Principaux messages
- Le guidage par échographie pourrait permettre un meilleur taux de réussite lors de la première tentative, un accès plus rapide à l'artère fémorale commune (AFC) en réduisant le taux des ponctions veineuses (accès involontaire à la veine au lieu de l'artère ciblée) et le nombre de tentatives d'accès, par rapport au guidage par repères anatomiques.
- Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour renforcer notre confiance dans ces résultats.
Quelle est la maladie et comment est-elle traitée ?
L'accès percutané (à travers la peau) à l'artère fémorale commune (AFC) est une étape essentielle pour diverses procédures endovasculaires (procédures peu invasives qui traitent des problèmes dans les artères et/ou les veines), des angiographies artérielles diagnostiques (un type d'image prise pour évaluer l'intérieur d'une artère et les possibles maladies) et aux interventions thérapeutiques (celles qui sont utilisées pour traiter les maladies des artères et/ou veines) tels que la pose d'une endoprothèse (mise en place d'un petit dispositif pour maintenir une artère ouverte), l'embolisation (formation intentionnelle d'un caillot pour bloquer une partie indésirable d'un vaisseau sanguin) et la thromboembolectomie (retrait d'un caillot indésirable dans un vaisseau sanguin). Ces procédures permettent de diagnostiquer et de traiter les maladies artérielles occlusives (obstructions des artères), les anévrismes (renflement de la paroi d'une artère), les dissections (déchirures de la paroi d'une artère) et les fistules artério-veineuses (connexion anormale entre une artère et une veine). Traditionnellement, des repères anatomiques (repères anatomiques) ont été utilisés pour guider l'accès à l'AFC. Plus récemment, le guidage par échographie est apparu comme une option potentiellement moins risquée et plus efficace, bien que les résultats des études comparant ces deux méthodes soient variables.
Que voulions-nous savoir ?
Nous cherchions à déterminer si le guidage par échographie améliore le taux et la rapidité de l'accès réussi à l'AFC, réduit le taux de complications associé à l'accès percutané à l'AFC, et/ou améliore l'expérience du patient par rapport au guidage par repères anatomiques pour l'accès percutané à l'AFC.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant le guidage par échographie au guidage par repères anatomiques par palpation (pression de la surface du corps avec les doigts ou les mains) ou par fluoroscopie (guidage par rayons X), ou les deux, pour l'obtention d'un accès à l'AFC percutané chez des personnes subissant des procédures endovasculaires diagnostiques ou thérapeutiques. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué la fiabilité des données probantes en fonction de facteurs tels que les méthodes d'étude et les tailles des échantillons.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé neuf études regroupant 4 447 participants. Ces études suggèrent que le guidage par échographie pourrait conduire à un taux de réussite plus élevé lors de la première tentative et à une amélioration du temps nécessaire à la réussite de l'accès à l'AFC, tout en réduisant le taux de ponction veineuse (accès involontaire à la veine au lieu de l'artère ciblée) et le nombre de tentatives d'accès, par rapport au guidage par repères anatomiques.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons une confiance modérée à faible dans les données probantes, car il est possible que les participants aux études savaient quel traitement ils recevaient ; certains critères de jugement importants n'ont pas pu être pris en compte en raison du manque de données probantes ; et les études n'ont pas pris en compte certaines populations de patientèle importantes, comme les personnes à haut risque.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont valables jusqu'en janvier 2024.
Le guidage par échographie pourrait offrir un avantage clinique par rapport au guidage par repères anatomiques pour l'accès percutané à l'artère fémorale commune (AFC) en ce qui concerne le taux de succès à la première tentative, le temps nécessaire pour un accès réussi à l'AFC et les ponctions veineuses accidentelles, sans augmenter le risque d'événements indésirables. Les données probantes concernant d'autres critères, notamment les saignements majeurs, le succès global de la canulation, le nombre de tentatives d'accès, les hématomes rétro-péritonéaux, les saignements mineurs, les pseudo-anévrismes, les dissections artérielles, les fistules artério-veineuses, les occlusions artérielles, les infections ou les scores de douleur, ne démontrent aucun bénéfice du guidage par ultrasons par rapport au guidage par repères anatomiques. On manque de données sur les sous-groupes à plus haut risque, notamment les personnes ayant un IMC élevé, une athérosclérose ou une calcification étendue, et une bifurcation haute de l'artère fémorale. La généralisabilité a également été limitée par le risque élevé de biais dans la plupart des études et l'exclusion de sous-groupes importants (par exemple, les personnes ayant des pouls non palpables).
L'accès artériel percutané est couramment utilisé dans les procédures endovasculaires, qu’il s’agisse d'angiographies diagnostiques dans les artères coronaires ou périphériques, de thromboembolectomie chez les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique, ou encore d’intervention coronarienne percutanée chez les personnes ayant subi un infarctus du myocarde aigu. La popularisation de ces procédures à travers le monde souligne l'importance d'un accès artériel rapide et précis, tout en minimisant le risque d'événements indésirables. Traditionnellement, les repères anatomiques, tels que l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne, ont servi de guide pour l'accès percutané à l'artère fémorale commune (AFC), accompagnés de la palpation manuelle du pouls et de la fluoroscopie pour confirmer les repères osseux. Cependant, ces repères anatomiques peuvent se révéler trompeurs, en particulier dans certaines sous-populations, telles que les personnes ayant une bifurcation haute de l'artère fémorale, un indice de masse corporelle (IMC) élevé ou des pouls fémoraux non palpables. L'échographie est apparue comme un outil prometteur pour guider l'accès percutané à l'AFC, en offrant une meilleure visualisation et un guidage en temps réel. Malgré cet avantage théorique, les essais n'ont pas démontré de manière cohérente l'avantage du guidage échographique par rapport à l’utilisation des repères anatomiques, d’autant plus que les préoccupations liées au temps d'installation et à la formation supplémentaire ont limité son adoption à la fois en clinique et dans les lignes directrices des sociétés scientifiques.
Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'échographie par rapport aux repères anatomiques pour guider l'accès percutané à l'artère fémorale commune, dans le cadre d’une imagerie ou d’un traitement endovasculaire.
Le spécialiste de l'information du Groupe Cochrane Vascular (Maladies Vasculaires) a effectué des recherches dans le registre spécialisé de médecine vasculaire de Cochrane, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans la plateforme ICTRP de l'Organisation Mondiale de la Santé et dans le registre d'essais cliniques ClinicalTrials.gov, jusqu'au 25 janvier 2024.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant le guidage par échographie au guidage par repères anatomiques (par palpation manuelle, fluoroscopie ou les deux) pour l'accès percutané à l'AFC chez des personnes subissant une thérapie endovasculaire à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. Les critères de jugement principaux comprenaient la réussite au premier passage, le délai de réussite de l'accès à l'AFC, ainsi que les saignements majeurs (y compris les hématomes nécessitant une transfusion, les hématomes prolongeant la durée du séjour hospitalier, un hématome ≥ 5 cm, la baisse inexpliquée du taux d'hémoglobine ou un saignement majeur/sévère tel que défini par chaque essai). Les critères de jugement secondaires comprenaient la réussite globale de canulation, la ponction veineuse, les scores de douleur, le nombre de tentatives d'accès, les complications majeures (y compris les hématomes rétropéritonéaux, les pseudo-anévrismes, les dissections, les fistules artérioveineuses ou les occlusions), les événements indésirables (y compris les saignements mineurs, les infections et les neuropathies) jusqu'à 30 jours, la qualité de vie, le taux de réintervention jusqu'à 30 jours et le nombre total de sites d'accès tentés. Nous avons effectué des analyses de sensibilité pour déterminer si l'effet de l’écho-guidage sur le délai d'accès à l'AFC différait selon les études qui définissaient ce critère différemment, et pour évaluer l'impact des études qui autorisaient l'écho-guidage de secours sur les critères d'évaluation de l'étude.
Sur les 1 422 articles identifiés lors de notre recherche dans différentes bases de données, neuf essais contrôlés randomisés regroupant 4 447 participants répondaient à nos critères d'inclusion. Tous les essais présentaient un risque de biais élevé dans au moins un domaine, sept essais présentant un risque de biais global élevé et les deux autres un risque de biais global incertain.
Il pourrait y avoir une augmentation du taux de succès à la première tentative (rapport des cotes [RC] 3,35, intervalle de confiance [IC] à 95 % de 2,53 à 4,44 ; P < 0,001, I² = 69 % ; 7 essais, 4 274 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible) et une réduction du temps nécessaire pour un accès réussi à l'AFC (différence moyenne [DM] −17,24 s, IC à 95 % de −27,04 à −7,43 s ; P < 0,001, I² = 45 % ; 6 essais, 3 570 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible) avec le guidage par échographie par rapport au guidage par repères anatomiques. Le guidage par échographie peut également réduire les ponctions veineuses accidentelles (RC 0,26, IC à 95 % 0,18 à 0,38 ; P < 0,001, I² = 33% ; 7 essais, 4 178 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible) ainsi que le nombre de tentatives d'accès (DM -0,59, 95% CI -0,91 à -0,26 ; P < 0,001, I² = 96% ; 5 essais, 3 362 participants ; données probantes d'un niveau de confiance très faible), bien que les données probantes pour ce dernier résultat soient très incertaines. Le guidage par échographie n’aurait que peu ou pas d'effet sur les saignements majeurs (rapport des cotes [RC] 0,60, IC à 95 % de 0,32 à 1,13 ; P = 0,11, I² = 38 % ; 6 essais, 4 016 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible), le succès global de la canulation (bien que les preuves soient très incertaines) (RC 1,46, IC à 95 % de 0,93 à 2,30 ; P = 0,10, I² = 59 % ; 4 essais, 2 520 participants ; données probantes d'un niveau de confiance très faible), et n'a probablement que peu ou pas d'effet sur les scores de douleur (différence moyenne [DM] 0,00, IC à 95 % de −0,34 à 0,34 ; P = 1,00, I² non applicable ; 1 essai, 939 participants ; données probantes d'un niveau de confiance modéré). Le guidage par échographie peut également avoir peu ou pas d'effet sur les hématomes rétro-péritonéaux, la formation de pseudo-anévrismes, les dissections artérielles, les fistules artérioveineuses, l'occlusion du vaisseau cible, les saignements mineurs ou l'infection par rapport au guidage par repères anatomiques (P > 0,05 pour tous). Le manque de données n'a pas permis d'évaluer les taux de réintervention, les neuropathies, la qualité de vie ou le nombre de sites d'accès.
L'analyse de sensibilité a révélé que le guidage par échographie pourrait réduire le temps d’accès réussi à l'AFC dans les études qui définissent ce résultat comme le temps écoulé entre l'anesthésie local et l'insertion réussie de la gaine (différence moyenne [DM] −23,65 s, IC à 95 % de −34,28 à −13,01 s ; 3 essais, 1 517 participants), mais pas dans les études qui le définissent comme le temps écoulé entre le premier mouvement de la table de fluoroscopie/application de la sonde échographique et l'insertion réussie de la gaine (DM −14,85 s, IC à 95 % de −33,45 à 3,75 s ; 2 essais, 1 941 participants) ou le temps écoulé entre la pénétration de la peau par l'aiguille d'accès et l'insertion de la gaine (DM 11,00 s, IC à 95 % de −43,06 à 65,06 s ; 1 essai, 112 participants).
L'analyse de sensibilité excluant les essais autorisant une échographie de secours n'a pas modifié l'effet global de l'échographie par rapport au guidage par repères anatomiques sur aucun des critères de jugement étudies.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Samuel Fodop (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr