A utilização de flúor tópico durante a primeira infância está associada ao aparecimento de manchas nos dentes?
Mensagens-chave
Existe alguma evidência de que níveis mais elevados de fluoreto (1.000 partes por milhão (ppm) ou mais) na pasta de dentes dada a crianças de 1 a 2 anos de idade estão associados a um risco acrescido de fluorose dentária (manchas/descoloração) nos dentes permanentes.
Existe evidência inconclusiva sobre o risco de fluorose dentária nos dentes permanentes no que respeita à altura em que as crianças devem começar a escovar os dentes, à quantidade de pasta dentífrica utilizada e à frequência da escovagem.
O que é a fluorose dentária (manchas nos dentes)?
Investigações anteriores indicaram que a utilização de pasta de dentes com flúor pode prevenir as cáries dentárias. No entanto, as crianças expostas a demasiado flúor enquanto os seus dentes se estão a desenvolver podem acabar por sofrer de fluorose dentária nos dentes permanentes. A fluorose pode manifestar-se sob a forma de estrias ou manchas brancas, linhas, áreas opacas de maior dimensão, descoloração acastanhada, fissuras ou erosão nos dentes permanentes.
O que pretendíamos descobrir?
Nesta revisão atualizada, pretendeu-se avaliar se foram recentemente publicados estudos melhor concebidos que permitam determinar se a utilização de flúor tópico durante a primeira infância está associada à ocorrência de manchas nos dentes permanentes.
O que fizemos?
Procurámos estudos que explorassem a associação entre várias exposições tópicas ao flúor em crianças pequenas (como a idade em que começaram a escovar os dentes, a frequência da escovagem e a concentração de flúor na pasta dentífrica utilizada) e o seu risco de ter fluorose nos dentes permanentes. Comparámos e resumimos os resultados dos estudos e classificámos a nossa confiança na evidência com base em fatores como a metodologia e o tamanho dos estudos.
O que descobrimos?
Encontrámos um total de 43 estudos publicados entre 1988 e 2022, envolvendo 32.181 crianças. A faixa etária das crianças na altura da avaliação da fluorose era dos 6 aos 18 anos. Os estudos variaram quanto à forma como foram conduzidos: 3 eram estudos experimentais e 40 eram estudos observacionais. Os estudos foram realizados na Austrália, Bélgica, Brasil, Canadá, Colômbia, Alemanha, Índia, Irlanda, México, Noruega, Polónia, Suécia, Tailândia, Reino Unido e EUA.
Resultados principais
A fluorose identificada na maioria dos estudos foi considerada uma fluorose ligeira.
Não foi possível determinar se o risco de ter fluorose nos dentes permanentes está associado ao momento em que a criança começa a receber aplicações tópicas de verniz fluoretado e a escovar os dentes com pasta dentífrica fluoretada, à quantidade de pasta dentífrica utilizada pela criança ou à frequência da escovagem dos dentes.
A escovagem dos dentes com pasta dentífrica com uma concentração de flúor de 1.000 ppm ou mais entre 1 e 2 anos de idade está provavelmente associada a uma maior probabilidade de desenvolver fluorose dentária nos dentes permanentes.
Quais são as limitações da evidência?
Muitas vezes, tínhamos pouca confiança na evidência devido aos métodos utilizados nos estudos incluídos.
Por vezes, os estudos não relataram o tipo de flúor, a frequência da escovagem dos dentes e a quantidade de pasta dentífrica utilizada, e não foi possível determinar se a exposição ao flúor ocorreu antes de as crianças terem 6 anos de idade. Não incluímos estes estudos na análise, pelo que alguma evidência podem ter sido perdida.
Quão atualizada se encontra esta evidência?
Esta revisão atualiza a nossa revisão anterior. A evidência encontra-se atualizada até julho de 2022.
Ler o resumo científico
Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2010. O uso de flúor tópico tornou-se mais comum ao longo do tempo. O consumo excessivo de flúor proveniente de fluoretos tópicos em crianças pequenas pode potencialmente levar à fluorose dentária nos dentes permanentes.
Objetivos
Descrever a relação entre o uso de fluoretos tópicos em crianças pequenas e o risco de desenvolver fluorose dentária nos dentes permanentes.
Métodos de busca
Realizámos pesquisas eletrónicas no Cochrane Oral Health Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, três outras bases de dados e duas plataformas de registos de ensaios. Pesquisámos as listas de referências de artigos relevantes. A data mais recente da pesquisa foi 28 de julho de 2022.
Critério de seleção
Incluímos ensaios clínicos aleatorizados (ECAs), quase-ECAs, estudos de coorte, estudos caso-controlo e inquéritos transversais que comparassem pastas dentífricas com flúor, elixires bucais, géis, espumas, soluções aplicadas com pincel e vernizes com outras terapias com flúor, placebo ou nenhuma intervenção. Visto tratar-se da aplicação de fluoretos tópicos, a população-alvo era composta por crianças com menos de seis anos de idade.
Coleta dos dados e análises
Utilizámos procedimentos metodológicos padrão segundo a Cochrane e usámos o GRADE para avaliar a certeza da evidência. A principal medida de resultado foi a percentagem de prevalência de fluorose nos dentes permanentes. Dois autores extraíram dados de todos os estudos incluídos. Nos casos em que foram relatados tanto rácios de risco ou razões de probabilidades ajustados como não ajustados, usámos o valor ajustado na meta-análise.
Principais resultados
Incluímos 43 estudos: três ECAs, quatro estudos de coorte, 10 estudos caso-controlo e 26 inquéritos transversais. Considerámos que todos os três ECAs, um estudo de coorte, um estudo caso-controlo e seis estudos transversais tinham algumas preocupações quanto ao risco de viés. Considerámos que todos os outros estudos observacionais apresentavam alto risco de viés. Agrupámos os estudos em cinco comparações.
Comparação 1. Idade em que as crianças começaram a escovar os dentes com pasta dentífrica com flúor
Dois estudos de coorte (260 crianças) forneceram evidência muito incerta sobre a associação entre as crianças começarem a usar pasta dentífrica com flúor para escovar os dentes aos 12 meses ou antes versus após os 12 meses e a presença de fluorose dentária (razão de risco (RR) 0,98, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,81 a 1,18; evidência de certeza muito baixa).
De forma semelhante, um estudo de coorte (3.939 crianças) e dois estudos transversais (1.484 crianças) forneceram evidência muito incerta sobre a associação entre a prevalência de fluorose dentária e o facto de as crianças começarem a usar pasta dentífrica com flúor antes ou depois dos 24 meses (RR 0,83, IC 95% 0,61 a 1,13; evidência de certeza muito baixa) ou antes ou depois dos quatro anos razão de probabilidades (RP) 1,60, IC 95% 0,77 a 3,35; evidência de certeza muito baixa), respetivamente.
Comparação 2. Frequência da escovagem com pasta dentífrica com flúor
Dois estudos caso-controlo (258 crianças) forneceram evidência muito incerta sobre a associação entre escovar menos de duas vezes por dia versus duas vezes ou mais por dia e o desenvolvimento de fluorose dentária (RP 1,63, IC 95% 0,81 a 3,28; evidência de certeza muito baixa).
Dois inquéritos transversais (1.693 crianças) demonstraram que escovar menos de uma vez por dia versus uma vez ou mais por dia pode estar associado a uma diminuição na presença de fluorose dentária nas crianças (RP 0,62, IC 95% 0,53 a 0,74; evidência de baixa certeza).
Comparação 3. Quantidade de pasta dentífrica com flúor usada na escovagem
Dois estudos caso-controlo (258 crianças) forneceram evidência muito incerta sobre a associação entre crianças usarem uma quantidade de pasta dentífrica inferior a metade do comprimento da escova versus igual ou superior a metade do comprimento da escova, e o desenvolvimento de fluorose dentária (RP 0,77, IC 95% 0,41 a 1,46; evidência de certeza muito baixa). A evidência proveniente de inquéritos transversais também era muito incerta (OR 0,92, IC 95% 0,66 a 1,28; 3 estudos, 2.037 crianças; evidência de certeza muito baixa).
Comparação 4. Concentração de flúor na pasta dentífrica
Houve evidência de dois ECAs (1.968 crianças) de que uma concentração mais baixa de flúor na pasta dentífrica usada por crianças com menos de seis anos de idade provavelmente reduz o risco de desenvolver fluorose: 550 partes por milhão (ppm) de flúor versus 1.000 ppm (RR 0,75, IC 95% 0,57 a 0,99; evidência de certeza moderada); 440 ppm de flúor versus 1.450 ppm (RR 0,72, IC 95% 0,58 a 0,89; evidência de certeza moderada). A idade em que a escovagem começou foi de 24 meses e 12 meses, respetivamente. Dois estudos caso-controlo (258 crianças) forneceram evidência muito incerta sobre a associação entre concentrações de flúor inferiores a 1.000 ppm, versus concentrações de 1.000 ppm ou mais, e o desenvolvimento de fluorose dentária (RP 0,89, IC 95% 0,52 a 1,52; evidência de certeza muito baixa).
Comparação 5. Idade em que o verniz de flúor tópico foi aplicado
Houve evidência de um ECA (123 crianças) de que pode haver pouca ou nenhuma diferença entre a aplicação de verniz de flúor antes dos quatro anos, versus nenhuma aplicação, e o desenvolvimento de fluorose dentária (RR 0,77, IC 95% 0,45 a 1,31; evidência de certeza baixa). Houve evidência de baixa certeza proveniente de dois inquéritos transversais (982 crianças) de que a aplicação de verniz de flúor tópico antes dos quatro anos de idade pode estar associada ao desenvolvimento de fluorose dentária em crianças (RP 2,18, IC 95% 1,46 a 3,25).
Conclusão dos autores
A maior parte da evidência identificou fluorose dentária ligeira como um potencial efeito adverso do uso de flúor tópico em idades precoces. Existe evidência de baixa a muito baixa certeza e inconclusiva sobre o risco de ter fluorose nos dentes permanentes relativamente a: quando uma criança começa a receber aplicação de verniz de flúor tópico; escovagem com pasta dentífrica com flúor; a quantidade de pasta usada pela criança; e a frequência da escovagem. Evidência de certeza moderada de ECAs mostrou que crianças que escovaram com pasta dentífrica com 1000 ppm ou mais de flúor desde um a dois anos de idade até aos cinco a seis anos provavelmente tiveram uma maior probabilidade de desenvolver fluorose dentária nos dentes permanentes.
Não é ético propor novos ECAs para avaliar o desenvolvimento de fluorose dentária. No entanto, futuros ECAs focados na prevenção da cárie dentária poderiam registar a exposição das crianças a fontes de flúor tópico na infância e avaliar a fluorose dentária nos dentes permanentes como um resultado a longo prazo. Na ausência desses estudos e métodos, futuras investigações nesta área serão necessariamente provenientes de estudos observacionais. Deve ser dada atenção à escolha do desenho do estudo, tendo em conta que estudos controlados prospetivos serão menos suscetíveis a viés do que estudos retrospetivos e não controlados.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Catarina Gomes, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
