A combinação nirmatrelvir mais ritonavir é eficaz para tratar ou prevenir a COVID-19?

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Mensagens-chave

Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) é avaliado para o tratamento da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).

Nirmatrelvir/ritonavir pode levar a menos mortes e melhorar a condição do paciente, conforme avaliado pela necessidade de hospitalização ou morte dentro de 28 dias.

Os dados só estão disponíveis para pessoas não vacinadas com risco aumentado de progressão da doença recebendo tratamento dentro de cinco dias após o início dos sintomas.

Encontramos oito estudos em andamento. Atualizaremos nossa busca a cada mês.

O que é nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®)?

A combinação de nirmatrelvir com ritonavir (Paxlovid®) é uma nova medicação desenvolvida para tratar a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 e tem como objetivo evitar a COVID-19 grave em pessoas sem sintomas ou com sintomas leves. O ritonavir aumenta a eficácia do nirmatrelvir, porém pode interagir com muitas outras drogas que podem aumentar os efeitos colaterais.

O que queríamos saber?

Queríamos saber se o nirmatrelvir/ritonavir reduz a morte, a doença e a duração da infecção em pessoas com COVID-19, ou se ela é útil na prevenção da doença. Incluímos estudos comparando o medicamento com placebo (tratamento falso), nenhum tratamento, cuidados usuais ou qualquer outro tratamento para a COVID-19. Tratamos a equidade e quisemos saber se existem certos grupos de pessoas para os quais o nirmatrelvir/ritonavir funciona melhor ou é menos eficaz. Olhamos para pessoas idosas, pessoas socialmente desfavorecidas com comorbidades, pessoas de países de baixa e média renda e pessoas de diferentes origens étnicas e raciais.

Avaliamos os efeitos do nirmatrelvir/ritonavir nas pessoas com COVID-19 a respeito:

- do risco de morrer;

- se os sintomas da COVID-19 das pessoas melhoraram ou pioraram;

- qualidade de vida;

- efeitos indesejados da droga;

- eliminação do vírus.

Para a prevenção, buscamos o efeito na prevenção da infecção por COVID-19 e SARS-CoV-2.

O que fizemos?
Procuramos ensaios clínicos randomizados que investigaram o nirmatrelvir/ritonavir para prevenir ou tratar a COVID-19 em humanos. As pessoas recebendo nirmatrelvir/ritonavir como tratamento tinham que ter o teste de laboratório confirmado para COVID-19 e ser tratadas no hospital ou como pacientes externos. As pessoas recebendo nirmatrelvir/ritonavir para prevenir uma infecção tinham que ter um alto risco de contato com a doença ou tinham que ter um contato de alto risco com um paciente com COVID-19 confirmado.

Comparamos e resumimos os resultados dos estudos. Usamos critérios habitualmente empregados para avaliar a confiabilidade das evidências.

Para todos os efeitos, examinamos diferenças com relação a grupos etários, nível de comorbidade, país de acordo com a classificação de países do Banco Mundial por nível de renda e etnia.

O que descobrimos?

Encontramos um estudo com 2246 participantes que investigou o nirmatrelvir/ritonavir em comparação com placebo para o tratamento da COVID-19 em pacientes ambulatoriais. Os participantes incluídos não foram vacinados, sem a confirmação prévia da infecção pelo SRA-CoV-2, tiveram um início de sintomas não superior a cinco dias antes do início do tratamento e estavam em alto risco de progressão para doença grave devido a uma comorbidade ou fator de risco como o tabagismo.

Também encontramos oito estudos em andamento que ainda não foram concluídos.

Resultados principais

Tratamento de pacientes ambulatoriais com COVID-19

Para a população específica de pacientes não vacinados e de alto risco, o nirmatrelvir/ritonavir pode:

- levar a menos mortes; e

- melhorar a condição dos pacientes avaliada pela necessidade de hospitalização ou morte no prazo de 28 dias;

- reduzir os eventos indesejáveis graves.

Para a população específica de pacientes não vacinados e de alto risco, nirmatrelvir/ritonavir provavelmente:

- tem pouco efeito sobre quaisquer eventos indesejados;

- aumenta qualquer evento indesejável relacionado ao tratamento (principalmente distúrbios do paladar e diarreia);

- provavelmente diminui a descontinuação do medicamento em estudo devido a eventos indesejados.

Aspectos de equidade

A maioria dos participantes do estudo tinha menos de 65 anos, era de etnia branca e era de países de média-alta ou alta renda. Não houve diferença na eficácia entre os participantes mais jovens e os mais velhos. Houve um efeito positivo em todos os grupos étnicos, o que mais se destacou foi o grupo de pessoas de etnia branca, mas o número de participantes nos outros grupos étnicos foi baixo. Não foram relatados subgrupos para diferentes níveis de comorbidade e classificação de países do Banco Mundial por nível de renda.

Não foram relatados subgrupos para outros desfechos.

Quais são as limitações das evidências?

Nossa confiança nas evidências é baixa a moderada porque só pudemos incluir um estudo e alguns eventos, por exemplo, mortes ou os eventos adversos graves observados foram raros. O estudo não relatou tudo o que nos interessava, como qualidade de vida e resolução de sintomas e tinha uma população de pacientes altamente específica de pessoas não vacinadas com alto risco de progressão para a COVID-19 grave.

Até quando estas evidências estão atualizadas?

As evidências estão atualizadas até 11 de julho de 2022.

De acordo com a abordagem viva desta revisão, atualizaremos nossa busca mensalmente. Estamos disponibilizando publicamente os resultados da pesquisa e novos estudos relevantes.

Conclusão dos autores: 

Há evidências de baixa certeza de que o nirmatrelvir/ritonavir reduz o risco de mortalidade por todas as causas e admissão ou morte hospitalar com base em um estudo investigando participantes não vacinados da COVID-19 sem infecção prévia que estavam em alto risco e com início dos sintomas não superior a cinco dias. Há evidências de baixa a moderada certeza de que nirmatrelvir/ritonavir é seguro em pessoas sem terapias prévias ou concomitantes, incluindo medicamentos altamente dependentes do CYP3A4.

Com relação aos aspectos de equidade, exceto no que diz respeito à etnia, não foram identificadas diferenças no tamanho e na direção do efeito.

Não há evidências disponíveis do nirmatrelvir/ritonavir para tratar pessoas hospitalizadas com COVID-19 e para prevenir uma infecção por SARS-CoV-2.

Atualizaremos continuamente nossa pesquisa e disponibilizaremos os resultados da pesquisa na OSF.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

O nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) oral visa evitar COVID-19 grave em pessoas assintomáticas ou com sintomas leves, diminuindo assim a hospitalização e a morte. Devido a sua novidade, existem atualmente poucos resultados de estudos publicados. Portanto, falta avaliar para quais indicações e populações de pacientes o medicamento é adequado.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia e segurança do nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) mais tratamento padrão de cuidado em comparação com tratamento padrão de cuidado com ou sem placebo, ou qualquer outra intervenção para tratar a COVID-19 e para prevenir a infecção por SARS-CoV-2.

Explorar aspectos de equidade em análises de subgrupos.

Manter-se atualizado com a evolução da base de evidências usando uma abordagem viva de revisão sistemática (LSR; living systematic review) e disponibilizar novos estudos relevantes para os leitores entre a publicação de atualizações da revisão.

Métodos de busca: 

Pesquisamos o Cochrane COVID-19 Study Register, Scopus e a WHO COVID-19 Global literature no banco de dados de doenças coronavírus, para identificar estudos concluídos e em andamento sem restrições de linguagem e incluindo estudos até 11 de julho de 2022.

Esta é uma revisão sistemática viva. Realizamos pesquisas mensais de atualização que estão sendo disponibilizadas publicamente na plataforma Open Science Framework (OSF).

Critério de seleção: 

Os estudos eram elegíveis se fossem ensaios clínicos randomizados (ECRs) comparando nirmatrelvir/ritonavir mais tratamento padrão de cuidado com tratamento padrão de cuidado com ou sem placebo, ou qualquer outra intervenção para tratamento de pessoas com diagnóstico confirmado de COVID-19, independentemente da gravidade da doença ou do ambiente de tratamento e para prevenção da infecção por SRA-CoV-2.

Fizemos uma triagem de todos os estudos para verificar a integridade da pesquisa. Os estudos não eram elegíveis se tivessem sido retratados ou se não tivessem sido registrados prospectivamente com a inclusão da aprovação ética apropriada.

Coleta dos dados e análises: 

Seguimos a metodologia padrão da Cochrane e utilizamos a ferramenta Cochrane de risco de viés - Rob 2.0. Classificamos a certeza da evidência utilizando a abordagem GRADE para os seguintes desfechos: 1. tratar pacientes ambulatoriais com COVID-19 leve; 2. tratar pacientes internados com COVID-19 moderada a grave: mortalidade, piora ou melhora clínica, qualidade de vida, eventos adversos (graves) e depuração viral; 3. prevenir infecção por SRA-CoV-2 na profilaxia pós-exposição (PEP); e 4. cenários de profilaxia pré-exposição (PrEP): Infecção por SARS-CoV-2, desenvolvimento de sintomas da COVID-19, mortalidade, admissão ao hospital, qualidade de vida e eventos adversos (graves).

Exploramos a iniquidade através da análise de subgrupos para pessoas idosas, pessoas socialmente desfavorecidas com comorbidades, populações de Países de baixo rendimento e Países de baixa e média renda e pessoas de diferentes origens étnicas e raciais.

Principais resultados: 

A partir de 11 de julho de 2022, incluímos um RCT com 2246 participantes em ambientes ambulatoriais com COVID-19 sintomático leve comparando nirmatrelvir/ritonavir mais tratamento padrão de cuidado com tratamento padrão de cuidado mais placebo. Os participantes do experimento não foram vacinados, sem infecção prévia confirmada por SRA-CoV-2, tiveram um início de sintomas não superior a cinco dias antes da randomização e estavam em alto risco de progressão para doença grave. As terapias anteriores ou concomitantes proibidas incluíam medicamentos altamente dependentes do CYP3A4 para liberação e indutores de CYP3A4.

Identificamos oito estudos em andamento.

Nirmatrelvir/ritonavir para tratamento da COVID-19 em regime ambulatorial com doença assintomática ou leve

Para a população específica de pacientes não vacinados de alto risco, nirmatrelvir/ritonavir mais tratamento padrão de cuidado comparado ao tratamento padrão de cuidado mais placebo pode reduzir a mortalidade por todas as causas em 28 dias (risco relativo (RR) 0,04, intervalo de confiança 95% (IC) 0,00 a 0,68; 1 estudo, 2224 participantes; efeito absoluto estimado: 11 mortes por 1000 pessoas recebendo placebo em comparação com 0 mortes por 1000 pessoas recebendo nirmatrelvir/ritonavir; baixa certeza da evidência e admissão ao hospital ou morte em 28 dias (RR 0,13, 95% IC 0,07 a 0,27; 1 estudo, 2224 participantes; efeito absoluto estimado: 61 admissões ou mortes por 1000 pessoas recebendo placebo em comparação com oito admissões ou mortes por 1000 pessoas recebendo nirmatrelvir/ritonavir; baixa certeza da evidência).

Nirmatrelvir/ritonavir mais tratamento padrão de cuidado pode reduzir eventos adversos graves durante o período de estudo em comparação com tratamento padrão de cuidado mais placebo (RR 0,24, 95% IC 0,15 a 0,41; 1 estudo, 2224 participantes; baixa certeza da evidência). Nirmatrelvir/ritonavir mais tratamento padrão de cuidados provavelmente tem pouco ou nenhum efeito sobre eventos adversos emergentes do tratamento (RR 0,95, 95% IC 0,82 a 1,10; 1 estudo, 2224 participantes; moderada certeza da evidência) e provavelmente aumenta eventos adversos relacionados ao tratamento, tais como disgeusia e diarreia durante o período de estudo em comparação com tratamento padrão de cuidados mais placebo (RR 2,06, 95% IC 1,44 a 2,95; 1 estudo, 2224 participantes; moderada certeza da evidência). Nirmatrelvir/ritonavir mais o tratamento padrão provavelmente diminui a descontinuação do medicamento do estudo devido a eventos adversos em comparação com tratamento padrão de cuidado mais placebo (RR 0,49, 95% IC 0,30 a 0,80; 1 estudo, 2224 participantes; moderada certeza da evidência).

Nenhum resultado do estudo foi identificado para melhoria do estado clínico, qualidade de vida e depuração viral.

Análises de subgrupo para equidade

A maioria dos participantes do estudo tinha menos de 65 anos (87,1% da : intenção modificada de tratar (mITT1) população com 2085 participantes), de etnia branca (71,5%) e eram de Países de renda média-alta ou países de renda alta (92,1% dos centros de estudo). Os dados sobre comorbidades eram insuficientes.

O desfecho "admissão no hospital ou morte" foi investigado por equidade: idade (< 65 anos versus ≥ 65 anos) e etnia (asiática versus negra versus branca versus outras). Não havia diferença entre os subgrupos de idade. Os efeitos favoreceram o tratamento com nirmatrelvir/ritonavir para o grupo étnico branco. Os efeitos estimados nos outros grupos étnicos incluíram a linha de nenhum efeito (RR = 1). Não foram relatados subgrupos para status de comorbidade e classificação de países do Banco Mundial por nível de renda. Não foram relatados subgrupos para outros desfechos.

Nirmatrelvir/ritonavir para tratamento da COVID-19 em regime de internação com doença moderada a grave

Não há estudos disponíveis.

Nirmatrelvir/ritonavir para prevenir a infecção pelo SARS-CoV-2 (PrEP e PEP)

Não há estudos disponíveis.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com