที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.99, 95% CI 0.55 ถึง 1.79, จาก 6 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 509 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), อาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.83, 95% CI 0.61 ถึง 1.13, จาก 15 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 1154 ราย, I² = 37% หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), ภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด (เฉลี่ย RR 0.83, 95% CI 0.15 ถึง 4.52, จาก 6 การศึกษา, ทารกแรกเกิด 678 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือ คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาที (เฉลี่ย RR 0.24, 95% CI 0.03 ถึง 2.05, จาก 11 การศึกษา, ทารกแรกเกิด 826 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

Ephedrine เปรียบเทียบกับ phenylephrine

ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มที่ได้รับ Ephedrine และ phenylephrine เพื่อป้องกันความดันเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ (เฉลี่ย RR 0.92, 95% CI 0.71 ถึง 1.18; จากสตรีตั้งครรภ์ 401 ราย; 8 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือความดันโลหิตสูง (เฉลี่ย RR 1.72, 95% CI 0.71 ถึง 4.16, จาก 2 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 118 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) อัตราการเต้นของหัวใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจเต้นช้ามีจำนวนน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับ ephedrine (เฉลี่ย RR 0.37, 95% CI 0.21 ถึง 0.64, จาก 5 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 304 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.76, 95% CI 0.39 ถึง 1.49, จาก 4 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 204 ราย, I² = 37%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือทารกแรกเกิดที่มีภาวะ acidosis (เฉลี่ย RR 0.89, 95% CI 0.07 ถึง 12.00, จาก 3 การศึกษา, ทารกแรกเกิด 175 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีทารกแรกเกิดที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาทีจากทั้งสองกลุ่ม (จากทารกแรกเกิด 321 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

Ondansetron เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม

กลุ่มที่ได้รับ Ondansetron มีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุม (น้ำเกลือ) ในการป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.67, 95% CI 0.54 ถึง 0.83; จากสตรีตั้งครรภ์ 740 ราย, 8 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ), ภาวะหัวใจเต้นช้าที่ต้องการการรักษา (เฉลี่ย RR 0.49, 95 % CI 0.28 ถึง 0.87; จากสตรีตั้งครรภ์ 740 ราย, 8 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ), และอาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.35, 95% CI 0.24 ถึง 0.51; จากสตรีตั้งครรภ์ 653 ราย, 7 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในอัตราการเกิดภาวะ acidosis ในทารกแรกเกิด (เฉลี่ย RR 0.48, 95% CI 0.05 ถึง 5.09; จากทารกแรกเกิด 134 ราย; 2 การศึกษา, หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือคะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาที (จากทารกแรกเกิด 284 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การบีบรัดขา เปรียบเทียบกับ กลุ่มควบคุม

กลุ่มที่มีการบีบรัดขามีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มควบคุม ในการป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำ (เฉลี่ย RR 0.61, 95% CI 0.47 ถึง 0.78, จาก 11 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 705 ราย, I² = 65%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในอัตราหัวใจเต้นช้า (RR 0.63, 95% CI 0.11 ถึง 3.56, จาก 1 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 74 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรืออาการคลื่นไส้และ/หรืออาเจียน (เฉลี่ย RR 0.42, 95% CI 0.14 ถึง 1.27, จาก 4 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 276 ราย, I² = 32%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีทารกแรกเกิดที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 8 คะแนนที่ห้านาทีจากทั้งสองกลุ่ม (จากทารกแรกเกิด 130 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การเดิน เปรียบเทียบกับ การนอน

ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสองกลุ่มในจำนวนของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันเลือดต่ำที่ต้องได้รับการรักษา (RR 0.71, 95% CI 0.41 ถึง 1.21, จาก 1 การศึกษา, สตรีตั้งครรภ์ 37 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

การศึกษาจำนวนมากที่ถูกรวบรวมมา รายงานถึงข้อมูลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีรายงานข้อมูลที่จะช่วยในการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ทำให้เรามีข้อจำกัดในการสรุปผลของการศึกษา เกรดการประเมินคุณภาพของหลักฐานมีช่วงตั้งแต่คุณภาพต่ำไปจนถึงต่ำมาก เราลดระดับของหลักฐานเนื่องจากข้อจำกัดจากรูปแบบของการศึกษา, ความไม่แน่ชัด, และความไม่ตรงไปตรงมา การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวบรวมมาจะประเมินเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดแบบไม่เร่งด่วนเท่านั้น

ความถูกต้องภายนอกยังต้องพิจารณา ผู้อ่านควรตั้งคำถามเกี่ยวกับการใช้ colloids ในกรณีที่อาจเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการให้สารน้ำดังกล่าว เช่น อาการแพ้ และไตวาย

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล นพ. พล ลิขิตดี ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 3 กันยายน 2017

Tools
Information
Share/Save