Fisioterapia respiratória para bronquiolite aguda em crianças menores de 2 anos de idade

Pergunta da revisão

Revisamos a evidência sobre o efeito da fisioterapia respiratória em crianças menores de dois anos de idade com bronquiolite aguda.

Introdução

A bronquiolite aguda é uma infecção respiratória viral frequente em crianças menores de dois anos de idade. A maioria das crianças tem uma forma leve da doença e não precisa ficar internada no hospital. Aquelas que precisam ser hospitalizadas às vezes têm dificuldade em expelir o catarro espesso causado pela infecção. A fisioterapia respiratória tem sido proposta como uma maneira de ajudar a criança a expelir o catarro e respirar melhor. Existem três tipos diferentes de fisioterapia respiratória disponíveis: vibração e percussão, técnicas expiratórias forçadas e técnicas de fluxo lento que evitam a obstrução das vias aéreas.

Características do estudo

A evidência está atualizada até julho de 2015. Essa revisão incluiu 12 ensaios clínicos randomizados com um total de 1249 participantes. Encontramos cinco estudos que testaram técnicas de vibração e percussão em 246 participantes, três estudos que testaram técnicas expiratórias forçadas em 624 participantes, e quatro estudos que testaram técnicas de fluxo lento em 375 participantes.

Principais resultados

Nas técnicas de vibração e percussão, o fisioterapeuta usa suas mãos para fazer compressões ou para dar batidas (percussão) rápidas que fazem o tórax (peito) da criança oscilar. Nenhuma dessas manobras (compressões ou batidas) melhorou os escores clínicos dos pacientes com bronquiolite aguda nos estudos que avaliaram essas técnicas. Essas técnicas também não melhoraram os parâmetros (medições) respiratórios das crianças, o tempo que elas precisaram receber oxigênio ou que elas precisaram ficar internadas no hospital. Os estudos não apresentaram dados sobre o tempo que as crianças precisaram para se re recuperar da bronquiolite aguda, o uso de broncodilatadores ou corticoides, ou o benefício da fisioterapia segundo a avaliação dos pais. Os estudos incluídos nesta revisão não apresentaram dados sobre efeitos adversos relacionados à intervenção, mas a literatura cita casos de efeitos adversos relevantes, tais como fraturas de costelas relacionadas à estas técnicas.

As técnicas expiratórias forçadas consistem em aumentar subitamente o fluxo expiratório comprimindo o tórax ou o abdômen da criança.. O tempo até a recuperação ou até a estabilidade clínica não foi menor nas crianças com bronquiolite grave tratadas com essa técnica do que nas crianças que não receberam nenhuma fisioterapia. Os escores clínicos, a saturação de oxigênio ou frequência respiratória não foram melhores nas crianças tratadas com essas técnicas, exceto em pacientes com bronquiolite leve a moderada. Os estudos não apresentaram dados sobre desfechos secundários, tais como duração da suplementação de oxigênio, tempo de permanência hospitalar, ou uso de broncodilatadores e corticoides. Dois estudos relataram não haver diferença significante na ´impressão dos pais do benefício da fisioterapia´ em comparação com os controles. Um dos estudos relatou um maior número de episódios transitórios de vômitos e instabilidade respiratória após a fisioterapia expiratória forçada. Este estudo não encontrou diferença entre os grupos quanto ao surgimento de bradicardia (diminuição na frequência dos batimentos cardíacos), com ou sem queda da saturação (redução nos níveis de oxigênio no sangue).

As técnicas de fluxo lento consistem em comprimir a caixa torácica e a cavidade abdominal gradualmente e suavemente a partir do meio da fase expiratória até o final da expiração. No geral, as técnicas de fluxo lento não melhoraram os escores clínicos de gravidade da doença. No entanto, dois estudos relataram que essas técnicas melhoraram por um curto período de tempo os escores clínicos ou promoveram uma redução na necessidade de suporte de oxigênio em crianças com bronquiolite moderada. Não houve diferença no tempo de permanência hospitalar, uso de broncodilatadores ou corticoides. Os estudos não apresentaram dados sobre mudanças no tempo de recuperação, nos parâmetros respiratórios ou na impressão dos pais do benefício da fisioterapia. Nenhum evento adverso grave foi relatado nos estudos.

Qualidade da evidência

Devido à falta de benefícios e aos riscos de efeitos adversos, não se recomenda o uso rotineiro das técnicas de vibração e percussão em crianças internadas por bronquiolite. Há evidência de alta qualidade de que o uso das técnicas expiratórias forçadas em crianças com bronquiolite grave não traz benefícios clínicos e está relacionada a efeitos adversos, tais como vômitos, bradicardia com queda da saturação de oxigênio ou desestabilização respiratória transitória. Há evidência de baixa qualidade que o uso das técnicas de fluxo lento não traz um claro benefício geral mas poderia promover alguns benefícios transitórios em algumas crianças com bronquiolite. Com exceção de um estudo que avaliou a expiração forçada, todos outros têm um risco de viés incerto ou alto. A qualidade da evidência para o efeito das técnicas de fluxo lento nos escores clínicos foi baixa. Essa qualidade foi rebaixada devido ao risco de viés dos estudos e à imprecisão nas estimativas do efeito. Estudos adicionais são necessários antes de chegar a conclusões definitivas.

Conclusão dos autores: 

Nenhuma das técnicas de fisioterapia respiratória analisadas nesta revisão (técnicas convencionais, expiratórias passivas lentas ou expiratórias forçadas) reduziram a gravidade da doença. Por isso, estas técnicas não podem ser usadas como prática clínica padrão para pacientes hospitalizados com bronquiolite grave. Há evidência de alta qualidade que as técnicas expiratórias forçadas não melhoram o estado de saúde dos pacientes com bronquiolite grave e podem levar a eventos adversos graves. Nos pacientes com bronquiolite moderada, as técnicas expiratórias passivas lentas fornecem um alívio imediato e transitório, sem modificar a duração da doença. Estudos futuros devem testar o efeito potencial das técnicas expiratórias passivas lentas em pacientes com doença leve a moderada não hospitalizados e em pacientes com teste positivo para o vírus sincicial respiratório (VSR). Esses novos estudos também poderiam avaliar a combinação de fisioterapia respiratória mais salbutamol ou solução salina hipertônica.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Esta revisão Cochrane foi publicada pela primeira vez em 2005 e atualizada em 2007, 2012 e agora em 2015. A bronquiolite aguda é a principal causa de emergências médicas em crianças menores de dois anos de idade durante o inverno. A fisioterapia respiratória é às vezes utilizada para ajudar as crianças a expelirem as secreções e assim diminuir o esforço respiratório.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia da fisioterapia respiratória em crianças com menos de 24 meses de idade com bronquiolite aguda. Um objetivo secundário foi avaliar a eficácia de diferentes técnicas de fisioterapia respiratória (por exemplo, vibração e percussão e expiração forçada passiva).

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas na CENTRAL (2015, Issue 9) (acessada em 8 de julho de 2015), MEDLINE (1966 a julho de 2015), MEDLINE in-process and other non-indexed citations (julho de 2015), EMBASE (1990 a julho de 2015), CINAHL (1982 a julho de 2015), LILACS (1985 a julho de 2015), Web of Science (1985 a julho de 2015) e Pedro (1929 a julho de 2015).

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) que compararam fisioterapia respiratória versus nenhuma intervenção ou outro tipo de fisioterapia em pacientes com menos de 24 meses de idade e com bronquiolite.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, extraíram os dados. Os desfechos primários foram mudança no nível de gravidade da bronquiolite e tempo de recuperação. Os desfechos secundários foram parâmetros respiratórios, duração da suplementação de oxigênio, tempo de permanência hospitalar, uso de broncodilatadores e corticoides, eventos adversos e impressão dos pais do benefício da fisioterapia. Não foi possível combinar dados em metanálises..

Resultados principais: 

Incluímos 12 ECRs (1249 participantes), três a mais do que na última versão da revisão Cochrane, que comparavam fisioterapia versus nenhuma intervenção. Cinco estudos (246 participantes) avaliaram as técnicas convencionais (vibração e percussão associadas à drenagem postural). Sete estudos (1003 participantes) avaliaram as técnicas expiratórias passivas, sendo quatro com técnicas expiratórias passivas lentas e três com técnicas expiratórias passivas forçadas.

As técnicas convencionais não melhoraram o desfecho primário quanto à mudança no nível de gravidade da bronquiolite medida por meio de escores clínicos (cinco estudos, 241 participantes analisados). A segurança das técnicas convencionais foi avaliada apenas informalmente, com o relato de um caso de atelectasia com colapso ou fechamento do pulmão resultando em troca gasosa reduzida ou ausente. Esse caso ocorreu com uma criança no grupo controle de um estudo.

As técnicas expiratórias passivas lentas não melhoraram os desfechos primários nível de gravidade da bronquiolite e tempo de recuperação (evidência de baixa qualidade). Três estudos, envolvendo 286 participantes com doença moderada e grave, não encontraram diferença significante entre os grupos no nível de gravidade da bronquiolite avaliada por meio de escores clínicos. Apenas um estudo relatou uma pequena melhora significante transitória no escore clínico de Wang imediatamente após a intervenção em pacientes com bronquiolite moderada. Há evidência de qualidade muito baixa que as técnicas expiratórias passivas lentas parecem ser seguras. Essa evidência é baseada em dois estudos (256 participantes) que relataram que nenhum efeito adverso foi observado.

As técnicas expiratórias forçadas passivas não modificaram a gravidade da bronquiolite em termos de tempo de recuperação (dois estudos, 509 participantes) e tempo até a estabilidade clínica (um estudo, 99 participantes analisados). Esta evidência é de alta qualidade e se refere a pacientes com bronquiolite grave. Além disso, há também evidência de alta qualidade de que estas técnicas aumentam o risco desestabilização respiratória transitória (risco relativo (RR) 5,4, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,6 a 18,4, um estudo) e de vômitos durante o procedimento (RR 10,2, 95% CI 1,3 a 78,8, um estudo). Devido à falta de precisão das estimativas, os resultados são inconclusivos para bradicardia com queda da saturação (RR 1,0, IC 95% 0,2 a 5,0, um estudo) e bradicardia sem queda da saturação (RR 3,6, 95% CI 0,7 a 16,9, um estudo). No entanto, em pacientes com bronquiolite leve a moderada, as técnicas de expiração forçada combinadas com técnicas convencionais produziram um alívio imediato na gravidade da doença (um estudo, 13 participantes).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Ana Carolina Pereira Nunes Pinto) - Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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